Trastornos relacionados con sustancias

La cafeína puede consumirse a partir de distintas fuentes, entre las que se incluyen el café

(preparado = 100 mg/100 ml, instantáneo = 65 mg/100 ml), té (40 mg/100 ml), soda cafeinada

(45 mg/100 ml), analgésicos sin receta médica y remedios para el resfriado (25-50 mg/pastilla), es- timulantes (100-200 mg/pastilla) y pastillas para perder peso (75-200 mg/pastilla). El chocolate y el cacao tienen niveles mucho más bajos de cafeína (p. ej., 5 mg/barra de chocolate). La consumición

de cafeína es omnipresente en la mayor parte de Estados Unidos, con una ingestión media por per- sona de aproximadamente 200 mg/día. Algunos sujetos que beben grandes cantidades de café mues- tran algunos aspectos de la dependencia de cafeína y presentan tolerancia y quizá abstinencia.

De todos modos, por el momento, los datos son insuficientes para determinar si estos sínto- mas van asociados a un deterioro clínicamente significativo que cumpla los criterios diagnósticos para la dependencia o el abuso de sustancias. Sin embargo, si se ha demostrado que la intoxica- ción por cafeína puede tener significación clínica, y a continuación se ofrecen la descripción y los criterios diagnósticos. Evidencias recientes sugieren también la posible relevancia clínica de la abstinencia de cafeína, y se incluye un conjunto de criterios de investigación en la página 725. Los trastornos inducidos por cafeína (distintos de la intoxicación por cafeína) se describen en las sec- ciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten fenomenología (p. ej., el trastorno de ansiedad inducido por cafeína se incluye en la sección «Trastornos de ansiedad»). A continuación se enumeran los trastornos inducidos por cafeína.

(v. pág. 189). La característica esencial de la intoxicación por cafeína es el consumo reciente de

cafeína y cinco o más síntomas que aparecen durante o poco tiempo después de su ingesta (Crite-

rios A y B). Los síntomas que pueden aparecer después de la ingesta de tan sólo 100 mg de ca- feína/día consisten en inquietud, nerviosismo, excitación, insomnio, rubefacción facial, diuresis y problemas digestivos. Los síntomas que generalmente aparecen con niveles de más de 1 g/día in- cluyen contracciones musculares, logorrea y pensamiento acelerado, taquicardia o arritmia cardía- ca, sensación de infatigabilidad y agitación psicomotora. La intoxicación por cafeína puede no aparecer a pesar de la ingesta de grandes cantidades de cafeína debido al desarrollo de tolerancia. Los síntomas pueden causar un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral o social, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los sínto- mas no son debidos a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro tras- torno mental (p. ej., un trastorno de ansiedad) (Criterio D).

 Criterios para el diagnóstico de F15.00 Intoxicación por cafeína

(2) nerviosismo

(3) excitación

(4) insomnio

(6) diuresis

(7) alteraciones digestivas

(8) contracciones musculares

(9) logorrea y pensamiento acelerado

(10) taquicardia o arritmia cardíaca

(11) sensación de infatigabilidad

(12) agitación psicomotora

los habitualmente asociados a intoxicación por cafeína y son de la suficiente gravedad como para

merecer una atención clínica independiente.

Información adicional sobre trastornos relacionados con cafeína

Síntomas y trastornos asociados
Se han observado moderadas alteraciones sensoriales (p. ej., sonido de timbres y flashes de luz) a dosis muy altas. Aunque las dosis altas de cafeína pueden incrementar la frecuencia cardía- ca, las dosis menores pueden enlentecer el pulso. No está claro que la ingestión de cafeína pro- duzca dolor de cabeza. En la exploración física se puede observar agitación, inquietud, sudoración, taquicardia, rubefacción facial e incremento de la motilidad intestinal. Los patrones típicos de la ingestión de cafeína no se han asociado consistentemente con otros problemas médicos. Sin em- bargo, su consumo en grandes cantidades se asocia a la agudización de la ansiedad y a síntomas somáticos como arritmias cardíacas y dolor gastrointestinal o diarrea. Con dosis agudas que exce- dan los 10 g de cafeína pueden aparecer crisis comiciales de gran mal e insuficiencia respiratoria, que pueden conducir a la muerte. El consumo excesivo de cafeína se asocia con trastornos del es- tado de ánimo, de la alimentación, psicóticos, del sueño y trastornos relacionados con sustancias,

de modo que los sujetos con trastornos de ansiedad deben evitar tomar la sustancia.

ra. La ingestión media de cafeína en la mayor parte del mundo en desarrollo es de menos de

50 mg/día, en comparación con nada menos que 400 mg/día en Suecia, el Reino Unido y otras na- ciones europeas. El consumo de cafeína se incrementa durante los 20-30 años y habitualmente des- ciende después de los 65 años. La ingestión es mayor en varones que en mujeres.

