Trastornos relacionados con sustancias

 Criterios para el diagnóstico de F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.0]

(2) aumento del temblor de manos

(3) insomnio

(4) náuseas o vómitos

(5) alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones

(6) agitación psicomotora

(7) ansiedad

(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)

(pág. 532), trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (pág. 617). Es- tos trastornos se diagnostican en lugar de la intoxicación o abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos sólo cuando los síntomas exceden de los que habitualmente se asocian con el síndro- me de intoxicación o abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y son de la suficiente gra- vedad como para merecer una atención clínica independiente.

de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos puede asociarse con frecuencia a la dependencia o al abuso de otras sustancias (p. ej., alcohol, Cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas). Los sedantes se toman

a menudo para aliviar los efectos indeseables de estas otras sustancias. La intoxicación aguda pue-

de dar lugar a lesiones accidentales por caídas y a accidentes de tráfico. En los sujetos de edad avanzada el consumo a corto plazo de sedantes a las dosis prescritas se asocia a un mayor riesgo

de problemas cognoscitivos y caídas. Algunos datos indican que los efectos desinhibidores de es- tos agentes favorecen comportamientos abiertamente agresivos, con los consiguientes problemas interpersonales y legales. La intoxicación grave y repetida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos puede asociarse a depresiones graves que, aunque temporales, pueden ser tan intensas que con-

Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos 273

duzcan a intentos de suicidio e incluso al suicidio consumado. Pueden aparecer intoxicaciones por

sobredosis accidentales o deliberadas semejantes a las observadas en el abuso o dependencia al- cohólica o en intoxicación por alcohol repetitiva. En contraste con su amplio margen de seguri- dad cuando se toman solas, las benzodiacepinas tomadas en combinación con alcohol son parti- cularmetne peligrosas, y se han observado sobredosificaciones accidentales, que también se han descrito en sujetos que abusan deliberadamente de barbitúricos y de otros sedantes no benzodiace- pínicos (p. ej., metacualona). La tolerancia a los efectos sedantes se produce con el consumo re- petido para conseguir euforia, a dosis progresivamente más altas. Sin embargo, la tolerancia a los efectos depresores cerebrales se establece mucho más lentamente y, como la persona aumenta las dosis de la sustancia para conseguir la euforia, puede iniciarse una depresión respiratoria súbita y una hipotensión que pueden producir la muerte. Cuando las sustancias se obtienen ilegalmente el trastorno antisocial de la personalidad o el de comportamiento antisocial se asocian a la depen- dencia o el abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Hallazgos de laboratorio. Casi todas estas sustancias se identifican a través de determina- ciones en la orina o la sangre (que pueden cuantificar la cantidad de sustancia presente en el or- ganismo). Los análisis de orina son positivos transcurrida más de 1 semana del consumo de sus- tancias de acción prolongada (p. ej., fluracepam).
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Es probable que la exploración física revele la existencia de una leve disminución de la actividad del sistema nervio-

so autónomo, que incluye lentificación del pulso, una débil disminución de la frecuencia respira- toria y un leve descenso de la tensión arterial (que aparece con más probabilidad con los cambios

de posición). La sobredosis de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos puede asociarse con un deterio-

ro de los signos vitales, y ésta puede ser la señal de la eclosión de una urgencia médica (p. ej., paro respiratorio por barbitúricos). Puede haber consecuencias traumáticas de accidentes que aparecen durante la intoxicación (p. ej., hematoma subdural). El consumo intravenoso de estas sustancias puede dar lugar a complicaciones médicas relacionadas con el uso de agujas contaminadas (p. ej., hepatitis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).

co es más probable en los adolescentes y en sujetos en la veintena. La abstinencia, la dependen- cia y el abuso se observa en sujetos de 40 años y mayores que han aumentado (escalado) las dosis

de medicamentos prescritos. Tanto los efectos crónicos como agudos de estas sustancias, espe- cialmente los efectos sobre las funciones cognoscitivas, la memoria y la coordinación motora, au- mentan probablemente con la edad como consecuencia de los cambios farmacocinéticos y farma- codinámicos relacionados con ella. Los sujetos afectos de demencia es más probable que presen- ten intoxicación y deterioro de la actividad fisiológica a dosis bajas. Las mujeres tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias prescritas.

