Trastornos relacionados con sustancias

(3) aumento o disminución de la tensión arterial

(4) sudoración o escalofríos

(5) náuseas o vómitos

(6) pérdida de peso demostrable

(7) agitación o retraso psicomotores

(8) debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias car- díacas

(9) confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma

(v. pág. 190). La característica esencial de la abstinencia de cocaína es la presencia de un síndrome característico de abstinencia que aparece en pocas horas o algunos días después de interrumpir (o disminuir) el consumo abundante y prolongado de cocaína (Criterios A y B). El síndrome de abs- tinencia se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo disfórico acompañado por dos o más

de los siguientes cambios fisiológicos: fatiga, sueños vívidos y desagradables, insomnio o hiper- somnia, aumento del apetito y retraso o agitación psicomotores. Puede haber, sin formar parte de los criterios diagnósticos, anhedonía y deseo irresistible de cocaína (craving). Estos síntomas pro- vocan un malestar clínico significativo o deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de

la actividad del individuo (Criterio C). Los síntomas no se deberán a enfermedad médica ni se ex- plicarán mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).

Los síntomas de abstinencia aguda («crash») se observan con frecuencia después de períodos de consumo de dosis altas y repetidas («runs» o «binges»). Estos períodos se caracterizan por senti- mientos intensos y desagradables de lasitud y depresión que requieren generalmente algunos días

de descanso y recuperación. Pueden aparecer síntomas depresivos con ideas o comportamiento suicidas, que constituyen el problema más grave observado durante el «crashing» u otras formas de abstinencia de cocaína. Un número no despreciable de sujetos con dependencia de cocaína tienen pocos o ningún síntoma demostrable de abstinencia al interrumpir su consumo.

 Criterios para el diagnóstico

(3) insomnio o hipersomnia

(4) aumento del apetito

(5) retraso o agitación psicomotores

de intoxicación por abstinencia de cocaína sólo cuando los síntomas exceden de los habitualmente asociados al síndrome de intoxicación por abstinencia de cocaína y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

do es inyectada o fumada, produce de forma típica una sensación instantánea de bienestar, con- fianza y euforia. Pueden presentarse cambios de comportamiento espectaculares en poco tiempo, sobre todo cuando hay dependencia. Los sujetos con dependencia de cocaína gastan miles de dó-

lares en corto espacio de tiempo para obtener la sustancia dando lugar a catástrofes económicas que

suponen la pérdida de los ahorros y de la propia casa. Los sujetos emprenden actividades delictivas para conseguir dinero. La dependencia a largo plazo produce comportamientos erráticos, aislamien-

to social y disfunción sexual. El comportamiento agresivo puede ser debido a los efectos de la co- caína; la violencia se asocia también con el mercado de la droga. Como resultado del aumento del deseo sexual o de la utilización del sexo con el propósito de obtener cocaína (o dinero para com- prarla) se desarrolla un comportamiento sexual promiscuo que llega a ser un factor de propagación de transmisión de enfermedades sexuales, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La intoxicación aguda por dosis altas de cocaína puede asociarse a lenguaje prolijo o confu- so, dolor de cabeza, ideas transitorias de referencia y tinnitus. Puede haber ideación paranoide, alucinaciones auditivas con conciencia clara y alucinaciones táctiles («coke bugs»), que el propio usuario reconoce como efectos de la cocaína. Pueden aparecer una cólera extrema con amenazas

o comportamientos agresivos. Son frecuentes los cambios del estado de ánimo, como depresión, ideas suicidas, irritabilidad, anhedonía, labilidad emocional o alteraciones de la atención y con- centración, especialmente durante la abstinencia de cocaína.

Los sujetos con dependencia de cocaína presentan a menudo síntomas depresivos que cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor (v. trastorno del estado de ánimo in- ducido por sustancias, pág. 379). No son raras historias de repetidas crisis de angustia, comporta- miento afín a la fobia social y síndromes afines a la ansiedad generalizada (v. trastorno de ansie- dad inducido por sustancias, pág. 451). Los trastornos de la conducta alimentaria pueden también asociarse a esta sustancia. Uno de los casos más graves de toxicidad de la cocaína es el trastorno psicótico inducido por cocaína (v. pág. 317), un trastorno con ideas delirantes y alucinaciones que

se parece a la esquizofrenia de tipo paranoide. Las alteraciones mentales que aparecen asociadas

a la cocaína se resuelven habitualmente horas después de interrumpir el consumo de cocaína, aun- que pueden persistir semanas.