Curso
La vida media de la cafeína es de 2-6 horas, de manera que la mayoría de los síntomas de in- toxicación acostumbran durar entre 6-16 horas después de su ingesta. Puesto que aparece toleran- cia a los efectos de la cafeína sobre el comportamiento, la intoxicación por cafeína se observa nor- malmente en sujetos que no ingieren cafeína con frecuencia, o en sujetos que han incrementado recientemente la ingestión de cafeína en una cantidad sustancial.

Diagnóstico diferencial
Para un comentario más general sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias, véase la página 196. Los trastornos inducidos por cafeína pueden caracterizarse por síntomas (p. ej., crisis de angustia) parecidos a trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno de angustia versus trastorno de ansiedad inducido por cafeína, con crisis de angustia, de inicio du- rante la intoxicación). Véase la página 199 para la exposición de este diagnóstico diferencial.

Para cumplir los criterios de intoxicación por cafeína, los síntomas no pueden ser debidos a

plicarlos mejor. Los episodios maníacos, trastorno de angustia, trastorno de ansiedad genera-

(p. ej., acatisia) pueden ocasionar un cuadro clínico similar al de la intoxicación por cafeína. La relación temporal de los síntomas con el incremento del consumo o la abstinencia de cafeína ayu-

da a establecer el diagnóstico. La intoxicación por cafeína se distingue del trastorno de ansiedad inducido por cafeína, de inicio durante la intoxicación (pág. 451) y del trastorno del sueño in- ducido por cafeína, de inicio durante la intoxicación (pág. 617) por el hecho de que de estos últimos trastornos los síntomas exceden de los habitualmente asociados a la intoxicación por ca- feína y son de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
La CIE-10 recoge los trastornos relacionados con la cafeína en el subtipo otros estimulantes

(que también incluye las anfetaminas) y, por lo tanto, no propone un conjunto independiente de criterios para la intoxicación por cafeína.

Este apartado incluye los problemas asociados a Cannabis y a los compuestos sintéticos simi-

lares. Los cannabinoides son sustancias que derivan de la planta Cannabis. El producto resultan-

te del corte de la parte superior de la planta (hojas y tallos), cuando ésta es troceada y enrollada como cigarrillos, recibe el nombre de marihuana. El hashish es el exudado de resina seco que se extrae por filtración de la parte superior de la planta y de la cara inferior de las hojas; el aceite de hashish es un concentrado destilado de hashish. Habitualmente, los cannabinoides se fuman, pero pueden ser consumidos por vía oral y a veces mezclados con té o comida. El delta-9-tetrahidro- cannabinol es el cannabinoide que ha sido identificado como principal responsable de los efectos psicoactivos de Cannabis (se conoce también como THC o delta-9-THC). Esta sustancia rara vez está disponible para su consumo en forma pura. El contenido de THC de la marihuana varía mu- cho y ha aumentado significativamente desde los años sesenta, pasando de una proporción del

1-5 % aproximadamente al 10-15 %. El delta-9-THC se ha usado en el tratamiento de algunas en- fermedades (p. ej., para las náuseas y vómitos provocados por la quimioterapia, para la anorexia

y la pérdida de peso en sujetos con el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida [SIDA]).

Este apartado contiene exposiciones específicas de los trastornos relacionados con Cannabis. La descripción y los criterios diagnósticos han sido ya expuestos al tratar los aspectos generales

de la dependencia (pág. 182) y el abuso (pág. 188) de sustancias, y son aplicables a cualquiera de ellas. Aunque la descripción y los criterios diagnósticos para la dependencia y abuso de Cannabis

se exponen a continuación, no hay criterios específicos adicionales para la dependencia o abuso

de Cannabis. La descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por Cannabis tam- bién se exponen más adelante. Los síntomas del posible síndrome de abstinencia de Cannabis han sido descritos cuando se consumen dosis muy altas, pero su significación clínica no está clara (p. ej., irritabilidad o estado de ánimo ansioso acompañado de cambios fisiológicos como temblor, sudo- ración, náuseas y alteraciones del sueño). Por esta razón, el diagnóstico de abstinencia de Canna- bis no se incluye en este manual. Los trastornos relacionados con Cannabis (al margen de la in- toxicación) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten características fenomenológicas (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por Cannabis se incluye en la sección «trastornos del estado de ánimo»). Se enumeran a continuación

los trastornos por consumo de Cannabis y los trastornos inducidos por Cannabis.

