Trastornos relacionados con sustancias
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Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Los estados de in- toxicación y abstinencia incluyen síntomas y signos que con frecuencia son claves para definir la sustancia que se consume, y se presentan en los apartados de síntomas específicos para las 11 cla- ses de sustancias. En general, la intoxicación por anfetaminas o cocaína se acompaña de aumen- tos de la tensión arterial, de la frecuencia respiratoria, del pulso y de la temperatura corporal. La intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos o por medicación opiácea conlleva un patrón opuesto. La dependencia y abuso de sustancias se asocia a menudo a enfermedades médicas que habitualmente se relacionan con los efectos tóxicos de la sustancia en determinados órganos (p. ej., cirrosis en la dependencia alcohólica) o las vías de administración (p. ej., infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] a través de agujas). Trastornos mentales asociados. El consumo de sustancias es con frecuencia un componen- te asociado a la aparición de síntomas propios de los trastornos mentales. Cuando se estima que los síntomas son un efecto fisiológico directo de una sustancia, se diagnostica trastorno inducido por sustancias (v. pág. 198). Los trastornos relacionados con sustancias también son frecuentes en muchos trastornos mentales y complican su curso y su tratamiento (p. ej., trastorno disocial en la adolescencia; trastornos límite y antisocial de la personalidad, esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo).
de anfetaminas). Para las sustancias no incluidas en ninguna de las clases (p. ej., nitrito de amilo) hay que usar el código apropiado para «dependencia de otras sustancias», «abuso de otras sustan- cias», «intoxicación por otras sustancias» o «abstinencia de otras sustancias», indicando la sus- tancia específica (p. ej., F19.1 Abuso de nitrito de amilo [305.90]). Si la sustancia es desconocida debe usarse el código para la clase «otras sustancias (o desconocidas)» (p. ej., F19.00 Intoxicación por sustancias desconocidas [292.89]). Si para una sustancia determinada se cumplen criterios para más de un trastorno relacionado con sustancias, deben diagnosticarse todos (p. ej., F11.3 Absti- nencia de heroína [292.0]; F11.22 Dependencia de heroína [304.10]). Si hay síntomas o proble- mas asociados a una sustancia en particular, sin que se cumplan los criterios para ninguno de los trastornos por sustancias específicas, debe usarse la categoría no especificado (p. ej., F12.9 Tras- torno no especificado relacionado con Cannabis [292.9]). Si se consumen varias sustancias deben diagnosticarse todos los trastornos relacionados con ellas (p. ej., F16.00 Intoxicación por mescali- na [292.89]; F14.24 Dependencia de cocaína [304.20]). Los casos en los que debe diagnosticarse F19.24 Dependencia de varias sustancias [304.80] se describen en la página 276.  194 Trastornos relacionados con sustancias
Para medicamentos tóxicos. Para los medicamentos no citados antes (así como también para los tóxicos) debe usarse el código «otras sustancias». Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo Hay una amplia variación cultural en las actitudes hacia el consumo de sustancias, los patro- nes de uso, su accesibilidad, las reacciones fisiológicas a las sustancias y la prevalencia de los tras- tornos relacionados con su uso. Algunas culturas prohíben el consumo de alcohol, mientras que en otras está ampliamente aceptado el consumo de sustancias que alteran el estado de ánimo. La in- fluencia de estos factores debe tomarse en consideración al evaluar los patrones de consumo indi- vidual de cada sustancia. Los patrones de consumo de medicamentos y de la exposición a tóxicos también varía ampliamente en y entre los distintos países. Entre los individuos de 18 a 24 años hay una prevalencia relativamente alta de consumo de sustancias, incluyendo al alcohol. Con las drogas de abuso, la intoxicación suele ser el primer tras- torno relacionado con sustancias, que suele tener lugar en la juventud. La abstinencia puede apa- recer a cualquier edad en función del tiempo de ingesta de dosis altas de la droga a lo largo de un tiempo suficiente. La dependencia puede también aparecer a cualquier edad, pero para muchas drogas de abuso es típico su inicio en los 20, 30 y 40 años. Cuando un trastorno relacionado con sustancias al margen de la intoxicación empieza en la adolescencia temprana con frecuencia se asocia a trastornos disocial y fracaso escolar. Para las drogas de abuso los trastornos relacionados con sustancias suelen diagnosticarse con más frecuencia en varones que en mujeres; sin embargo, la proporción según el sexo varía para cada tipo de sustancia.