Los sujetos con dependencia de cocaína presentan con frecuencia respuestas condicionadas a los estímulos relacionados con la cocaína (p. ej., necesidad irresistible de mirar sustancias afines

al polvo). Estas respuestas contribuyen probablemente a la recaída, son difíciles de extinguir y per- sisten de forma típica largo tiempo después de completada la desintoxicación. Los trastornos por consumo de cocaína se asocian a menudo con dependencia o abuso de otras sustancias, especial- mente alcohol, marihuana y benzodiacepinas, que son ingeridas para reducir la ansiedad y otros efectos estimulantes secundarios desagradables de la cocaína. La dependencia de cocaína puede asociarse al trastorno por estrés postraumático, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y al juego patológico.
Hallazgos de laboratorio. La mayoría de los laboratorios determinan la benzoilecgonina, metabolito de la cocaína, que permanece típicamente en la orina 1-3 días después de una dosis úni-

ca y puede estar presente durante 7-12 días en los sujetos que consumen dosis altas de forma repe- tida. Pruebas de función hepática moderadamente alteradas se observan en sujetos que se inyectan cocaína o consumen alcohol en exceso asociado a la cocaína. El consumo de cocaína puede aso- ciarse a hepatitis, a enfermedades de transmisión sexual que incluyen el VIH y a tuberculosis. Oca- sionalmente se observan en las radiografías de tórax neumonía y neumotórax. La interrupción del consumo crónico se asocia a menudo con cambios electroencefalográficos, alteraciones de la se- creción de prolactina y disregulación (down-regulation) de los receptores de la dopamina.

debido a la irritación e inflamación de los tejidos de revestimiento del tracto respiratorio). Las per-

sonas que se inyectan cocaína tienen marcas de los pinchazos en los antebrazos, como los sujetos que presentan dependencia a los opiáceos. La infección por VIH se asocia a la dependencia de co- caína debido al uso frecuente de inyecciones intravenosas y al aumento de la promiscuidad sexual.

Se observan también otras enfermedades de transmisión sexual, hepatitis, tuberculosis y otras in- fecciones pulmonares. La dependencia de cocaína (en cualquier forma de administración) se aso- cia frecuentemente a pérdida de peso y malnutrición debido a los efectos supresores del apetito.

El dolor en el pecho también es un síntoma frecuente. Las maniobras parecidas a las de Valsalva que se hacen para absorber mejor la cocaína inhalada pueden provocar neumotórax. En sujetos jó- venes y con buena salud el consumo de cocaína se asocia a infarto de miocardio, muerte súbita por paro respiratorio o cardíaco y accidentes vasculares cerebrales. Estos incidentes son provoca- dos por la capacidad de la cocaína para aumentar la tensión arterial, provocar vasoconstricción y alterar la actividad eléctrica del corazón. Con el consumo de cocaína se han observado crisis co- miciales, palpitaciones y arritmias. Entre las personas que venden cocaína son frecuentes las pe- leas y comportamientos violentos que dan lugar a lesiones traumáticas. El consumo de cocaína en- tre las mujeres embarazadas se ha asociado a irregularidades placentarias, placenta previa y au-

mento del nacimiento de niños con bajo peso.

da en Estados Unidos entre 1980 y 1985 usando criterios DSM-III, que sólo reconoce el abuso de cocaína, encontró que cerca del 0,2 % de la población adulta había abusado de la cocaína alguna vez en su vida. Entre ellos, el 17 % la había consumido en el último mes, el 46 % había tenido al- gún problema con la cocaína en este tiempo y el 46 % había tenido algún problema con la cocaí-

na en el último año. Estos datos dan idea del aumento del consumo de cocaína experimentado des- de mediados de los años ochenta.

Curso
Como con las anfetaminas, la dependencia de cocaína se asocia a dos patrones de autoadmi- nistración: consumo episódico o diario (o casi diario). En el patrón episódico, el uso de cocaína

Trastornos relacionados con cocaína 241

tiende a estar separado por 2 o más días del no uso (p. ej., consumo intenso los fines de semana

o consumo varios días a la semana). Los atracones («binges») son una forma de consumo episó- dico que implica de forma típica un consumo de dosis altas en un período de horas o días, que con frecuencia se asocia a dependencia. Los atracones terminan habitualmente cuando se termina la cocaína. El consumo diario puede implicar dosis altas o bajas y puede aparecer a lo largo del día

o estar restringido a unas horas. En el consumo crónico diario generalmente no hay fluctuaciones muy amplias de las dosis, pero sí un aumento de las dosis a lo largo del tiempo.

