Trastornos relacionados con sustancias
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| Trastornos relacionados
con sustancias Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la inges- tión de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos. En este manual el término sustancia puede referirse a una droga de abu- so, a un medicamento o a un tóxico. Las sustancias tratadas en esta sección se agrupan en 11 cla- ses: alcohol; alucinógenos; anfetamina o simpaticomiméticos de acción similar; cafeína; Canna- bis; cocaína; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar; inhalantes; nicotina; opioides, y sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabético, algunas clases comparten propiedades: el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnóti- cos y ansiolíticos; la cocaína comparte propiedades con las anfetaminas y simpaticomiméticos de acción similar. También se incluyen en esta sección dependencia de varias sustancias y trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) (entre los que se incluyen la mayoría de los trastornos debidos a medicamentos o a tóxicos). Muchos de los medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar tam- bién trastornos relacionados con sustancias. Los síntomas suelen estar relacionados con las dosis del medicamento y normalmente desaparecen al disminuir éstas o al suspender el medicamento. Sin embargo, a veces pueden producirse reacciones idiosincrásicas a una sola dosis. Los medica- mentos que ocasionan trastornos relacionados con sustancias incluyen, entre otros, los anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, medicamentos antiparkinsonia- nos, agentes quimioterápicos, corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes muscu- lares, antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos sin receta médica, antidepresivos y di- sulfiram. La exposición a una amplia gama de otras sustancias químicas también propicia la aparición de un trastorno relacionado con sustancias. Entre los tóxicos capaces de provocar estos trastornos se incluyen los metales pesados (p. ej., plomo o aluminio), raticidas que contengan estricnina, pestici- das que contengan inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases con afinidad por el sistema nervioso, glicoletileno (anticongelante), monóxido de carbono y dióxido de carbono. Las sustancias volátiles (p. ej., gasolina, pintura) se clasifican como «inhalantes» (v. pág. 247) si se usan con el propósito de intoxicarse, o «toxinas» si la exposición a ellas es accidental o fruto de un envenenamiento inten- cionado. El deterioro cognoscitivo o del estado de ánimo son los síntomas más frecuentes asocia- dos a las sustancias tóxicas, aunque también pueden dar lugar a ansiedad, alucinaciones, ideas de- lirantes o crisis comiciales. Los síntomas suelen desaparecer cuando el sujeto deja de estar expues- to a la sustancia, pero pueden mantenerse semanas o meses y requerir tratamiento médico. Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinen- 181  182 Trastornos relacionados con sustancias
cia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnési- co inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno del estado de áni- mo inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfunción sexual inducida por sus- tancias y trastorno del sueño inducido por sustancias). La sección empieza con el texto descripti- vo y los criterios diagnósticos para la dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia de sustancias que se aplicarán a todas las clases de sustancias. Continúa luego con los comentarios generales referidos a los síntomas asociados; síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo; curso; deterioro y complicaciones; patrón familiar; diagnóstico diferencial y procedimiento de tipificación aplicable a todas las clases de sustancias. El resto de la sección está organizado por clases de sustancias y describe los aspectos específicos de dependencia, abuso, intoxicación y abs- tinencia para cada una de las 11 clases. Para facilitar el diagnóstico diferencial, el texto descripti- vo y los criterios diagnósticos para los restantes trastornos inducidos por sustancias se incluyen en las secciones del manual donde aparecen trastornos que comparten la misma fenomenología (p. ej., el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se incluye en la sección «Trastornos del estado de ánimo»). Los diagnósticos asociados con cada grupo específico de sustancias se ex- ponen en la tabla 1.  Trastornos por consumo de sustancias
