Trastornos relacionados con sustancias

Este grupo de sustancias diversas incluye los ergóticos y compuestos afines (dietilamida del

ácido lisérgico [LSD], semillas de gloria matinal), fenilalquilaminas (mescalina, «STP» [2,5 di- metoxi-4-metilanfetamina] y MDMA [3,4-metilenodioximetanfetamina, también llamada «éxta- sis»]), alcaloides del indol (psilocibina, DMT [dimetiltriptamina] y otros compuestos varios). Se ex- cluyen de este grupo la fenciclidina (PCP) (pág. 242) y la Cannabis con su compuesto activo, el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) (pág. 227). Aunque estas sustancias pueden tener efectos alu- cinógenos, se exponen aparte, ya que existen diferencias significativas en sus efectos psicológicos

y sobre el comportamiento. Los alucinógenos se toman habitualmente por vía oral, aunque la

DMT se fuma y también se consume por vía intravenosa.

Esta sección se ocupa de manera específica de los trastornos relacionados con alucinógenos. La descripción y los criterios diagnósticos ya han sido tratados en el apartado sobre aspectos genéricos de

la dependencia de sustancias (pág. 182) y el abuso de sustancias (pág. 188). La descripción específica

de la dependencia de alucinógenos se hace a continuación, aunque no hay criterios diagnósticos adi- cionales para la dependencia y el abuso de alucinógenos. También se incluyen la descripción y el con- junto de criterios para la intoxicación por alucinógenos. Con el consumo repetido de alucinógenos se produce tolerancia, pero la abstinencia no ha sido bien documentada. Por esta razón, el diagnóstico de abstinencia de alucinógenos no se incluye en este manual. Los trastornos inducidos por alucinógenos

(diferentes de la intoxicación por alucinógenos) se describen en las secciones donde aparecen trastor- nos con los que comparten características fenomenológicas (p. ej., el trastorno del estado de ánimo in- ducido por alucinógenos se incluye en la sección «Trastornos del estado de ánimo). A continuación se enumeran los trastornos por consumo de alucinógenos y los trastornos inducidos por alucinógenos.

Trastornos por consumo de alucinógenos
F16.2x Dependencia de alucinógenos [304.50] (v. pág. 211)

F16.1 Abuso de alucinógenos [305.30] (v. pág. 212)

Trastornos inducidos por alucinógenos
F16.00 Intoxicación por alucinógenos [292.89] (v. pág. 212)

F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) [292.89] (v. pág. 213)

Trastornos relacionados con alucinógenos 211

F16.03 Delirium por intoxicación por alucinógenos [292.81] (v. pág. 135)

F16.51 Trastorno psicótico inducido por alucinógenos, con ideas delirantes [292.11]

(v. pág. 317)

(v. pág. 317)

(v. pág. 182). Algunos de los criterios genéricos para la dependencia no son aplicables a los aluci- nógenos y otros requieren una mayor explicación. La tolerancia aparece rápidamente para los efec- tos euforizantes y psicodélicos de los alucinógenos, pero no para los efectos autonómicos como di- latación pupilar, hiperreflexia, aumento de la tensión arterial, aumento de la temperatura corporal, piloerección y taquicardia. Existe tolerancia cruzada entre el LSD y otros alucinógenos (p. ej., psi- locibina y mescalina). El consumo de alucinógenos, incluso en los sujetos con un cuadro clínico que cumple todos los criterios diagnósticos para la dependencia, se limita normalmente a unas pocas ve- ces por semana. Esta frecuencia de consumo relativamente baja (en comparación con la de otras sus- tancias) puede deberse al deseo de evitar la aparición de tolerancia a los efectos psicológicos de los alucinógenos. No se ha demostrado la abstinencia, pero se conocen claros informes de «necesidad irresistible» después de haber interrumpido el consumo de alucinógenos. Debido a la larga vida me- dia y a la prolongada duración de la acción de la mayoría de los alucinógenos, los sujetos con de- pendencia de alucinógenos acostumbran a pasar horas utilizándolos y recuperándose de sus efectos. En cambio algunas drogas de diseño alucinógenas (p. ej., la DMT) actúan de manera bastante bre- ve. Puede continuarse el consumo de alucinógenos a pesar de tener conciencia de sus efectos ad- versos (p. ej., deterioro de la memoria durante la intoxicación; «malos viajes» (bad trips), que nor- malmente son reacciones de pánico o flashbacks). Algunos sujetos que consumen MDMA (una dro-

ga de diseño con efectos alucinógenos) describen una «resaca» al día siguiente de su consumo que

se caracteriza por insomnio, fatiga, somnolencia, dolor en los músculos de la mandíbula por apretar los dientes, pérdida de peso y dolores de cabeza. Como los adulterantes o sustitutos son en ocasio- nes vendidos como «ácido» u otros alucinógenos, algunos de los efectos adversos pueden deberse a sustancias como la estricnina, la fenciclidina o las anfetaminas. Algunos sujetos manifiestan reac- ciones comportamentales peligrosas (p. ej., saltar desde una ventana con el convencimiento de ser capaz de «volar») debidas a la falta de conciencia y de juicio crítico durante la intoxicación. Estos efectos adversos parecen ser más frecuentes en los sujetos con trastornos mentales preexistentes.