Prevalencia
En Estados Unidos se prescriben durante la hospitalización medicamentos sedantes, hipnó- ticos o ansiolíticos a más del 90 % de los sujetos hospitalizados por enfermedades médicas o

274 Trastornos relacionados con sustancias

quirúrgicas, y más del 15 % de los adultos americanos toma estos medicamentos (habitualmen-

te por prescripción) durante 1 año. Muchos de estos sujetos toman los medicamentos tal como

se los han prescrito y no los consumen incorrectamente. Entre los medicamentos de esta clase, los más consumidos son las benzodiacepinas: el 10 % de los adultos las ha tomado durante 1 mes como mínimo en el transcurso del año anterior. Una encuesta comunitaria realizada en Estados Unidos en 1991 encontró que cerca del 4 % de la muestra de la población había tomado sedan- tes con finalidad no médica: aproximadamente el 1 % los usó en el último año y un 0,4 % en el último mes. En cuanto a los ansiolíticos, alrededor del 6 % de la población los ha consumido con finalidad no médica, casi el 2 % los tomó en el último año y un 0,5 % en el último mes. Debido a que la encuesta valoraba los patrones de consumo y no los diagnósticos, no se sabe cuántos de los que toman estas sustancias tenían síntomas que cumplieran los criterios diagnós- ticos para dependencia o abuso. Un estudio comunitario realizado en Estados Unidos entre 1980

y 1985, que utilizaba los criterios del DSM-III-R, encontró que el 1,1 % de la población en- cuestada cumplía criterios diagnósticos para el abuso o la dependencia de sedantes, hipnóticos

o ansiolíticos alguna vez en su vida.

a altos niveles de tolerancia: una vez aparece ésta, cabe esperar consecutivos aumentos de proble- mas interpersonales, laborales y legales, así como episodios graves de deterioro de la memoria y abstinencia fisiológica.

Otro curso menos frecuente es el que empieza en un sujeto que obtiene al principio el me- dicamento por prescripción facultativa, habitualmente para la ansiedad, el insomnio u otros ti- pos de síntomas somáticos. Aunque la gran mayoría de los que han recibido estos medica- mentos por prescripción no presentan problemas, una pequeña proporción sí los tiene, desa- rrollando tolerancia o necesidad de mayores dosis del medicamento, con un gradual aumento

de la frecuencia de autoadministración, cada vez a dosis más altas. El sujeto justifica su con- sumo en base a los síntomas iniciales de ansiedad o insomnio, llegando a predominar el com- portamiento de búsqueda de la sustancia que lleva al sujeto a proveerse, a través de varios mé- dicos, de la cantidad de medicamento suplementario suficiente. La tolerancia puede ir aumen- tando y dar lugar a abstinencia (incluyendo crisis comiciales y delirium por abstinencia). Otros sujetos con alto riesgo son los que presentan dependencia de alcohol, quienes pueden obtener diferentes prescripciones como respuesta a sus quejas de ansiedad o insomnio relacionados con el alcohol.

La intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos se parece a la intoxicación por alco-

La abstinencia de alcohol produce un síndrome muy parecido al de la abstinencia de se- dantes, hipnóticos o ansiolíticos. La ansiedad, el insomnio y la hiperactividad autonómica, que son consecuencia de la intoxicación por otras drogas (p. ej., estimulantes como anfetaminas o cocaína) o de enfermedades fisiológicas (p. ej., hipertiroidismo), o que están relacionados con trastornos primarios de ansiedad (p. ej., trastorno de angustia o trastorno de ansiedad genera- lizada), pueden recordar algunos aspectos de la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíti- cos.

La intoxicación y abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos se distingue de otros tras- tornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos de inicio durante la abstinencia) en que los síntomas de es- tos últimos exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicación o abstinencia de sedan- tes, hipnóticos o ansiolíticos y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clíni-

ca independiente.

Debe señalarse que hay sujetos que continúan tomando benzodiacepinas para indicaciones mé- dicas legítimas y de acuerdo con la prescripción médica durante largos períodos de tiempo. Incluso con dependencia fisiológica de la medicación, muchos de estos sujetos no presentan síntomas que cumplan los criterios para el diagnóstico de dependencia, puesto que no están preocupados por la ob- tención de la sustancia y su consumo no interfiere con sus actividades habituales sociales o laborales.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV para la intoxicación por sedantes, hip- nóticos o ansiolíticos son prácticamente iguales, excepto en el hecho de que la CIE-10 también in- cluye «lesiones o ampollas eritematosas de la piel». Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV para la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos contienen diferentes síntomas:

en la lista de la CIE-10 se encuentran la hipotensión postural, dolores de cabeza, malestar o debi- lidad, e ideación paranoide, pero no así ansiedad (que sí recoge el DSM-IV).

de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; absti- nencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; deliruim por intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; demencia persistente inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; trastorno amnésico persistente inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnóticos o an- siolíticos; trastorno del estado de ánimo inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; trastorno

de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; disfunción sexual inducida por se- dantes, hipnóticos o ansiolíticos, y trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansio- líticos.

276 Trastornos relacionados con sustancias

Trastorno relacionado con varias sustancias


F19.2x Dependencia de varias sustancias [304.80]
Este diagnóstico se reserva para aquellos casos en los que durante un período de tiempo de

12 meses el sujeto consume repetidamente como mínimo tres grupos de sustancias (la cafeína y la nicotina no se incluyen) sin que predomine una sustancia sobre otra. Además, durante este perío-

do de tiempo, los criterios diagnósticos se cumplen para la dependencia de sustancias como gru- po, pero no de una sustancia específica.