Dependencia de sustancias Características La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumien- do la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia. El diagnóstico de dependencia de sustancias puede ser apli- cado a toda clase de sustancias a excepción de la cafeína. Los síntomas de la dependencia son si- milares para todas las categorías de sustancias, pero con alguna de ellas los síntomas son menos patentes e incluso pueden no aparecer (p. ej., no se han especificado síntomas de abstinencia para la dependencia de alucinógenos). Aunque no está incluida específicamente en los criterios diag- nósticos, la «necesidad irresistible» de consumo (craving) se observa en la mayoría de los pa- cientes con dependencia de sustancias. La dependencia se define como un grupo de tres o más de los síntomas enumerados a continuación, que aparecen en cualquier momento dentro de un mis- mo período de 12 meses. Tolerancia (Criterio 1) es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicación (o el efecto deseado) o una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis. El grado en el que se desarrolla tole- rancia varía ampliamente según la sustancia. Los sujetos que consumen grandes dosis de opiá- ceos y estimulantes pueden presentar niveles de tolerancia considerables (p. ej., pueden multi- plicar la dosis por diez), hasta llegar a niveles que serían letales para una persona que no con- sumiera la sustancia. La tolerancia al alcohol también puede ser notable, pero con frecuencia no es tan extrema como la tolerancia a las anfetaminas. Muchos sujetos fumadores consumen más de 20 cigarrillos al día, una cantidad que les hubiera producido síntomas de toxicidad cuando empezaron a fumar. Los consumidores habituales de Cannabis no advierten general-
Delirium por Demencia intoxicación abstinencia
o ansiolíticos Varias sustancias X Otros X X X X I W P  Tabla 1.Diagnósticos asociados a la clase de sustancias (continuación)
Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Disfunciones Trastornos amnésicos psicóticos sexuales
del sueño ánimo
o ansiolíticos Varias
Otros P I/W I/W I/W I I/W *También trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) . Nota: X, I, W, I/W o P indican que la categoría es reconocida en el DSM-IV. Además, I indica que puede señalarse el especificador con inicio durante la intoxicación (exceptuando el caso de delirium por intoxicación); W, indica que puede señalarse el especificador con inicio durante la abstinencia (exceptuando el delirium por abstinencia); I/W, indica que puede señalarse el especificador con inicio durante la intoxicación o con inicio durante la abstinencia, y P, indica que el trastorno es persistente. 184 Trastornos relacionados con sustancias
mente la aparición de tolerancia (aunque ésta se ha demostrado en estudios con animales y en algunos sujetos). No está claro si la fenciclidina (PCP) da lugar a tolerancia o no. La toleran- cia puede ser difícil de determinar únicamente por la historia clínica cuando la sustancia con- sumida es ilegal y puede ir mezclada con varios disolventes o con otras sustancias. En este tipo de situaciones son útiles las pruebas de laboratorio (p. ej., altos niveles de la sustancia en la sangre sin que el sujeto presente síntomas de intoxicación sugieren una probable tolerancia). Debe distinguirse la tolerancia de la variabilidad individual en cuanto a la sensibilidad inicial a los efectos de determinadas sustancias. Por ejemplo, algunos individuos que beben por pri- mera vez apenas presentan síntomas de intoxicación al cabo de tres o cuatro copas, mientras que otros de peso similar y que también se inician bebiendo pueden presentar descoordinación motora y lenguaje farfullante. La abstinencia (Criterio 2a) es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomi- tantes cognoscitivos y fisiológicos, que tiene lugar cuando la concentración en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia. Después de la aparición de los desagradables síntomas de abstinencia, el sujeto toma la sustancia a lo largo del día para eliminarlos o aliviarlos (Cri- terio 2b), normalmente desde que se despierta. Los síntomas de abstinencia varían mucho según la clase de sustancia y se proponen distintos criterios diagnósticos para la mayoría de ellas. Hay signos fisiológicos comunes y fáciles de identificar en la abstinencia del alcohol, los opioides y los sedantes, los hipnóticos y los ansiolíticos. Los signos y síntomas de la abstinencia de esti- mulantes como las anfetaminas y la cocaína, así como la nicotina, se presentan casi siempre, aunque en ocasiones son más difíciles de detectar. No se han observado síntomas relevantes de abstinencia con el consumo frecuente de alucinógenos. La abstinencia en el caso de la fencicli- dina y de las sustancias de acción similar no se ha descrito todavía en seres humanos (aunque se ha demostrado en animales). Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias. Algunos sujetos (p. ej., los que tienen dependencia de la Canna- bis) presentan un patrón de uso compulsivo sin signos de tolerancia o abstinencia. Por el contra- rio, algunos pacientes posquirúrgicos sin diagnóstico de dependencia de opiáceos presentan tole- rancia a los opiáceos prescritos y experimentan abstinencia sin mostrar signo alguno de uso com- pulsivo. Los especificadores con dependencia fisiológica y sin dependencia fisiológica se utilizan para indicar la presencia o ausencia de tolerancia o abstinencia. Los siguientes aspectos describen el patrón de uso compulsivo de una sustancia, caracterís- tico en la dependencia de sustancias. Puede ocurrir que el sujeto tome la sustancia en cantida- des mayores o durante un período de tiempo más prolongado de lo originalmente pretendido (p. ej., el sujeto bebe hasta intoxicarse a pesar de haberse autoimpuesto el límite de una sola bebida) (Criterio 3). El sujeto puede expresar el deseo persistente de regular o abandonar el consumo de la sustancia. En algunos casos habrá un historial previo de numerosos intentos infructuosos de regular o abandonar el consumo de la sustancia (Criterio 4). Es posible que el sujeto dedique mucho tiempo a obtener la sustancia, a tomarla y a recuperarse de sus efectos (Criterio 5). En algunos casos de dependencia de sustancias, todas las actividades de la persona giran virtual- mente en torno a la sustancia. Importantes actividades sociales, laborales o recreativas pueden abandonarse o reducirse debido al consumo de la sustancia (Criterio 6). El sujeto puede aban- donar las actividades familiares o los hobbies con tal de consumir la sustancia en privado o es- tar más tiempo con amigos que tomen la sustancia. También puede ocurrir que, a pesar de re- conocer la implicación de la sustancia en un problema tanto psicológico como fisiológico (p. ej., graves síntomas de depresión o lesiones de órganos), la persona continúe consumiendo la sustan- cia (Criterio 7). El aspecto clave en la evaluación de este criterio no es la existencia del proble- ma, sino más bien la imposibilidad de abstenerse del consumo de la sustancia, a pesar de ser consciente de las dificultades que ésta causa.
se caracteriza por un patrón de uso compulsivo (al menos tres ítems de los Criterios 3-7). Especificaciones de curso Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias. Las cuatro es- pecificaciones de remisión son aplicables únicamente cuando no se cumple ninguno de los crite- rios para la dependencia de sustancias o el abuso de sustancias durante un mes como mínimo. La definición de estos cuatro tipos de remisión se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde el fin de la dependencia (remisión temprana versus remisión sostenida) y en función de la conti- nuada presencia o no de uno o más de los síntomas incluidos en los criterios establecidos para la dependencia y el abuso de sustancias (remisión parcial versus remisión total). Debido a que los primeros 12 meses siguientes a la dependencia son de especial riesgo para la recaída, este perío- do se designa remisión temprana. Pasados 12 meses de remisión temprana sin recaer en la depen- dencia, se habla de remisión sostenida. Tanto para la remisión temprana como para la sostenida se emplea la designación adicional de remisión completa si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante el período de remisión. Se especifica como remisión par- cial cuando durante el período de remisión se observa al menos uno de los criterios para la de- pendencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente. La diferenciación entre remisión sostenida total y recuperación (sin ningún trastorno por consumo de sustancias) requiere conside- rar el tiempo transcurrido desde la última alteración, la duración total de esta alteración y la ne- cesidad de evaluación continuada. Si, después de un período de remisión o recuperación, el suje- to vuelve a la dependencia, la aplicación de la especificación «remisión temprana» requiere otra vez un mes de tiempo sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Existen dos especificaciones adicionales: en terapéutica con agonistas y en entorno controlado. Para calificar un individuo con la especificación «remisión temprana» después del cese de una te- rapéutica con agonistas o de la liberación de un entorno controlado debe pasar un período de tiem- po de un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Las siguientes especificaciones de remisión son aplicables únicamente tras un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Obsérvese que estas especifica- ciones no son aplicables si el sujeto se halla bajo terapéutica con agonistas o en un entorno con- trolado (v. después).  Remisión total temprana. Esta especificación se usa si no se cumplen los criterios de de- pendencia o abuso durante 1 a 12 meses.
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