Trastornos relacionados con sustancias
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mes 0 - 11 meses  186 Trastornos relacionados con sustancias
Remisión parcial temprana. Esta especificación se usa si se han cumplido entre 1 y 12 me-  ses uno o más criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia).
   mes 0 - 11 meses Remisión total sostenida. Esta especificación se usa si no se cumple ninguno de los crite-  rios de dependencia o abuso en ningún momento durante un período de 12 meses o más.
 mes 11 + meses  Remisión parcial sostenida. Esta especificación se usa si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un período de 12 meses o más; se cumplen, sin embargo, uno o más criterios de dependencia o abuso.
mes 11 + meses Se utilizan las siguientes especificaciones si el sujeto se halla bajo terapéutica con agonistas o en un entorno controlado:
al agonista). Esta categoría también es aplicable a los sujetos tratados de su dependencia con un agonista parcial o un agonista/antagonista. En un entorno controlado. Esta especificación se utiliza si el sujeto se encuentra en un en- torno donde el acceso al alcohol y a la sustancias controladas es restringido y no se observa ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes. Ejemplos de estos am- bientes son las cárceles estrechamente vigiladas y libres de sustancias, las comunidades tera- péuticas o las unidades hospitalarias cerradas. Criterios para la dependencia de sustancias Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems si- guientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:  (1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(continúa) Trastornos por consumo de sustancias 187
Criterios para la dependencia de sustancias (continuación) (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado (2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias espe- cíficas) (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia (5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en  el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recupera- ción de los efectos de la sustancia
(6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia (7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psi- cológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exa- cerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pe- sar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera) Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito: 0 Remisión total temprana 0 Remisión parcial temprana 0 Remisión total sostenida 0 Remisión parcial sostenida 2 En terapéutica con agonistas 1 En entorno controlado 4 Leve/moderado/grave Especificar si: Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2) Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2) 188 Trastornos relacionados con sustancias
Abuso de sustancias Características La característica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrón desadaptativo de con- sumo de sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes relaciona- das con el consumo repetido de sustancias. Puede darse el incumplimiento de obligaciones impor- tantes, consumo repetido en situaciones en que hacerlo es físicamente peligroso, problemas legales múltiples y problemas sociales e interpersonales recurrentes (Criterio A). Estos problemas pueden tener lugar repetidamente durante un período continuado de 12 meses. A diferencia de los criterios para la dependencia de sustancias, los criterios para el abuso de sustancias no incluyen la toleran- cia, la abstinencia ni el patrón de uso compulsivo, y, en su lugar, se citan únicamente las conse- cuencias dañinas del consumo repetido. Un diagnóstico de dependencia de sustancias predomina sobre el de abuso de sustancias en la medida en que el patrón de consumo de la sustancia coincida con los criterios para la dependencia acordes con esa clase de sustancias (Criterio B). Aunque es más probable un diagnóstico de abuso de sustancias en los sujetos que han empezado a tomar la sustancia recientemente, algunos de ellos continúan experimentando consecuencias sociales adver- sas relacionadas con la sustancia durante un largo período de tiempo sin presentar signos de de- pendencia. La categoría de abuso de sustancias no es aplicable a la nicotina ni a la cafeína. El sujeto aparece intoxicado o con otros síntomas relacionados con la sustancia cuando se espe- ra de él el cumplimiento de obligaciones importantes en el trabajo, la escuela o en casa (Criterio A1). Puede haber repetidas ausencias o un rendimiento pobre en el trabajo debido a resacas repetidas. Un estudiante puede incurrir en ausencias relacionadas con la sustancia, suspensiones o expulsiones de la escuela. Mientras está intoxicado, el individuo puede descuidar a sus hijos o las obligaciones de la casa. Puede ocurrir que la persona se intoxique repetidamente en situaciones que son físicamente peligrosas (p. ej., mientras conduce el coche, accionando maquinaria o durante actividades recreati- vas de riesgo como la natación o la escalada) (Criterio A2). Pueden existir problemas legales recurren- tes relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso, asalto y violencia, o por conducir bajo los efectos de la sustancia) (Criterio A3). El sujeto puede continuar el consumo de la sustancia a pesar de un historial de repetidas consecuencias indeseables, tanto sociales como inter- personales (p. ej., dificultades conyugales, divorcio o violencia verbal o física) (Criterio A4). Criterios para el abuso de sustancias A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems si- guientes durante un período de 12 meses:  (1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obli- gaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o ren- dimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, sus- pensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descui- do de los niños o de las obligaciones de la casa)
(2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físi- camente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia) (continúa) Trastornos inducidos por sustancias 189
Criterios para el abuso de sustancias (continuación)  (3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
(4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física) B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustan- cias de esta clase de sustancia.  Trastornos inducidos por sustancias