La intoxicación suele producirse en minutos u horas después de una dosis suficiente, y se man- tiene o se intensifica con dosis repetidas. Normalmente, la intoxicación empieza a ceder cuando la concentración de la sustancia disminuye en la sangre o los tejidos, pero los signos y síntomas pue- den remitir lentamente, durando en algunos casos horas o días después de que la sustancia no se detecta en los líquidos corporales. El inicio de la intoxicación puede retrasarse con sustancias de absorción lenta o con las que pueden metabolizarse a componentes activos. Las sustancias de ac- ción prolongada pueden provocar intoxicaciones duraderas. La abstinencia aparece al disminuir la concentración de la sustancia en el sistema nervioso central. Para las sustancias de vida media corta los primeros síntomas de abstinencia suelen apa- recer pocas horas después de suprimir las dosis (p. ej., alcohol, loracepam o heroína), aunque pue- den producirse crisis comiciales por abstinencia algunas semanas después de interrumpir las dosis altas de ansiolíticos de vida media larga. Los signos más intensos de abstinencia suelen ceder po- cos días o semanas después de haber interrumpido el consumo de la sustancia, aunque cabe de- tectar signos fisiológicos sutiles algunas semanas o incluso meses después, formando parte del sín- drome de abstinencia retardado. El diagnóstico de abuso de sustancias es más probable en sujetos que han comenzado a con- sumir las sustancias recientemente. En muchos sujetos el abuso de un tipo particular de sustan- cia evoluciona hacia una dependencia de esa clase de sustancias. Esto es cierto, en especial, para aquellas sustancias que tienen un potencial alto de tolerancia, abstinencia y patrones de uso com- pulsivo. Algunos sujetos tienen episodios de abuso de sustancias durante un largo período de tiem- Trastornos inducidos por sustancias 195
po sin presentar dependencia. Esto es más frecuente con las sustancias que tienen un potencial bajo para el desarrollo de tolerancia, abstinencia y patrones de uso compulsivo. Una vez cumpli- dos los criterios para la dependencia de sustancias, no podrá hacerse a continuación el diagnósti- co de abuso de sustancias para ninguna de las sustancias de la misma clase. En un sujeto con de- pendencia de sustancias en remisión completa las recaídas que cumplan criterios para el abuso de sustancias deben considerarse como dependencia en remisión parcial (v. especificaciones de curso, página 185). El curso de la dependencia de sustancias es variable. Aunque pueden aparecer episodios rela- tivamente breves y autolimitados (en particular durante períodos de estrés psicosocial), el curso es habitualmente crónico, dura años con períodos de agudización y remisión parcial o total. Puede haber períodos de gran consumo y problemas graves, períodos de abstinencia total y períodos de consumo no problemático de las sustancias, que a veces duran meses. La dependencia de sustan- cias se asocia en ocasiones con largas remisiones espontáneas. Por ejemplo, el seguimiento reve- la que el 20 % (o más) de los sujetos con dependencia alcohólica consigue la abstinencia perma- nente, con frecuencia después de un intenso estrés (p. ej., la amenaza o imposición de sanciones legales o sociales, el descubrimiento de una complicación médica que amenaza la vida). Durante los primeros 12 meses que siguen a la remisión, el sujeto es particularmente vulnerable a la reca- ída. Muchos sujetos infraestiman su vulnerabilidad al desarrollo de un patrón de dependencia. Cuando están en un período de remisión se dicen a sí mismos que no tendrán ningún problema para regular el consumo de la sustancia y cada vez se vuelven menos estrictos en su autocontrol, hasta que recaen de nuevo en la dependencia. La presencia de trastornos mentales concomitantes (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno depresivo mayor) aumenta con frecuencia el riesgo de complicaciones y de una mala evolución. Deterioro y complicaciones Aunque algunos sujetos con problemas relacionados con sustancias mantienen un buen nivel de actividad (p. ej., en las relaciones interpersonales, el trabajo y los negocios), estos trastornos causan con frecuencia un acusado deterioro y graves complicaciones. Los sujetos con trastornos relacionados con sustancias experimentan frecuentemente un deterioro de su salud general. De una dieta inadecuada y del descuido de la higiene personal pueden derivar la malnutrición y otras enfermedades médicas. La intoxicación o la abstinencia se pueden complicar por traumatismos relacionados con la coordinación motora o la falta de capacidad de juicio. Los productos utiliza- dos para «cortar» algunas sustancias pueden provocar reacciones tóxicas o alérgicas. La utiliza- ción intranasal de las sustancias puede provocar erosión del tabique nasal. La utilización de esti- mulantes puede dar lugar a muerte súbita por arritmias cardíacas, infarto de miocardio, acciden- te vascular cerebral