Especificaciones
Se aplican las especificaciones de curso al diagnóstico de dependencia de varias sustancias y

se codifican en el quinto dígito (v. pág. 185 para más detalles):

La categoría de trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) se reserva para

clasificar los trastornos relacionados con sustancias que no se han mencionado. Ejemplos de estas sustancias serían los esteroides anabolizantes, los nitritos inhalados (poppers), el óxido nitroso, medicamentos adquiridos sin receta o prescritos que no se han mencionado en las 11 categorías

(p. ej., cortisol, antihistamínicos, benzotropina) y otras sustancias que tienen efectos psicoactivos. Además, esta categoría puede usarse cuando la sustancia específica es desconocida (p. ej., una in- toxicación por un frasco de pastillas sin etiquetar).

Los esteroides anabolizantes producen a veces un aumento de la sensación de bienestar (con euforia), que es reemplazada después de un consumo continuado por falta de energía, irritabilidad

y otras formas de disforia. El uso continuado de estas sustancias puede producir síntomas más gra- ves (p. ej., sintomatología depresiva) y enfermedades médicas (p. ej., enfermedades hepáticas).

Los nitritos inhalados (poppers: formas de nitrio de amilo, butilo e isobutilo) producen una intoxicación que se caracteriza por un sentimiento de plenitud en la cabeza, euforia leve y cam- bios de la percepción del tiempo, relajación de la musculatura lisa y un posible aumento de las sensaciones sexuales. Además, el consumo compulsivo de estas sustancias provoca posible dete- rioro de la función inmune, irritación del aparato respiratorio, disminución de la capacidad de transporte de oxígeno a la sangre y reacciones tóxicas que incluyen vómitos, cefaleas graves, hi- potensión y mareo.

Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) 277

El óxido nitroso (gas hilarante) provoca una rápida intoxicación, que se caracteriza por lu-

ces brillantes en la cabeza y una sensación de flotar que desaparece unos minutos después de in- terrumpir la administración. Se ha señalado la presencia de confusión temporal, pero clínica- mente significativa, y de estados paranoides reversibles cuando el óxido nitroso se consume re- gularmente.

Otras sustancias capaces de producir intoxicaciones leves incluyen catnip, que produce esta- dos parecidos a los observados con marihuana y a dosis altas se ha indicado que dan lugar a per- cepciones afines a las del LSD; betel nut (nuez moscada) que en muchas culturas es masticada y produce una sensación de flotación y euforia leve, y kava (una sustancia derivada de una planta

de pimienta del sur del Pacífico), que produce sedación, incoordinación, pérdida de peso, formas leves de hepatitis y anomalías pulmonares. Además, los sujetos pueden presentar dependencia y deterioro a través de la autoadministración repetida de fármacos que se expenden sin receta y fármacos prescritos, entre los que se incluyen cortisol, agentes antiparkinsonianos con propie- dades anticolinérgicas y antihistamínicos. En la página 193 se encuentra una exposición de cómo codificar los trastornos relacionados con medicamentos.

La descripción y los criterios diagnósticos ya han sido expuestos en los aspectos genéricos de

la dependencia de sustancias (pág. 182), la abstinencia de sustancias (pág. 184), el abuso de sus- tancias (pág. 188) y la intoxicación por sustancias (pág. 189). Los trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastor- nos con los que comparten características fenomenológicas (p. ej., los trastornos del estado de áni- mo inducidos por otras sustancias [o desconocidas] se incluyen en la sección «Trastornos del es- tado de ánimo»). Se enumeran a continuación los trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) y los trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas).

Trastorno por consumo de otras sustancias (o desconocidas)
F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) [304.90] (v. pág. 182)

F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas) [305.90] (v. pág. 188)

Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas)
F19.00 Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas) [292.89] (v. pág. 189)

[Para CIE-9-MC especificar si: Con alteraciones perceptivas]

(v. pág. 159)

(v. pág. 451)

Los sujetos que esnifan heroína u otros opiáceos a menudo tienen irritada la mucosa nasal y,

a veces, el tabique perforado. Son frecuentes los problemas sexuales y los varones presentan a ve- ces disfunción eréctil en caso de intoxicación o durante el uso crónico. Las mujeres suelen pre- sentar alteraciones de la función reproductora e irregularidades menstruales.

La incidencia de infección por VIH es alta entre los consumidores de droga por vía intrave- nosa, lo que es muy frecuente en los sujetos con dependencia de opiáceos. En algunas zonas de- Estados Unidos la frecuencia de infección por VIH puede llegar al 60 % en los dependientes de la heroína.