Trastornos relacionados con sustancias

de los sujetos con dependencia los experimentan siempre (p. ej., delirium, crisis comiciales de gran mal). Una vez presente el patrón de uso compulsivo, los sujetos con dependencia pueden dedicar mucho tiempo al consumo de bebidas alcohólicas. Estos sujetos continúan con frecuencia el con-

sumo de alcohol a pesar de la demostración de las consecuencias adversas físicas o psicológicas

(p. ej., depresión, pérdidas de memoria, enfermedades hepáticas u otras secuelas).

Especificaciones
Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnóstico de dependencia del alcohol

(para más detalles, v. pág. 185):

na 188). La actividad escolar y el rendimiento laboral pueden verse afectados por los efectos de

la bebida o de la intoxicación. El sujeto puede beber en situaciones peligrosas (conduciendo, ma- nejando máquinas en estado de embriaguez). Beber alcohol puede causar problemas legales (p. ej., detenciones por intoxicación o conducir bajo los efectos del alcohol). Por último, los sujetos con abuso de alcohol pueden continuar bebiendo a pesar de que saben los problemas sociales o inter- personales que ello les acarrea (p. ej., discusiones violentas con la mujer mientras está intoxicado, abuso de los niños). Cuando estos problemas se acompañan con demostraciones de tolerancia, abs- tinencia o comportamiento compulsivo relacionado con la bebida, debe considerarse el diagnósti-

co de dependencia alcohólica más que el de abuso de alcohol.

na 189). La característica esencial de la intoxicación alcohólica es la presencia de un cambio psicológi-

co o comportamental desadaptativo clínicamente significativo (p. ej., comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que aparece durante la ingestión de alcohol o poco tiempo después (Criterios A y B). Estos cambios se acompañan

de lenguaje farfullante, falta de coordinación, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atención o la memoria, estupor o coma (Criterio C). Los síntomas no son debidos a enfermedad médica y no se ex- plican mejor por otro trastorno mental (Criterio D). El cuadro clínico es similar al que se observa du- rante la intoxicación por benzodiacepinas o sedantes. La falta de coordinación puede interferir la capa- cidad de conducir hasta el punto de provocar accidentes. La demostración de que el sujeto ha bebido se puede conseguir por el olor de su aliento, por la historia obtenida a través de la información del propio sujeto u otro acompañante e incluso, si es necesario, practicando análisis de orina y de sangre.

 Criterios para el diagnóstico de F10.00 Intoxicación por alcohol

(sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se pre- sentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.

(2) incoordinación

(3) marcha inestable

(4) nistagmo

(5) deterioro de la atención o de la memoria

(6) estupor o coma

(pág. 190). La característica esencial de la abstinencia alcohólica es la presencia de un síndrome de abstinencia característico que se desarrolla después de interrumpir o reducir el uso prolongado de grandes cantidades de alcohol (Criterios A y B). El síndrome de abstinencia incluye dos o más de los siguientes síntomas: hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o pulsaciones por encima de 100); aumento del temblor distal de las manos; insomnio; náuseas o vómitos; alucinaciones visuales, tácti- les o auditivas transitorias, o ilusiones; agitación psicomotora; ansiedad, y crisis epilépticas. Cuando

se observen alucinaciones o ilusiones, el clínico puede especificar con alteraciones perceptivas (v. des- pués). Los síntomas pueden provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la acti- vidad laboral, social y de otras áreas importantes de la actividad del sujeto (Criterio C). Los síntomas

no han de deberse a enfermedad médica ni ser explicados mejor por otro trastorno mental (p. ej., abs- tinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, o trastorno de ansiedad generalizada) (Criterio D).