o paro respiratorio. El uso de agujas contaminadas durante la administración intravenosa de las sustancias puede causar infección por el virus de la inmunodeficiencia huma- na (VIH), hepatitis, tétanos, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana subaguda, embolias y malaria. El consumo de sustancias puede estar asociado a comportamientos violentos o agresivos, ma- nifestados a través de peleas o actos criminales que ocasionan lesiones tanto en el sujeto que uti- liza la sustancia como en los demás. Se ha detectado una apreciable proporción de mortalidad y morbididad debido a complicaciones de la intoxicación por sustancias, como accidentes de tráfi- co, domésticos o industriales. En la mitad de los accidentes mortales aproximadamente el con- ductor o el peatón están bajo los efectos de una intoxicación. Además, el 10 % de los sujetos con dependencia de sustancias se suicida, con frecuencia afectos de un trastorno del estado de ánimo inducido por la sustancia. Por último, muchas, si no todas, las sustancias descritas en esta sección atraviesan la placenta teniendo potenciales afectos secundarios en el desarrollo del feto (p. ej., sín-
drome alcohólico fetal). Tomadas en dosis altas por la madre, numerosas sustancias (p. ej., coca- ína, opiáceos, alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos) son capaces de provocar dependencia psicológica en el feto y síndrome de abstinencia en el recién nacido.
Ello puede dificultar la distinción entre intoxicación por sustancias y abstinencia de sus- tancias. Si un síntoma aparece a una determinada dosis y disminuye gradualmente al interrumpir el consumo, es probable que sea consecuencia de la intoxicación. Si el síntoma aparece después de haber tomado la sustancia, o al reducir su cantidad, es probable que sea debido a la abstinen- cia. Los sujetos con trastornos relacionados con sustancias toman con frecuencia más de una sus- tancia y pueden estar bajo la intoxicación de una sustancia (p. ej., heroína) y en abstinencia de otra (p. ej., diacepam). Esta diferenciación se complica más por el hecho de que los signos y síntomas de la abstinencia de algunas sustancias (p. ej., sedantes) pueden parecerse parcialmente a los de la intoxicación por otras (p. ej., anfetaminas). La intoxicación por sustancias debe distinguirse del delirium por intoxicación de sustancias (pág. 135), del trastorno psicótico inducido por sus- tancias, de inicio durante la intoxicación (pág. 317), del trastorno del estado de ánimo indu- cido por sustancias, de inicio durante la intoxicación (pág. 379), del trastorno de ansie- dad inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicación (pág. 451), del trastorno se- xual inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicación (pág. 532), y del trastorno del sueño inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicación (pág. 617), por el hecho de que los síntomas de estos últimos son excesivos en comparación con los que habitualmente se asocian a la intoxicación por sustancias, y son lo suficientemente graves como para merecer una atención clínica independiente. La abstinencia de sustancias debe distinguirse del delirium por abstinencia de sustancias (pág. 135), del trastorno psicótico inducido por sustancias, de ini- cio durante la abstinencia (pág. 317), del trastorno del estado de ánimo inducido por sustan- cias, de inicio durante la abstinencia (pág. 379), del trastorno de ansiedad inducido por sustancias, de inicio durante la abstinencia (pág. 451), del trastorno sexual inducido por sustancias, de inicio durante la abstinencia (pág. 532), y del trastorno del sueño inducido por sustancias, de inicio durante la abstinencia (pág. 617), por el hecho de que los síntomas de
estos últimos son excesivos en comparación con los que habitualmente se asocian a la abstinencia de sustancias, y son lo suficientemente graves como para merecer una atención clínica indepen- diente. Los trastornos inducidos por sustancias descritos a continuación presentan síntomas que se pa- recen a los de los trastornos mentales (p. ej., primarios) no inducidos por sustancias. Véase la página 199 para la exposición de este importante, y con frecuencia difícil, diagnóstico diferencial. El diagnóstico adicional de trastorno inducido por sustancias no suele establecerse cuando los sín- tomas de trastornos mentales previos son reagudizados por la intoxicación o por la absti- nencia de sustancias (aunque el diagnóstico de intoxicación o abstinencia de sustancias sea apro- piado). Por ejemplo, la intoxicación por algunas sustancias puede agudizar el cambio rápido del estado de ánimo en el trastorno bipolar, las alucinaciones auditivas y las ideas delirantes paranoi- des en la esquizofrenia, los pensamientos impuestos y los terrores nocturnos en el trastorno por es- trés postraumático, y los síntomas de ansiedad en el trastorno por crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social y agorafobia. La