Intoxicación por sustancias Características diagnósticas La característica esencial de la intoxicación por sustancias es la aparición de un síndrome re- versible específico de la sustancia debido a su reciente ingestión (o exposición) (Criterio A). Los cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos (p. ej., agresividad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o so- cial) son debidos a los efectos fisiológicos directos de la sustancia sobre el sistema nervioso cen- tral y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después (Criterio B). Los sín- tomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro tras- torno mental (Criterio C). La intoxicación por sustancias se asocia con frecuencia a la dependencia o abuso de sustancias. Esta categoría no se aplica a la nicotina. Debe obtenerse demostración de la reciente toma de la sustancia a través de la historia, de la exploración física (p. ej., el olor a al- cohol al respirar) y de los análisis toxicológicos (p. ej., orina o sangre). Los cambios más frecuentes implican alteraciones de la percepción, de la vigilancia, la aten- ción, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. El cuadro clínico específico en la intoxicación por sustancias varía entre los sujetos y depende de la sustancia implicada, de la dosis, la duración o cronicidad de su uso, de la tolerancia del sujeto a los efectos de la sustancia, del tiempo transcurrido desde la toma de la última dosis, de las expec- tativas por parte de la persona a los efectos de la sustancia y del entorno o lugar en el que la sus- tancia se ha tomado. Los síntomas y signos de la intoxicación difieren según su consumo sea in- mediato o agudo o sostenido o crónico. Por ejemplo, dosis moderadas de cocaína pueden produ- cir inicialmente un comportamiento afiliativo pero puede aparecer retraimiento social si tales dosis se repiten con frecuencia durante días o semanas. Diferentes sustancias (incluso de distintas cla- ses) pueden producir síntomas idénticos. Por ejemplo, tanto la intoxicación por anfetaminas como por cocaína pueden dar lugar a grandiosidad e hiperactividad, acompañadas de taquicardia, dilata- ción pupilar, elevación de la tensión arterial y transpiración o escalofríos.
En el sentido psicológico el término intoxicación es mucho más amplio que el de intoxicación por sustancias tal como aquí se define. Muchas sustancias provocan cambios fisiológicos o psico- lógicos que no son necesariamente desadaptativos. Por ejemplo, un sujeto con taquicardia por con- sumo excesivo de cafeína presenta una intoxicación fisiológica, pero, si éste es el único síntoma en ausencia de un comportamiento desadaptativo, no debe realizarse el diagnóstico de intoxicación por cafeína. La naturaleza desadaptativa de un cambio de comportamiento inducido por una sus- tancia depende del entorno y del contexto social. El comportamiento desadaptativo sitúa al sujeto en un mayor riesgo de padecer efectos adversos (p. ej., accidentes, complicaciones médicas, alte- ración de la relación familiar o social, problemas laborales, económicos o legales). Los signos y síntomas de la intoxicación persisten a veces durante horas o días, mucho después de que la sus- tancia ya no se detecta en el organismo. Esto puede ser debido a la presencia continua de bajas concentraciones de la sustancia en algunas áreas cerebrales o al efecto de «ataque y retirada» (hit and run) por el que la sustancia altera el proceso fisiológico y la recuperación dura más tiempo que el empleado para la eliminación de la sustancia. Estos efectos de intoxicación a largo plazo deben distinguirse de la abstinencia (p. ej., los síntomas que se inician por un descenso de las con- centraciones de la sustancia en la sangre o los tejidos).
Criterios para la intoxicación por sustancias A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su in- gestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significa- tivos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capaci- dad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan duran-  te el consumo de la sustancia o poco tiempo después.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Abstinencia de sustancias Características diagnósticas La característica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un cam- bio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias (Criterio A). El sín- drome específico de la sustancia provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto (Criterio B). Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). La abstinencia va asociada con frecuencia, aunque no siempre, a la dependencia de sustancias (v. pág. 184). Muchos (quizá todos) sujetos con abstinencia por sustancias presentan una necesidad irresistible (craving) de volver a tomar la sustancia para redu-
cir los síntomas. Los siguientes grupos de sustancias pueden dar lugar al diagnóstico de abstinen- cia: alcohol; anfetaminas y otras sustancias afines; cocaína, nicotina, opiáceos y sedantes, hipnó- ticos o ansiolíticos. Los signos y síntomas de la abstinencia varían de acuerdo con la sustancia em- pleada, y muchos empiezan de forma opuesta a los observados en la intoxicación por esta misma sustancia. También afectan a los síntomas de abstinencia la dosis y duración y otros factores como la presencia de otras enfermedades. Los síntomas por abstinencia se presentan cuando las dosis se reducen o dejan de tomarse, mientras que los signos y síntomas de la intoxicación mejoran (de for- ma gradual en algunos casos) cuando se interrumpe el consumo de la sustancia. Criterios para la abstinencia de sustancias A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significati- vo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de  la actividad del individuo.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Síntomas asociados a la dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia Evaluación. El diagnóstico de dependencia de sustancias exige la obtención de una historia detallada del sujeto, y, siempre que sea posible, debe recogerse información adicional de diversas fuentes (p. ej., informes médicos, de la esposa, los familiares y los amigos íntimos). Además, son útiles los hallazgos de la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio. Vía de administración. La vía de administración de las sustancias es un factor importante para determinar sus efectos (incluyendo el tiempo requerido para que aparezca la intoxicación, la proba- bilidad de que su consumo produzca cambios fisiológicos asociados a la abstinencia, la probabilidad de que su consumo lleve a la dependencia o al abuso y si los patrones de consumo se caracterizarán por intoxicaciones intermitentes o uso diario). Las vías de administración que producen una absor- ción más rápida y eficiente en el torrente sanguíneo (p. ej., vía intravenosa, fumar o inhalar) tienden a provocar una intoxicación más intensa y un aumento de la probabilidad de un patrón de consumo en escalada, lo que conduce a la dependencia. Las vías de administración que permiten una llegada rápida de una gran cantidad de sustancia al cerebro se asocian también al consumo de grandes can- tidades y aumentan la probabilidad de efectos tóxicos. Por ejemplo, una persona que utiliza anfeta- mina por vía intravenosa es más probable que consuma grandes cantidades y, por lo tanto, aumente el riesgo de sobredosis, que el sujeto que sólo ingiere la anfetamina por vía oral o intranasal.