Los síntomas se alivian con frecuencia tras la administración de alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. Los síntomas de abstinencia empiezan cuando las concentraciones de al- cohol en la sangre disminuyen bruscamente (p. ej., entre 4 y 12 horas) después de haber inte- rrumpido o reducido la bebida. Sin embargo, los síntomas de abstinencia pueden aparecer tras lar- gos períodos de tiempo (p. ej., unos días). Debido a la vida media corta del alcohol, los síntomas

de abstinencia alcanzan su mayor intensidad durante el segundo día de abstinencia y mejoran de forma marcada al cuarto o quinto días. Sin embargo, a los síntomas de abstinencia pueden seguir síntomas de ansiedad, insomnio y disfunción autonómica en distintos grados de intensidad duran-

te períodos de 3 a 6 meses.

204 Trastornos relacionados con sustancias

Menos del 5 % de los sujetos presenta síntomas de abstinencia más graves (p. ej., hiperactivi-

dad autonómica intensa, temblores y delirium por abstinencia de alcohol). Las crisis comiciales de gran mal aparecen en menos del 3 % de los sujetos. El delirium por abstinencia de alcohol (pági-

na 135) incluye alteraciones cognoscitivas y de la conciencia, y también alucinaciones visuales, táctiles o auditivas («delirium tremens»). Cuando aparece el delirium por abstinencia es probable que exista una enfermedad médica asociada (p. ej., insuficiencia renal, neumonía, hemorragia di- gestiva, secuelas de traumatismos craneales, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio electrolítico

o estado postoperatorio).

Especificaciones
Puede aplicarse la siguiente especificación para el diagnóstico de abstinencia de alcohol:
Con alteraciones perceptivas. Esta especificación debe anotarse cuando las alucinaciones con juicio de realidad intacto o las ilusiones auditivas, visuales o táctiles aparecen en ausen- cia de delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones apa- recen en ausencia de un juicio de realidad intacto, debe considerarse un diagnóstico de tras- torno psicótico inducido por sustancias, con alucinaciones.

 Criterios para el diagnóstico de F10.3 Abstinencia de alcohol

(2) temblor distal de las manos

(3) insomnio

(4) náuseas o vómitos

(6) agitación psicomotora

(7) ansiedad

(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)

y el abuso de alcohol se asocian con frecuencia a la dependencia y el abuso de otras sustancias

(p. ej., Cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y nicotina). El alcohol puede usarse para aliviar los efectos secundarios de estas sustancias o para sustituirlas en caso de no disponer de ellas. Los síntomas de depresión, ansiedad e insomnio acompañan fre- cuentemente y a veces preceden la dependencia del alcohol. La intoxicación por alcohol se asocia

en ocasiones con amnesia para acontecimientos sucedidos durante la intoxicación (lagunas o blac- kouts). Este fenómeno puede estar relacionado con la presencia de niveles altos de alcoholemia y quizá con la rapidez con que se alcanzan dichos niveles.

Los trastornos relacionados con el alcohol se asocian a un aumento significativo del riesgo de accidentes, violencia y suicidio. Se estima que aproximadamente la mitad de las muertes por ac- cidentes de tráfico se deben a que el conductor o el peatón están bebidos. La intoxicación alcohó- lica grave, especialmente en sujetos con trastorno antisocial de la personalidad, se asocia con la ejecución de actos criminales. Por ejemplo, más de la mitad de todos los asesinatos y sus víctimas

se cree que presentaban intoxicación por alcohol en el momento del asesinato. La intoxicación al- cohólica grave contribuye también a la desinhibición y a los sentimientos de tristeza e irritabili- dad que contribuyen a los intentos de suicidio y a los suicidios consumados. Los trastornos rela- cionados con el alcohol contribuyen al absentismo laboral, a los accidentes laborales y a la dis- minución de la productividad. El abuso y la dependencia del alcohol, junto con el abuso y la dependencia de otras sustancias, presentan una alta prevalencia entre los sujetos sin hogar (home- less) en Estados Unidos. Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y la es- quizofrenia pueden asociarse también a la dependencia alcohólica. Aunque el comportamiento an- tisocial y el trastorno antisocial de la personalidad suelen asociarse a trastornos relacionados con