intoxicación o abstinencia pueden aumentar también el riesgo de suicidio, la violencia y el comportamiento impulsivo en sujetos con un tras- torno antisocial o límite de la personalidad previo. Muchas enfermedades neurológicas (p. ej., lesiones cerebrales) o metabólicas producen sínto- mas parecidos, a veces erróneamente atribuidos a la intoxicación o a la abstinencia (p. ej., fluc- tuación de los niveles de conciencia, lenguaje farfullante, descoordinación). Los síntomas de las enfermedades infecciosas también pueden parecerse a los de la abstinencia de algunas sustancias (p. ej., los de la gastroenteritis vírica son a veces similares a los de la abstinencia de opiáceos). Si los síntomas se consideran un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, debe diag- nosticarse el apropiado trastorno mental debido a enfermedad médica. Si los síntomas se esti- man un efecto fisiológico directo de ambos, el consumo de sustancias y la enfermedad médica, hay que diagnosticar tanto el trastorno relacionado con sustancias como el trastorno mental debi- do a enfermedad médica. Si el clínico no puede determinar si los síntomas previos son primarios, inducidos por sustancias o debidos a una enfermedad médica debe emplearse la categoría no es- pecificado apropiada (p. ej., los síntomas psicóticos de etiología no determinada deben diagnosti- carse como trastorno psicótico no especificado). Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para la dependencia de una sustan- cia son similares, pero no idénticos, a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contiene los siete pun- tos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios y añade un sexto que hace referencia al compor- tamiento de anhelo (craving) por la sustancia. Además, el método para establecer la significación clínica difiere entre uno y otro sistema. En el DSM-IV se especifica que debe existir un patrón maladaptativo del consumo de la sustancia que provoque un malestar clínico significativo o dete- rioro de la actividad del individuo, mientras que los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 requieren una duración mínima de los síntomas de 1 mes o bien una repetición de los epi- sodios durante un período de 12 meses. Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para el consumo abusivo de sustan- cias resultan menos específicos que los del DSM-IV, ya que requieren «pruebas evidentes de que el consumo de la sustancia es responsable de (o contribuye sustancialmente a) daños físicos o psi- cológicos, incluyendo afectación de la capacidad de juicio o comportamiento disfuncional, que puede conducir a una incapacidad para mantener relaciones interpersonales o a que éstas sean ne- gativas». En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de consumo nocivo. Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para la intoxicación son práctica- mente iguales a los del DSM-IV. No obstante, a diferencia de la definición del DSM-IV de abs- 198 Trastornos relacionados con sustancias
tinencia, que especifica que los síntomas de abstinencia deben provocar un malestar clínico sig- nificativo o deterioro de las actividades del individuo, los Criterios Diagnósticos de Investiga- ción de la CIE-10 para la abstinencia sólo requieren la presencia de signos y síntomas caracte- rísticos.
el texto descriptivo y los criterios diagnósticos para estos otros trastornos inducidos por sustancias están incluidos en las secciones del manual que se refieren a los trastornos con los que comparten fenomenología: El delirium inducido por sustancias (v. pág. 135) está incluido en la sección «Delirium, de- mencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos». La demencia persistente inducida por sustancias (v. pág. 159) está incluida en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos». El trastorno amnésico persistente inducido por sustancias (v. pág. 167) está incluido en la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos». El trastorno psicótico inducido por sustancias (v. pág. 317) está incluido en la sección «Es- quizofrenia y otros trastornos psicóticos». (En el DSM-III-R estos trastornos se clasificaban como «alucinosis orgánica» y «trastorno delirante orgánico».) El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (v. pág. 379) está incluido en la sección «Trastornos del estado de ánimo». El trastorno de ansiedad inducido por sustancias (v. pág. 451) está incluido en la sección «Trastornos de ansiedad». El trastorno sexual inducido por sustancias (v. pág. 532) está incluido en la sección «Tras- tornos sexuales y de la identidad sexual». El trastorno del sueño inducido por sustancias (v. pág. 617) están incluidos en la sección «Trastornos del sueño». Además, el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks) (pág. 213) está incluido en esta misma sección con el título «Trastornos relacionados con alucinógenos». En el DSM-III-R los trastornos inducidos por sustancias y los trastornos