Trastornos relacionados con sustancias

se asocian a la intoxicación por Cannabis y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

te se consume junto con otras sustancias, especialmente nicotina, alcohol y cocaína. La Cannabis

(especialmente la marihuana) puede ser mezclada y fumada junto con opiáceos, feniciclidina

(PCP) y otras drogas alucinógenas. Los sujetos que consumen regularmente Cannabis a menudo informan sobre letargia física y mental y anhedonía. Formas moderadas de depresión, ansiedad o irritabilidad se observan en un tercio de los sujetos que consumen Cannabis regularmente (diaria

o casi diariamente).

Cuando los cannabinoides se consumen a dosis altas presentan efectos psicoactivos parecidos

a los que producen los alucinógenos (p. ej., dietilamina del ácido lisérgico [LSD]). Los sujetos que consumen cannabinoides pueden experimentar efectos mentales adversos que se parecen a los in- ducidos por los alucinógenos (bad trips) y que oscilan entre una moderada ansiedad (con temor a que la policía los detenga con la sustancia) y crisis de angustia parecidas a los ataques de pánico. Puede presentarse ideación paranoide que comprende desde la suspicacia hasta las ideas deliran- tes francas y alucinaciones. Se han observado episodios de despersonalización y desrealización. Se han producido con más frecuencia accidentes de tráfico con víctimas en relación con individuos con resultados positivos de las pruebas realizadas para cannabinoides que en la población general. Sin embargo, el significado de estos hallazgos no está claro, ya que hay también alcohol y otras sustancias.
Hallazgos de laboratorio. Las pruebas de orina identifican los metabolitos de los cannabi- noides. Debido a que estas sustancias son solubles en grasas, persisten durante largos períodos en los líquidos del organismo y se excretan lentamente, las pruebas de rutina para cannabinoides pue- den resultar positivas durante 7-10 días en sujetos que consumen Cannabis ocasionalmente; la ori-

na de los sujetos que consumen grandes cantidades pueden dar resultados positivos al cabo de

2-4 semanas. El resultado positivo en la orina es consistente con el consumo pasado, pero no es indicativo de intoxicación, dependencia o abuso. Las alteraciones biológicas incluyen temporal- mente (y probablemente en relación con la dosis) la supresión de la función inmunológica y la su- presión de la secreción de testosterona y de hormona luteinizante (LH), aunque el significado clí- nico de estas alteraciones no está claro. El consumo agudo de cannabinoides puede causar una di- fusa y lenta actividad en el EEG y supresión de los movimientos oculares rápidos (REM).
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Fumar Cannabis

es altamente irritante para la nasofaringe y la mucosa bronquial y, por tanto, aumenta el riesgo de tos crónica y otros signos y síntomas de patología nasofaríngea. El consumo crónico de Cannabis

se asocia a veces al aumento de peso, probablemente como resultado de comer en exceso y de la disminución de la actividad física. El consumo crónico de grandes cantidades puede provocar si- nusitis, faringitis, bronquitis con tos persistente, enfisema y displasia pulmonar. La marihuana fu- mada contiene incluso mayores cantidades de carcinógenos conocidos que el tabaco, y su consu- mo abundante aumenta el riesgo de padecer enfermedades malignas.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
La Cannabis es probablemente la sustancia ilegal más consumida en el mundo. Se ha ingeri-

do desde la Antigüedad por sus efectos psicoactivos y como remedio para un amplio abanico de

enfermedades médicas. La Cannabis está entre las primeras drogas de experimentación (con fre-

cuencia en la juventud) entre todos los grupos culturales de Estados Unidos. Como muchas otras drogas ilegales, los trastornos por consumo de Cannabis se presentan más frecuentemente en va- rones y la prevalencia es más habitual en personas entre los 18 y 30 años.

Prevalencia
Los cannabinoides, en especial la Cannabis, son también las sustancias psicoactivas ilegales más ampliamente consumidas en Estados Unidos, aun cuando la prevalencia ha disminuido según los datos de estudios de 1980. Una encuesta comunitaria realizada en Estados Unidos en 1991 en- contró que cerca de un tercio de la población había consumido marihuana una o más veces en su vida; el 10 % en el último año y el 5 % en el último mes. Debido a que el estudio valoraba más los patrones de consumo que los diagnósticos, no se sabe cuántos consumidores de marihuana cumplían criterios para el diagnóstico de dependencia o abuso. Una encuesta comunitaria llevada

a cabo en Estados Unidos entre 1980 y 1985 con utilización de criterios DSM-III más restrictivos encontró que cerca del 4 % de la población adulta presentaba dependencia o abuso de Cannabis

en algún momento de su vida.