el alcohol, es más frecuente que se asocien a trastornos relacionados con sustancias ilegales (p. ej., cocaína, heroína o anfetaminas) que, con frecuencia, dan lugar a actos criminales.
Hallazgos de laboratorio. Un indicador sensible del consumo abundante y prolongado de alcohol es la elevación (> 30 U) de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). Esta prueba puede ser

la única anómala de todas las pruebas de laboratorio. Por lo menos el 70 % de los sujetos con ele- vación de la GGT bebe de manera abundante y persistente. El volumen corpuscular medio (VCM) puede estar elevado en sujetos que beben de forma abundante a causa de deficiencias de algunas

vitaminas B, así como por los efectos tóxicos del alcohol sobre la eritropoyesis. Aunque el VCM

se utiliza para ayudar a identificar a los bebedores que consumen alcohol en abundancia, es un mal método para controlar la abstinencia debido a la larga vida media de los hematíes. Las pruebas de función hepática (p. ej., la transaminasa glutamicooxalacética [SGOT] y las fosfatasas alcalinas) pueden revelar lesión hepática a consecuencia del consumo abundante de alcohol. Cabe observar elevaciones de los lípidos en la sangre (p. ej., triglicéridos y colesterol) como consecuencia de la disminución de la glucogénesis asociada al consumo abundante de alcohol. Unos niveles altos de ácidos grasos en la sangre contribuyen también al desarrollo de hígado graso. Niveles altos den- tro de los valores normales de ácido úrico, sin ser específicos, pueden aparecer en grandes consu- midores de alcohol. La prueba más válida para medir el consumo de alcohol es la concentración

de alcohol en la sangre, que puede usarse para estimar la tolerancia al alcohol. Se considera que

un sujeto con una concentración de etanol de 100 mg/dl que no muestra signos de intoxicación ha adquirido un cierto grado de tolerancia al alcohol. Cuando la concentración de etanol alcanza los

200 mg/dl muchos sujetos sin tolerancia presentan una intoxicación grave.

go de cardiopatía. La neuropatía periférica se demuestra por debilidad muscular, parestesias y disminución de la sensibilidad periférica. Los efectos más persistentes del sistema nervioso cen- tral incluyen déficit cognoscitivos, deterioro grave de la memoria y cambios degenerativos en el cerebelo. Estos efectos están relacionados con la deficiencia de vitaminas (en especial déficit de vitamina B, incluyendo el de tiamina). El efecto más devastador del sistema nervioso central es

el trastorno amnésico persistente, que es relativamente poco frecuente (pág. 167) (síndrome de Wernicke-Korsakoff), en el que está gravemente deteriorada la capacidad para procesar nuevos datos en la memoria.

Muchos de los síntomas y hallazgos físicos asociados con los trastornos relacionados con el alcohol son consecuencia de enfermedades ya mencionadas antes. Como ejemplos cabe mencio- nar la dispepsia, las náuseas y la hinchazón que acompañan a la gastritis y a la hepatomegalia; las alteraciones hepáticas se acompañan de varices esofágicas y hemorroides. Otros signos físicos son temblor, marcha inestable, insomnio y disfunción de la erección. Los sujetos con dependencia al- cohólica crónica pueden presentar una disminución del tamaño testicular y signos de feminización

a causa de la disminución de los niveles de testosterona. El consumo de alcohol abundante y re- petido durante el embarazo puede asociarse a abortos espontáneos y síndrome alcohólico fetal. Los sujetos con historia de epilepsia o graves traumatismos craneales tienen más probabilidad de pre- sentar crisis comiciales. La abstinencia de alcohol se asocia a náuseas, vómitos, gastritis, hemate- mesis, sequedad de boca, abotargamiento facial y edema periférico. La intoxicación por alcohol puede dar lugar a caídas y accidentes que pueden provocar fracturas, hematomas subdurales y otras secuelas de traumatismos craneales. La intoxicación alcohólica repetida y grave puede su- primir los mecanismos inmunológicos y predisponer a infecciones y al aumento de riesgo de cán- cer. Por último, no reconocer la abstinencia alcohólica en sujetos en los que no se ha valorado la dependencia alcohólica conlleva el riesgo de un mayor coste y un tiempo de hospitalización más prolongado.