El consumo intravenoso o fumado de cocaína tiende a asociarse particularmente con una progre- sión rápida del uso al abuso o dependencia, que aparece con frecuencia en semanas o meses. El con- sumo intranasal se asocia con una progresión más gradual, apareciendo la dependencia habitualmente

en meses o años. La dependencia se asocia frecuentemente a una progresiva tolerancia a los efectos indeseables de la cocaína, lo que lleva a un aumento de las dosis. Con el consumo continuado hay una disminución de los efectos agradables debidos a la tolerancia y a un aumento de los efectos disfóricos. Hay pocos datos disponibles sobre el curso a largo plazo de los trastornos por consumo de cocaína.

(p. ej., estado de ánimo deprimido) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios

(p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia). Véase la página 199 para el comentario de este diagnóstico diferencial. Las acusadas alteraciones mentales que pueden ser el resultado de los efectos de la cocaína deben distinguirse de los síntomas de esquizofrenia de tipo paranoide, trastorno bipolar y otros trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad generaliza-

da y trastorno de angustia.

La intoxicación por anfetamina y la intoxicación por fenciclidina pueden provocar un cua- dro clínico similar, que con frecuencia se distingue de la intoxicación por cocaína por la presencia

de metabolitos de la cocaína en muestras de orina o plasma. La intoxicación y la abstinencia de cocaína se distinguen de los otros trastornos inducidos por cocaína (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por cocaína, de inicio durante la intoxicación) en que los síntomas de estos últimos tras- tornos exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicación por cocaína o a la abstinencia

de cocaína y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

torno de ansiedad inducido por cocaína, disfunción sexual inducida por cocaína o trastorno del

sueño inducido por cocaína.

Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de acción similar)

Las fenciclidinas (o sustancias de acción similar) incluyen la fenciclidina (PCP, Sernylan) y

compuestos de acción similar como la ketamina (Ketalar, Ketaject) y un análogo de la fenciclidi-

na del grupo de los tiofenos (TCP; 1-[1-2-tienil-ciclohexil]-piperidina). Estas sustancias se desa- rrollaron inicialmente como anestésicos en los años cincuenta, para convertirse en drogas fácil- mente accesibles en la calle en los años sesenta. Se pueden tomar por vía oral o intravenosa o bien

se fuman. La fenciclidina (vendida ilegalmente bajo una serie de nombres como PCP, polvo de án- gel y píldora de la paz) es la sustancia más consumida en este grupo.

En este apartado se comentan específicamente los trastornos relacionados con la fenciclidi- na. La descripción y los criterios diagnósticos ya han sido expuestos en los aspectos genéricos

de la dependencia de sustancias (pág. 182) y del abuso de sustancias (pág. 188). La descripción

de la dependencia y el abuso de fenciclidina se hace a continuación, aunque no hay criterios diagnósticos específicos para la dependencia o el abuso de fenciclidina. Luego, también se ex- ponen la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por fenciclidina. La rele- vancia clínica de la abstinencia de fenciclidina es dudosa, y, aunque pueden aparecer síntomas,

el diagnóstico de abstinencia de fenciclidina no se incluye en este manual. Los trastornos indu- cidos por fenciclidina (al margen de la intoxicación por fenciclidina) se describen en las sec- ciones de este manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten características fe- nomenológicas (p. ej., el trastorno psicótico inducido por fenciclidina se incluye en la sección

«Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos»). A continuación se enumeran los trastornos por consumo de fenciclidina.

[Para CIE-9-MC especificar si: Con alteraciones perceptivas]

(v. pág. 182). Algunos de los criterios genéricos para la dependencia de sustancias no son aplica- bles a la fenciclidina. A pesar de que se ha descrito anhelo (craving) en individuos con consumo muy importante, en seres humanos no se han demostrado claramente ni síntomas de tolerancia ni síntomas de abstinencia (si bien ambos se han descrito en estudios con animales). Obtener fenci- clidina no suele ser difícil y los sujetos con dependencia de fenciclidina suelen fumarla dos a tres veces al día, dedicando, pues, una buena parte de su tiempo al consumo de la sustancia y a la ex- perimentación de sus efectos. El consumo de fenciclidina puede continuar a pesar de la presencia

de alteraciones psicológicas (p. ej., desinhibición, ansiedad, rabia, agresión, pánico, flashbacks) o alteraciones médicas (p. ej., hipertermia, hipertensión, crisis comiciales) que el sujeto sabe que es- tán causadas por la sustancia. Los individuos con dependencia de fenciclidina pueden manifestar comportamientos peligrosos debido a la falta de conciencia y de juicio científico durante la into- xicación. La agresividad física ha sido identificada como un efecto adverso específico de la fen- ciclidina. Al igual que con los alucinógenos, las reacciones adversas a la fenciclidina pueden ser más frecuentes en sujetos con trastornos mentales previos.

Especificaciones
Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnóstico dependencia de fenciclidina

(v. pág. 185 para más detalles).