Curso
La dependencia y el abuso de Cannabis se presenta habitualmente al cabo de un largo perío-

do de tiempo. Quienes llegan a la dependencia establecen típicamente un patrón de consumo cró- nico que aumenta gradualmente tanto en frecuencia como en cantidad. Con el consumo crónico abundante hay a veces una disminución o pérdida de los efectos placenteros de la sustancia. Aun- que puede haber también un aumento de los correspondientes efectos disfóricos, no se observan con tanta frecuencia como con el alcohol, la cocaína o las anfetaminas. Una historia de trastorno disocial en la infancia o la adolescencia y el trastorno antisocial de la personalidad son factores de riesgo para la presentación de muchos trastornos relacionados con sustancias, incluida la Canna- bis. Son pocos los datos disponibles sobre el curso a largo plazo de la dependencia o abuso de Cannabis.

(p. ej., ansiedad) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada versus trastorno de ansiedad inducido por Cannabis, con ansiedad genera- lizada, de inicio durante la intoxicación). Véase la página 199 para la exposición de este diagnós- tico diferencial. El consumo crónico de Cannabis puede producir síntomas que se parecen a los del trastorno distímico. Las reacciones agudas adversas de la Cannabis deben diferenciarse de los síntomas de los trastornos de angustia, trastorno depresivo mayor, trastorno delirante, trastorno bipolar o esquizofrenia de tipo paranoide. La exploración física muestra un aumen-

to del pulso e inyección conjuntival. Las pruebas toxicológicas en la orina son útiles para realizar

el diagnóstico.

En contraste con la intoxicación por Cannabis, la intoxicación por alcohol y la intoxica- ción por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos disminuyen con frecuencia el apetito, aumentan

el comportamiento agresivo y producen nistagmo o ataxia. Los alucinógenos a dosis bajas

pueden causar un cuadro clínico que se parece a la intoxicación por Cannabis. La fenciclidi-

na (PCP), como la Cannabis, puede ser fumada y tener también efectos alucinógenos, pero es mucho más probable que la intoxicación por fenciclidina provoque ataxia y comportamiento agresivo. La intoxicación por Cannabis se distingue de otros trastornos inducidos por Can- nabis (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por Cannabis, de inicio durante la intoxicación)

en que los síntomas de estos últimos trastornos exceden de los que habitualmente se asocian

a intoxicación por Cannabis y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clí- nica independiente.

La distinción entre consumo recreativo de Cannabis y dependencia o abuso de Cannabis puede ser difícil de hacer, ya que los problemas psicológicos, sociales o comportamentales pue- den ser difícilmente atribuibles a la sustancia, en especial en el contexto del consumo de otras sus- tancias. La negación del consumo abundante es frecuente, y el número de personas que buscan tra- tamiento para la dependencia o el abuso de Cannabis es menor que para otro tipo de trastornos re- lacionados con sustancias.

son equivalentes a los criterios del DSM-IV.

La cocaína, una sustancia natural producida por la planta de la coca, se consume en di -

versas preparaciones (p. ej., hojas de coca, pasta de coca, hidrocloruro de cocaína y alcaloi -

de de cocaína) que difieren en su potencia debido a los variados niveles de pureza y rapidez

de acción. La cocaína es el ingrediente activo de cada preparación. Masticar hojas de coca es una práctica generalmente limitada a las poblaciones nativas de América Central y del Sur, donde se cultiva la cocaína. El consumo de pasta de coca, un extracto crudo de la planta de coca, aparece casi exclusivamente en los países productores de cocaína en América del Sur y Central, donde se denomina «basulca». Los disolventes usados en la preparación de la pasta

de coca contaminan con frecuencia la pasta y pueden causar efectos tóxicos en el sistema ner - vioso central y en otros órganos cuando la pasta se fuma. El hidrocloruro de cocaína en pol -

vo es habitualmente «esnifado» a través de la nariz o disuelto en agua e inyectado por vía in - travenosa. Cuando se mezcla con heroína, produce una combinación conocida como «speed- ball».

Una forma habitual de consumo en Estados Unidos es el crack, un alcaloide de la cocaína que

se extrae de una sal en polvo mezclándola con bicarbonato sódico y secándola en pequeñas pie-

234 Trastornos relacionados con sustancias

dras (rocks). El crack difiere de otras formas de cocaína por ser fácilmente vaporizable y, cuando

se inhala, sus efectos son muy rápidos. El síndrome clínico y los efectos adversos asociados al crack son idénticos a los producidos por dosis comparables de otras preparaciones de cocaína. An- tes de la introducción del crack, la cocaína era separada de su base de hidrocloruro por calenta- miento con éter, amoníaco y otros disolventes volátiles. Se fumaba la cocaína de «base libre» re- sultante. Este proceso es peligroso debido al riesgo de que los disolventes se incendien y lesionen

al usuario.

Este apartado contiene comentarios específicos de los trastornos relacionados con la cocaí- na. La descripción y los criterios diagnósticos ya se han expuesto en los aspectos genéricos de

la dependencia de sustancias (pág. 176) y del abuso de sustancias (pág. 188). La descripción específica para la dependencia y abuso de cocaína se hace a continuación, aunque no hay cri- terios diagnósticos específicos para la dependencia o abuso de cocaína. Luego, también se ex- ponen la descripción específica y los criterios diagnósticos para la intoxicación por y la absti- nencia de cocaína. Los trastornos inducidos por cocaína (al margen de la intoxicación por y la abstinencia de cocaína) se describen en las secciones del manual que tratan sobre trastornos con los que comparten características fenomenológicas (p. ej., el trastorno del estado de áni- mo inducido por cocaína está incluido en la sección «Trastornos del estado de ánimo»). Se enumeran a continuación los trastornos por consumo de cocaína y los trastornos inducidos por cocaína.