Trastornos relacionados con el alcohol 207

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
Las tradiciones culturales que fomentan el consumo del alcohol en la familia, en la religión y

en la vida social, especialmente durante la infancia, afectan tanto los patrones de consumo de al- cohol, como la probabilidad de que se presenten problemas relacionados con él. Los patrones de consumo de alcohol en diferentes países se caracterizan por las acusadas diferencias en la canti- dad y frecuencia de su consumo. En muchas culturas asiáticas la prevalencia global de los tras- tornos relacionados con el alcohol es relativamente baja; en cambio, la proporción varones a mu- jeres es alta. Estos hallazgos parecen estar relacionados con la ausencia, en casi el 50 % de los ja- poneses, chinos y coreanos, de la aldehído-deshidrogenasa responsable del metabolismo del alcohol a través del acetaldehído. Cuando estos sujetos consumen alcohol experimentan rubefac- ción facial y palpitaciones, lo que disminuye la probabilidad de un consumo excesivo. En Estados Unidos los blancos y los afroamericanos presentan la misma proporción de abuso y dependencia; los latinos presentan proporciones más altas, siendo la prevalencia menor entre las mujeres latinas que entre las mujeres de otros grupos étnicos. Aunque es difícil separar causa y efecto, el bajo nivel educacional, la falta de empleo y un bajo status socioeconómico se asocian con trastornos relacio- nados con el alcohol. Los años de escolaridad no son importantes en la determinación del riesgo de problemas alcohólicos, pero sí lo es el hecho de que la escolaridad no se culmine (p. ej., quienes abandonan la escuela presentan una mayor proporción de trastornos relacionados con el alcohol). Entre los adolescentes, el trastorno disocial y el comportamiento antisocial reiterativa coexis-

ten con frecuencia con el abuso o dependencia alcohólica y con otros trastornos relacionados con sustancias. Los cambios físicos de la vejez producen un aumento de la susceptibilidad cerebral a los efectos depresores del alcohol, disminuyen el metabolismo hepático de algunas sustancias, en- tre las que se incluye el alcohol, y reducen el porcentaje de agua en el organismo. Estos cambios pueden provocar que la gente mayor presente intoxicaciones más graves y, por consiguiente, pro- blemas con menores niveles de consumo. En los ancianos, los problemas relacionados con el al-

cohol tienen mayor probabilidad de asociarse con otras complicaciones médicas.

El abuso y la dependencia del alcohol son más frecuentes en varones que en mujeres, en una proporción 5:1. Sin embargo, esta proporción varía en función de la edad. Las mujeres tienden a empezar más tarde el consumo abundante de alcohol en comparación con los varones y, por tan-

to, también presentan más tarde los trastornos relacionados con el alcohol. Una vez establecido el abuso o dependencia alcohólica en las mujeres, progresa con mayor rapidez, y en la edad media

de la vida éstas pueden tener los mismos problemas y en la misma proporción que los varones (pro- blemas de salud, consecuencias laborales o interpersonales). Con la misma cantidad de alcohol in- gerida/kg de peso las mujeres tienden a presentar concentraciones de alcohol en la sangre más al- tas que los varones debido al menor porcentaje de agua en su organismo, al mayor porcentaje de ácidos grasos y al hecho de que tienden a metabolizar el alcohol más lentamente (debido, en par-

te, a los menores niveles de alcoholdeshidrogenasa en la mucosa del estómago). A causa de estos niveles más altos de alcohol su salud corre un mayor riesgo que la de los varones (sobre todo en

lo que concierne a problemas hepáticos) cuando el consumo de alcohol es abundante.