mentales debidos a enfermedad médica se denominaban trastornos «orgánicos» y se enumeraban juntos en una mis- ma sección. Esta distinción de trastornos mentales «orgánicos» como una clase separada parecía implicar que los trastornos mentales «no orgánicos» o «funcionales» no estaban relacionados con factores o procesos físicos o biológicos. En el DSM-IV se elimina el término orgánico y se dis- tinguen los trastornos mentales que son inducidos por sustancias de los que son debidos a enfer- medad médica y de los que no responden a una etiología especificada. El término trastorno mental primario es utilizado para denominar de una manera abreviada los trastornos mentales que no son inducidos por sustancias ni debidos a una enfermedad médica. El contexto en el que aparecen los trastornos inducidos por sustancias puede tener importan- tes implicaciones terapéuticas. Los trastornos inducidos por sustancias pueden aparecer en el con- texto de una intoxicación por una abstinencia de sustancias, o pueden persistir largo tiempo una vez la sustancia ha sido eliminada del organismo (trastornos persistentes inducidos por sustancias). Los síntomas inducidos por sustancias que aparecen en el contexto de una intoxicación por sus- tancias deben indicarse usando el especificador de inicio durante la intoxicación. Los síntomas in- ducidos por sustancias que aparecen en el contexto de una abstinencia de sustancias deben indi- carse usando el especificador de inicio durante la abstinencia. Hay que señalar que el diagnóstico
trastorno inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicación y de inicio durante la absti- nencia, no debe hacerse en lugar del diagnóstico de intoxicación por o de abstinencia de sustan- cias, salvo en el caso de que los síntomas sean excesivos en relación con los que suelen aparecer en los síndromes de intoxicación por o de abstinencia de característicos de una sustancia en parti- cular, y cuando presenten la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica indepen- diente. Se han incluido tres trastornos persistentes inducidos por sustancias en la sección «Deli- rium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos»: la demencia persistente inducida por sustancias (v. pág. 159), el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias (v. pág. 167) y el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos bajo el título «trastornos rela- cionados con alucinógenos», en esta sección (v. pág. 213). La característica esencial del trastorno persistente inducido por sustancias es la persistencia prolongada o permanente de los síntomas re- lacionados con las sustancias tiempo después de haber finalizado el curso habitual de la intoxica- ción o de la abstinencia. Para las drogas de abuso, el diagnóstico trastorno mental inducido por sustancias requiere la demostración, a través de la historia, del examen físico y de las pruebas de laboratorio, de la in- toxicación o la abstinencia de la sustancia. Para evaluar si los síntomas de un trastorno mental son un efecto fisiológico directo del consumo de la sustancia, es importante observar la relación tem- poral entre el inicio y curso del consumo de la sustancia y el inicio y curso de los síntomas. Si los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia o persisten durante períodos prolongados de abstinencia de la sustancia, es probable que no sean inducidos por ella. Como regla práctica, los síntomas que duran más de 4 semanas después de terminar la intoxicación o la abstinencia de- ben considerarse manifestaciones de un trastorno mental independiente no inducido por sustancias o de un trastorno persistente inducido por sustancias. Es necesario el juicio clínico para hacer esta distinción, ya que cada sustancia provoca distintos tipos de intoxicación y de abstinencia, y son varias sus posibles relaciones con los síntomas de los trastornos mentales. Debido a que el estado de abstinencia de algunas sustancias puede ser relativamente retardado, es útil observar cuidado- samente el curso de los síntomas durante un período de tiempo prolongado (p. ej., 4 semanas o más) después de terminar la intoxicación o la abstinencia, haciendo todos los esfuerzos posibles por mantener al sujeto abstinente. Esto se consigue de varias maneras, que incluyen la hospitali- zación, el tratamiento en programas institucionales, el seguimiento de control, la ayuda de amigos y familiares para mantener al sujeto libre de la sustancia, los análisis de orina y de sangre para de- tectar la presencia de sustancias y, en el caso del alcohol, los análisis de marcadores biológicos como la gamma-glutamiltransferasa (GGT). Otra cuestión a considerar para distinguir un trastorno mental primario de un trastorno indu- cido por sustancias es la presencia de síntomas atípicos del trastorno primario (p. ej., edad de ini- cio o curso atípicos). Por ejemplo, el inicio de un episodio maníaco después de los 45 años su- giere una etiología inducida