[Para CIE-9-MC especificar si: Con alteraciones perceptivas]

(v. pág. 182). Los sujetos con dependencia de Cannabis presentan un consumo compulsivo y en gene-

ral no desarrollan dependencia fisiológica, aunque la tolerancia a muchos de los efectos de Canna- bis ha sido observada en sus consumidores crónicos. También se han observado algunos síntomas

de abstinencia, pero sin significación clínica. Los sujetos con dependencia de Cannabis consumen abundantes cantidades a lo largo del día durante meses o años e invierten muchas horas para ad- quirir y consumir la sustancia, lo que interfiere con frecuencia las actividades sociales, laborales o recreativas. Los sujetos con dependencia de Cannabis pueden persistir en el consumo a pesar de co- nocer los problemas físicos (p. ej., tos crónica relacionada con fumar tabaco) o los problemas psi- cológicos (p. ej., sedación excesiva como resultado del consumo de dosis altas) que ello comporta.

(v. pág. 185 para más detalles):

na 188). El consumo periódico y la intoxicación por Cannabis pueden interferir las actividades labo- rales o escolares y ser peligrosos en situaciones como la conducción de vehículos. Puede haber problemas legales como consecuencia de detenciones por posesión de Cannabis. Hay discusiones con la esposa u otros familiares acerca de la posesión de Cannabis en casa o de su consumo en presencia de niños. Cuando hay niveles significativos de tolerancia, o cuando los problemas físi- cos se asocian con el consumo compulsivo de Cannabis, debe considerarse el diagnóstico de de- pendencia en lugar del de abuso.

(v. pág. 189). La característica esencial de la intoxicación por Cannabis es la presencia de cam- bios psicológicos o comportamentales clínicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis (Criterios A y B). La intoxicación se inicia típicamen-

te con una sensación de bienestar (high) seguida de síntomas que incluyen euforia con risas ina- propiadas y grandiosidad, sedación, letargia, deterioro de la memoria inmediata, dificultades para llevar a cabo procesos mentales complejos, deterioro de la capacidad de juicio, percepciones sen- soriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora y sensación de que el tiempo transcurre lentamente. Ocasionalmente, aparece ansiedad (que puede ser grave), disforia o retraimiento so- cial. Estos efectos psicoactivos se acompañan de dos o más de los siguientes signos, que se pre- sentan a las 2 horas del consumo de Cannabis: irritación conjuntival, aumento del apetito, seque- dad de boca y taquicardia (Criterio C). Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otros trastorno mental (Criterio D).

La intoxicación se presenta en unos minutos si se fuma Cannabis, pero puede tardar horas si

la droga es ingerida por vía oral. Los efectos duran habitualmente 3-4 horas, siendo mayor la du- ración cuando la sustancia es administrada por vía oral. La magnitud de los cambios comporta- mentales o psicológicos depende de la dosis, el método de administración y las características in- dividuales de la persona que consume la sustancia, como son el grado de absorción, la tolerancia

230 Trastornos relacionados con sustancias

y la sensibilidad a los efectos de la sustancia. Debido a que muchos cannabinoides, incluyendo el

delta-9-THC, son solubles en grasas, los efectos del Cannabis o hashish pueden durar o reapare- cer ocasionalmente en 12-24 horas a causa de la lenta liberación de las sustancias psicoactivas de los tejidos grasos o de la circulación enterohepática.
F12.04 Intoxicación por Cannabis, con alteraciones perceptivas. Este diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicación por Cannabis y alucinaciones auditivas, visuales o táctiles, con juicio de realidad intacto, en ausencia de un delirium. Juicio

de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sus- tancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto debe considerarse el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias.

 Criterios para el diagnóstico de F12.00 Intoxicación por Cannabis [292.89]

(2) aumento de apetitio

(3) sequedad de boca

(4) taquicardia