Prevalencia
La dependencia y el abuso de alcohol forman parte de los trastornos mentales de mayor pre- valencia en la población general. Un estudio comunitario llevado a cabo en Estados Unidos entre

1980 y 1985, en el que se usaron los criterios diagnósticos del DSM-III, encontró que cerca del

8 % de la población adulta presentaba dependencia alcohólica y cerca del 5 % abusaba del alco- hol en algún momento de su vida. Aproximadamente el 6 % presentaba dependencia o abuso de alcohol durante el año anterior. A partir de datos prospectivos, pudo estimarse que durante el pe-

208 Trastornos relacionados con sustancias

ríodo de 1 año cerca del 7,5 % de la población tenía síntomas que cumplían los criterios diagnós-

ticos para los trastornos relacionados con el alcohol. Un estudio sobre población adulta no insti- tucionalizada (entre 15 y 54 años) realizado entre 1990-1991, en el que se usaron los criterios diagnósticos del DSM-III-R, reveló que alrededor del 14 % de la muestra presentaba dependencia alcohólica en algún momento de la vida, y que en el 7 % aproximadamente esta dependencia es- taba presente en el último año.

Curso
Es probable que el primer episodio de intoxicación alcohólica aparezca en la juventud, con una edad de inicio de la dependencia alcohólica entre los 20 y los 30 años. La gran mayoría de quie- nes desarrollan trastornos relacionados con el alcohol lo hacen a partir de los 30 años. La primera demostración de abstinencia no aparece probablemente hasta que se han desarrollado muchos otros aspectos de la dependencia alcohólica. El abuso y la dependencia del alcohol presentan un curso variable que se caracteriza frecuentemente por períodos de remisión y de recaídas. La deci- sión de interrumpir la bebida, a menudo como respuesta a una situación de crisis, es seguida con toda probabilidad por semanas o meses de abstinencia. Sin embargo, una vez reanudado el con- sumo de alcohol reaparecen de nuevo rápidamente los problemas graves. El clínico tiene a menu-

do la impresión errónea de que la dependencia y el abuso de alcohol son trastornos no tratables, basado en el hecho de que quienes se someten a tratamiento tienen historias típicas de problemas relacionados con el alcohol de años de duración. Sin embargo, los casos más graves son sólo una pequeña proporción de los sujetos con dependencia o abuso de alcohol, y el sujeto típico con un trastorno relacionado con el alcohol tiene un pronóstico mucho más prometedor. Los estudios de seguimiento de los sujetos con una actividad más normalizada muestran una proporción de 1 año

de abstinencia en más del 65 % de los casos sometidos a tratamiento. Algunos sujetos (quizá el

20 % o más) con dependencia del alcohol consiguen un tiempo prolongado de sobriedad incluso sin tratamiento. Durante las intoxicaciones alcohólicas moderadas se observan diferentes síntomas

en los distintos episodios de intoxicación. Durante el período precoz, cuando los niveles de alco- holemia van subiendo, los síntomas suelen consistir en charlatanería, sensación de bienestar, ale- gría, brillantez y un estado de ánimo expansivo. Más tarde, cuando disminuyen los niveles de al- coholemia, el sujeto se deprime progresivamente, se retrae y presenta deterioro cognoscitivo. A ni- veles muy altos de alcoholemia (p. ej., 200-300 mg/dl) un sujeto sin tolerancia es probable que se duerma y entre en un primer estado de anestesia. Niveles todavía mayores (p. ej., 300-400 mg/dl) pueden provocar inhibición de la respiración, bradicardia e incluso muerte en sujetos sin tolerancia.

La duración de la intoxicación depende de la cantidad de alcohol consumida en un período de tiem-

po determinado. En general, el organismo es capaz de metabolizar aproximadamente una bebida por hora, puesto que el nivel de alcoholemia suele disminuir en una proporción de 15-20 mg/dl/hora. Los signos y síntomas de la intoxicación probablemente son más intensos cuando los niveles de alcoho- lemia van aumentando que cuando van disminuyendo.