(v. pág. 188). Las personas que abusan de alucinógenos los consumen mucho menos frecuen- temente que las que tienen dependencia. Aun así, pueden incumplir repetidamente obligacio- nes importantes en la escuela, el trabajo o la casa debido al deterioro del comportamiento cau- sado por la intoxicación por alucinógenos. El sujeto puede consumir alucinógenos en situacio- nes en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., durante la conducción de una motocicleta o un coche) y tener problemas legales debido al comportamiento que deriva de la intoxicación o de la posesión de alucinógenos. Puede haber problemas sociales o interpersona- les recurrentes debido al comportamiento del sujeto durante la intoxicación, estilo de vida ais- lado o discusiones.

tancias (v. pág. 189). La característica esencial de la intoxicación por alucinógenos es la pre-

sencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significa-

tivos (p. ej., ansiedad o depresión acusadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, idea- ciones paranoides, deterioro del juicio o deterioro de la actividad social o laboral) que

aparecen durante o poco tiempo después (entre minutos y pocas horas) del consumo de alu-

cinógenos (Criterios A y B). Se presentan cambios perceptivos durante o poco tiempo des- pués del consumo de alucinógenos y tienen lugar en un estado de vigilia y alerta totales (Cri- terio C). Estos cambios incluyen intensificación subjetiva de las percepciones, despersonali- zación, desrealización, ilusiones, alucinaciones y sinestesias. Además, el diagnóstico requiere

que haya dos o más de los siguientes signos fisiológicos: dilatación pupilar, taquicardia, su-

doración, palpitaciones, visión borrosa, temblores e incoordinación (Criterio D). Los sínto-

mas no han de deberse a enfermedad médica ni explicarse mejor por la presencia de otro

trastorno mental (Criterio E).

La intoxicación por alucinógenos empieza habitualmente con algunos efectos estimulantes como inquietud y activación autonómica. Pueden aparecer náuseas. Sigue entonces una secuen- cia de experiencias, con síntomas más o menos intensos según la dosis. El sentimiento de eufo- ria puede alternar rápidamente con depresión o ansiedad. Las ilusiones visuales iniciales o el au- mento de experiencias sensoriales pueden provocar alucinaciones. Las sinestesias (mezcla de es- tímulos sensoriales) pueden dar lugar, por ejemplo, a sonidos «vistos». Las alucinaciones son habitualmente visuales, con frecuencia toman formas o figuras geométricas, en ocasiones perso- nas y objetos. Más rara vez se experimentan alucinaciones auditivas o táctiles. En la mayoría de los casos se conserva el sentido de la realidad (el sujeto sabe que los efectos son inducidos por

la sustancia).

 Criterios para el diagnóstico de F16.00 Intoxicación por alucinógenos [292.89]

el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o de la actividad social o la- boral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo del alucinógeno.

(2) taquicardia

(3) sudoración

(4) palpitaciones

(5) visión borrosa

(6) temblores

(7) incoordinación
E. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos [292.89]

^(flashbacks)
La característica esencial del trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) es

la recurrencia transitoria de alteraciones de la percepción que son reminiscencias de intoxicacio- nes por alucinógenos experimentadas previamente. El sujeto no debe haber estado sometido a una intoxicación por alucinógenos recientemente y no debe estar intoxicado por la droga (Criterio A). Esta reexperimentación de síntomas perceptivos causa malestar clínicamente significativo o un de- terioro social, laboral o de otras importantes áreas de la actividad del sujeto (Criterio B). Los sín- tomas no se deben a enfermedad médica (p. ej., lesiones anatómicas e infecciones de cerebro o epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia o esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopómpicas (Criterio C). Las alteraciones per- ceptivas incluyen formas geométricas, imágenes de campo periférico, flashes de color, colores in- tensificados, imágenes que dejan estela (las imágenes quedan suspendidas en el recorrido de un objeto móvil tal y como ocurre en la fotografía estroboscópica), percepciones de objetos enteros, postimágenes (aparece una «sombra» del mismo color o de color complementario al de un objeto después de desaparecer éste), halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia. Las percep-

ciones anormales asociadas al trastorno perceptivo persistente por alucinógenos se suceden por

episodios y pueden ser autoinducidas (p. ej., pensando en ellas) o desencadenadas por la entrada

en un entorno oscuro, drogas varias, ansiedad, fatiga y otros estresantes. Los episodios pueden dis- minuir después de bastantes meses, pero algunas personas experimentan episodios persistentes du- rante 5 años o más. El juicio de realidad se mantiene intacto (p. ej., el individuo reconoce que la percepción es un efecto de la droga y que no representa una realidad externa). En cambio, si la persona realiza una interpretación delirante en lo que se refiere a la etiología de la alteración per- ceptiva, el diagnóstico apropiado sería trastorno psicótico no especificado.