[Para CIE-9-MC especificar si: Con alteraciones perceptivas]

(v. pág. 182). La cocaína posee potentes efectos eufóricos y puede dar lugar a dependencia tras su con- sumo durante breves períodos de tiempo. Un signo inicial de la dependencia de cocaína lo consti- tuye la creciente dificultad para resistirse a su consumo cuando el sujeto dispone de ella. Debido a

su corta vida media se necesitan dosis frecuentes para mantener su efecto euforizante. Los sujetos con dependencia de cocaína suelen gastar mucho dinero en un espacio breve de tiempo y, como re- sultado de ello, pueden llegar a implicarse en robos, prostitución o negocios con la droga, o solici-

tar anticipos para comprar la droga. Los sujetos con dependencia de cocaína a menudo necesitan discontinuar el consumo para descansar o para obtener fondos adicionales. Las responsabilidades laborales o familiares, como el cuidado de los hijos, pueden abandonarse para obtener o consumir

la cocaína. Son frecuentes las complicaciones físicas o mentales como ideación paranoide, compor- tamiento agresivo, ansiedad, depresión y pérdida de peso. La tolerancia aparece con el consumo re- petido, en función de la vía de administración. Pueden observarse síntomas de abstinencia, en espe- cial estados de ánimo disfóricos, pero suelen ser transitorios y asociados al consumo de dosis altas.

Especificaciones
Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnóstico de dependencia de cocaína

(para más detalles v. pág. 185):

en los casos de dependencia. Los episodios de consumo con problemas, el descuido de las res- ponsabilidades y los conflictos interpersonales aparecen a menudo en ocasiones especiales o en días de cobro, dando lugar a un patrón de consumo de dosis altas en períodos breves de tiempo

(horas o días) seguidos por períodos más largos (semanas o meses) de consumo ocasional o de abstinencia sin problemas. Los problemas legales pueden ser resultado de la posesión o el consu- mo de la droga. Cuando los problemas asociados al consumo se acompañan de demostraciones de tolerancia, abstinencia o comportamiento compulsivo relacionado con la obtención y administra- ción de cocaína, debe considerarse el diagnóstico de dependencia más que el de abuso.

236 Trastornos relacionados con sustancias

Trastornos inducidos por cocaína

F14.00 Intoxicación por cocaína [292.89]
Véanse también la descripción y los criterios diagnósticos para la intoxicación por sustancias

(v. pág. 189). La característica esencial de intoxicación por cocaína es la presencia de cambios psi- cológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína (Criterios A y B). La intoxicación por cocaína em- pieza habitualmente con una sensación de euforia (high) e incluye uno o más de los síntomas si- guientes: euforia con incremento de la sensación de vigor, sociabilidad, hiperactividad, inquietud, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, charlatanería, ansiedad, tensión, estado de alerta, gran- diosidad, comportamientos estereotipados y repetitivos, rabia o cólera y deterioro de la capacidad

de juicio y, en el caso de intoxicación crónica, afectividad embotada, cansancio o tristeza y retrai- miento social. Estos cambios psicológicos y comportamentales se acompañan de dos o más de los siguientes signos y síntomas, que aparecen durante la intoxicación o poco tiempo después: taqui- cardia o bradicardia, dilatación pupilar, aumento o disminución de la tensión arterial, sudoración o escalofríos, náuseas o vómitos, pérdida de peso demostrable, agitación o retraso psicomotores, de- bilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas y confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma (Criterio C). La intoxicación aguda o crónica se asocia a menudo con deterioro de la actividad social o laboral. La intoxicación grave puede conducir al coma. Para establecer el diagnóstico de intoxicación por cocaína los síntomas no han de ser debi- dos a enfermedad médica ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La magnitud y el tipo de los cambios psicológicos o comportamentales dependen de muchas variables, que incluyen la dosis consumida y las características individuales del sujeto que consu- me la sustancia (p. ej., tolerancia, grado de absorción, cronicidad del consumo y contexto en el que se ingiere la droga). Los efectos estimulantes observados más frecuentemente son euforia, au- mento del pulso y la tensión arterial, y actividad psicomotora. Los efectos depresores como tris- teza, bradicardia, descenso de la tensión arterial y disminución de la actividad psicomotora son

menos frecuentes y sólo aparecen con el consumo crónico de dosis altas.

o táctiles, con juicio de realidad intacto, o las ilusiones aparecen en ausencia de delirium.Juicio de rea- lidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y que no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad in- tacto debe considerarse el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias con alucinaciones.

 Criterios para el diagnóstico de F14.00 Intoxicación por cocaína