Patrón familiar
Con frecuencia, la dependencia alcohólica presenta un patrón familiar y por lo menos se han detectado indicios de algunos factores genéticos. El riesgo para la dependencia alcohólica es tres

a cuatro veces mayor en los familiares de primer grado de los sujetos con dependencia alcohóli- ca. El riesgo es más alto si hay un mayor número de familiares afectados, si las relaciones gené- ticas con el paciente bebedor son muy próximas y si sus problemas relacionados con el alcohol son muy graves. Muchos estudios han encontrado un riesgo significativamente mayor para la de-

pendencia alcohólica en gemelos monocigotos que en gemelos dicigotos. Los estudios sobre adop-

ción han revelado un riesgo tres a cuatro veces superior para la dependencia alcohólica en los hi- jos de sujetos con dependencia del alcohol cuando estos niños eran adoptados al nacer y educados por padres sin este trastorno. Sin embargo, los factores genéticos sólo explican una parte del ries-

go para la dependencia alcohólica, ya que una parte significativa depende de factores ambientales

e interpersonales que incluyen las actitudes culturales acerca de la bebida y los bebedores, la dis- ponibilidad de acceso al alcohol (incluyendo su precio), las expectativas de los efectos del alco- hol sobre el estado de ánimo y el comportamiento, las experiencias personales adquiridas por el alcohol y el estrés.

Diagnóstico diferencial
Para una exposición general del diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustan- cias véase la página 196. Los trastornos inducidos por alcohol se caracterizan por síntomas (p. ej., es- tado de ánimo deprimido) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., tras- torno depresivo mayor versus trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol, con síntomas depresivos, de inicio durante la intoxicación). Véase la página 199 para una exposición de este diagnóstico diferencial.

La incoordinación y el deterioro de la capacidad de juicio que se asocian a la intoxicación al- cohólica pueden parecerse a los síntomas de algunas enfermedades médicas (p. ej., acidosis dia- bética, ataxia cerebelosa y otras enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple). De for- ma parecida, los síntomas de la abstinencia de alcohol recuerdan también los de algunas enfer- medades médicas (p. ej., hipoglucemia y diabetes cetoacidósica). El temblor esencial, un trastorno frecuentemente familiar, puede sugerir el temblor asociado a la abstinencia alcohólica. La intoxicación alcohólica (excepto por el aliento) se parece a la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. La presencia de alcohol en la respiración no excluye por sí misma las intoxicaciones por otras sustancias, ya que no es raro el consumo de múltiples sustancias de for- ma concurrente. Aunque en algún momento de la vida es probable que la intoxicación forme par-

te de la historia de muchos sujetos que beben alcohol, cuando este fenómeno aparece con regula- ridad o causa deterioro, es importante considerar la posibilidad de un diagnóstico de dependencia

o abuso de alcohol. La abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos produce un síndrome muy parecido al de la abstinencia alcohólica.

La intoxicación por alcohol y la dependencia del alcohol se distinguen de otros trastornos in- ducidos por el alcohol (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por el alcohol, de inicio durante la abstinencia), porque los síntomas de estos últimos trastornos exceden de los que se asocian habi- tualmente a la intoxicación por alcohol o a la abstinencia de alcohol y, además, son lo suficiente- mente graves como para merecer una atención clínica independiente. En el DSM-III-R fue inclui-

da la intoxicación idiosincrásica por alcohol, definida como un cambio de comportamiento acu- sado, habitualmente con agresividad, que sigue a la ingesta de cantidades relativamente pequeñas

de alcohol, pero, debido a las escasas referencias bibliográficas para validar esta alteración, no se

ha incluido como diagnóstico separado en el DSM-IV. Este cuadro clínico debe diagnosticarse como intoxicación por alcohol o trastorno relacionado con el alcohol no especificado.

el siguiente hecho: los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 utilizados para la in- toxicación por consumo de alcohol también incluyen síntomas como enrojecimiento facial e in-

yección conjuntival, y los empleados para el síndrome de abstinencia al alcohol requieren la pre-

sencia de 3 síntomas de una lista de 10, que incluye dolores de cabeza y refiere taquicardia y su- doración como dos síntomas separados.