también es importante en la determinación del curso de la intoxicación y de su capacidad para la de- pendencia o el abuso. Las sustancias de acción corta (p. ej., algunos ansiolíticos) tienden a tener un mayor potencial para la creación de dependencia o abuso que las sustancias con efectos parecidos, pero con un tiempo de acción más prolongado (p. ej., fenobarbital). La vida media de las sustancias tiene cierto paralelismo con aspectos de la abstinencia: cuanto mayor es la duración de la acción, ma- yor es el tiempo entre el cese y el inicio de los síntomas de abstinencia y mayor es la probabilidad de duración de la abstinencia.
a determinar el consumo reciente de una sustancia. Los niveles sanguíneos ofrecen información adicional sobre la cantidad de sustancia todavía presente en el organismo. Hay que señalar que un análisis de sangre u orina positivo no indica por sí mismo que el sujeto tenga un patrón de con- sumo de sustancias merecedor del diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias, y que un resultado negativo del análisis de sangre u orina no descarta por sí mismo el diagnóstico de tras- torno relacionado con sustancias. En el caso de una intoxicación la sustancia relevante implicada puede determinarse mediante análisis de sangre u orina. La confirmación específica de la sustancia sospechosa puede requerir análisis toxicológicos, puesto que varias sustancias poseen síndromes de intoxicación parecidos, porque los sujetos pueden tomar varias sustancias y porque es frecuente la sustitución y contami- nación de las sustancias adquiridas en la calle, de modo que los sujetos que obtienen las sustan- cias de forma ilegal desconocen con frecuencia el contenido específico de lo que están tomando. Las pruebas toxicológicas también ayudan a realizar el diagnóstico diferencial de la intoxicación o por la abstinencia de sustancias, con el fin de determinar su papel en la etiología (o reagudiza- ción) de los síntomas de diversos trastornos mentales (p. ej., trastornos del estado de ánimo, tras- tornos psicóticos). Además, los niveles plasmáticos seriados son útiles para diferenciar la intoxi- cación de la abstinencia. El nivel en la sangre de una sustancia puede ser una clave útil para determinar si la persona tiene una tolerancia alta a un tipo de sustancias (p. ej., una persona que presenta unos niveles de alcoholemia por encima de 150 mg/dl sin signos de intoxicación alcohólica tiene una tolerancia significativa al alcohol y es probable que sea un consumidor crónico tanto de alcohol como de se- dantes, hipnóticos o ansiolíticos). Otro método para valorar la tolerancia es determinar si el suje- to responde a una terapéutica con agonistas o antagonistas. Por ejemplo, un sujeto que no presen- ta signos de intoxicación con dosis de 200 mg o más altas de fenobarbital tiene una tolerancia sig- nificativa a los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos y puede precisar tratamiento para prevenir el desarrollo de la abstinencia. De igual modo, cuando la tolerancia o dependencia a los opiáceos no pueda confirmarse claramente por la historia, la utilización de un antagonista (p. ej., naloxona) es útil para demostrar la inducción de síntomas de abstinencia. Las pruebas de laboratorio pueden ser de utilidad en la identificación de la abstinencia en su- jetos con dependencia de sustancias. La demostración de la disminución o la supresión de las do- Trastornos inducidos por sustancias 193
sis puede obtenerse a través de la historia o de los análisis toxicológicos (p. ej., orina o sangre). Aunque muchas sustancias y sus metabolitos no se encuentran en la orina a las 48 horas de su in- gesta, algunos metabolitos permanecen durante largos períodos en el organismo de los sujetos que utilizan la sustancia crónicamente. Las pruebas de orina ayudan a identificar una sustancia que es desconocida por el sujeto en abstinencia y puede hacer posible el inicio de un tratamiento ade- cuado. Los análisis de orina también son útiles para diferenciar la abstinencia de otros trastornos mentales, puesto que los síntomas de abstinencia pueden recordar los síntomas de trastornos men- tales no relacionados con el consumo de la sustancia. |