 Criterios para el diagnóstico de F16.70 Trastorno perceptivo

la intoxicación y cuando son de la suficiente gravedad como para merecer atención clínica inde- pendiente.

formarse en intensos, con pánico ante la locura o la muerte. Muchas de las sustancias alucinógenas

tienen efectos estimulantes (p. ej., taquicardia, ligera hipertensión, hipertermia y dilatación pupi- lar) y causan algunos de los síntomas de la intoxicación por anfetaminas. Las alteraciones per- ceptivas y el deterioro del juicio asociados a la intoxicación por alucinógenos pueden producir le- siones o la muerte por accidentes de coche, violencia física o intentos de «volar» desde lugares altos. Los factores ambientales, así como la personalidad y las aspiraciones del sujeto que consu- me los alucinógenos, contribuyen a la naturaleza y la gravedad de la intoxicación por alucinóge- nos. El trastorno perceptivo persistente por alucinógenos puede producir una considerable ansie- dad y preocupación, y ser más frecuente en personas fácilmente sugestionables. La dependencia y

el abuso de alucinógenos puede tener lugar junto con enfermedades psicóticas crónicas. Continúa

la controversia sobre si el consumo crónico de alucinógenos es capaz de reproducir un trastorno psicótico de novo, si desencadena los síntomas psicóticos sólo en personas vulnerables o si es sim- plemente un signo precoz y continuo de un proceso psicótico en evolución. El abuso y la depen- dencia de alucinógenos también aparecen en personas con trastornos preexistentes de comporta- miento durante la adolescencia o con un trastorno antisocial de la personalidad durante la edad adulta. La intoxicación por LSD se confirma por determinaciones toxicológicas en la orina.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
Los alucinógenos pueden ser consumidos como parte de prácticas religiosas establecidas. En Estados Unidos existen diferencias regionales en su uso. La primera intoxicación por alucinóge- nos tiene lugar habitualmente durante la adolescencia, y los más jóvenes tienden a experimentar emociones más perturbadoras. El consumo y la intoxicación por alucinógenos son tres veces más frecuentes en varones que en mujeres.

Prevalencia
Una encuesta comunitaria llevada a cabo en Estados Unidos en 1991 dio como resultado que

un 8 % de la población había consumido alucinógenos o fenciclidina (PCP) al menos una vez en

su vida. El consumo más alto se observa entre los 26 y los 34 años, período en el que un 26 % ha- bía probado alguna vez alucinógenos. Sin embargo, el consumo reciente era más frecuente entre los

18 y los 25 años, y un 2 % de este grupo había consumido alucinógenos durante el mes anterior. Un estudio comunitario realizado en Estados Unidos entre 1980 y 1985, en el que se usaron los criterios del DSM-III, dio como resultado que un 0,3 % de la población adulta había abusado de alucinógenos alguna vez en su vida.

po sugieren que muchos sujetos dejan de tomar alucinógenos a medida que se hacen mayores. Al- gunos individuos que consumen alucinógenos describen flashbacks que no están asociados con

problema o deterioro algunos. En cambio, los flashbacks causan problemas o deterioro en algu-

nos individuos (v. trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, ya descrito en esta sección).

Diagnóstico diferencial
Véase la página 196 para la exposición general del diagnóstico diferencial de los trastornos re- lacionados con sustancias. Los trastornos inducidos por alucinógenos se caracterizan por síntomas

(p. ej., ideas delirantes) parecidos a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno es- quizofreniforme versus trastorno psicótico inducido por alucinógenos, con ideas delirantes, de ini- cio durante la intoxicación). Véase la página 199 para la exposición de este diagnóstico diferencial.

La intoxicación por alucinógenos debe diferenciarse de las intoxicaciones por fenciclidina

o por anfetaminas. Para hacer esta distinción son útiles las pruebas toxicológicas. La intoxicación por anticolinérgicos también produce alucinaciones, pero éstas habitualmente van asociadas a signos físicos como fiebre, boca y piel secas, enrojecimiento facial y alteraciones visuales. La intoxicación por alucinógenos se distingue de otros trastornos inducidos por alucinógenos (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos, de inicio durante la intoxicación) por el hecho de que los sín- tomas de estos últimos exceden de los habitualmente asociados a la intoxicación por alucinógenos y son de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

La intoxicación por alucinógenos se distingue del trastorno perceptivo persistente por alucinó- genos (flashbacks) por el hecho de que este último continúa episódicamente durante semanas (o más) después de la última intoxicación. En el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos el individuo

no cree que la percepción represente una realidad externa, mientras que una persona con un trastor-

la historia neurooftalmológica, la exploración física y una evaluación de laboratorio adecuada.