por sustancias. En cambio, un dato que sugiere que los síntomas se explican mejor por la existencia de un trastorno mental primario es la presencia de una historia de episodios previos de la alteración, no inducidos por sustancias. Por último, hay que considerar la presencia o ausencia de síntomas fisiológicos y comportamentales de intoxicación o de abstinen- cia. Por ejemplo, la presencia de ideas delirantes no debe sorprender en el contexto de una into- xicación por fenciclidina, pero ya no es tan frecuente en la intoxicación por sedantes, aumentan- do así la probabilidad de que los síntomas se expliquen mejor por la presencia de un trastorno psi- cótico. Además, deben tenerse en cuenta las dosis utilizadas de la sustancia. Por ejemplo, la presencia de ideas delirantes paranoides podría ser poco frecuente tras fumar un cigarrillo de ma- rihuana, pero puede ser compatible con altas dosis de hashish. Los trastornos inducidos por sustancias pueden aparecer como efecto secundario de un me- dicamento o de la exposición a un tóxico. Los trastornos inducidos por sustancias debidos a me- dicación prescrita para un trastorno mental o para una enfermedad médica deben tener su inicio cuando la persona está recibiendo el medicamento (o durante la abstinencia si el medicamento 200 Trastornos relacionados con sustancias
se asocia a síndrome de abstinencia). Una vez interrumpido el tratamiento, los síntomas nor- malmente remitirán en días o en pocas semanas (dependiendo de la vida media de la sustancia, de la presencia de síndrome de abstinencia y de la variabilidad individual). Si los síntomas per- sisten, debe pensarse en un trastorno mental primario (no relacionado con el medicamento). De- bido a que los sujetos con enfermedades médicas suelen tomar medicamentos para tratarlas el clínico debe considerar la posibilidad de que los síntomas sean causados por los efectos fisio- lógicos de las enfermedades y no por el medicamento, en cuyo caso se diagnosticará trastorno mental debido a enfermedad médica. La historia puede proporcionar las bases para hacer este juicio, pero puede ser necesario un cambio en el tratamiento de la enfermedad médica (p. ej., sustitución o retirada del medicamento) para determinar empíricamente si la medicación es el agente causal. Procedimiento de tipificación de los trastornos mentales inducidos por sustancias incluidos en otras secciones del manual El nombre del diagnóstico empieza con la sustancia específica (p. ej., cocaína, diacepam, de- xametasona) que se cree ha provocado los síntomas. El código diagnóstico se selecciona de la lis- ta de clases de sustancias señaladas en los criterios para cada trastorno inducido por una deter- minada sustancia. Para las sustancias que no se encuentran en ninguna de las clases (p. ej., de- xametasona) se usará el código «otras sustancias». El nombre del trastorno (p. ej., trastorno psicótico inducido por cocaína; trastorno de ansiedad inducido por diacepam) va seguido de la especificación del síntoma predominante y del contexto en el que éste se presenta (p. ej., F14.51 Trastorno psicótico inducido por cocaína, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicación [292.11]; F13.8 Trastorno por ansiedad inducido por diacepam, de inicio durante la abstinencia [292.89]). Cuando se estima que más de una sustancia desempeña un papel significativo en el de- sarrollo de los síntomas, debe enumerarse cada una por separado. Si se estima que una sustancia es el factor etiológico, pero se desconoce la sustancia específica, se usará la clase «sustancia des- conocida».  Trastornos relacionados con el alcohol
En la mayoría de las culturas el alcohol es el depresor del sistema nervioso central utilizado con más frecuencia y el responsable de una morbididad y una mortalidad considerables. En algún momento de la vida cerca del 90 % de los adultos en Estados Unidos han tenido alguna experien- cia con el alcohol, y un número importante (60 % de varones y 30 % de mujeres) han tenido uno o más acontecimientos adversos relacionados con él (p. ej., conducir después de haber bebido en exceso, bajas laborales o escolares debidas a resacas). Por fortuna, a partir de estas experiencias la mayoría de los sujetos aprenden a moderar la bebida y a no desarrollar dependencia o abuso por alcohol. Esta sección contiene descripciones específicas de los trastornos relacionados con el alcohol. En el texto que se refiere de un modo genérico al consumo de sustancias ya se han descrito y especifica- do los criterios diagnósticos para la dependencia de sustancias (pág. 182) y el abuso de sustancias (pá- gina 188), y aquí se hará referencia a la dependencia y el abuso de alcohol, para los que no hay cri- terios diagnósticos adicionales. La descripción y los criterios diagnósticos específicos para la intoxi- cación alcohólica y la abstinencia alcohólica se expondrán después. Los trastornos inducidos por el alcohol (además de la intoxicación y abstinencia alcohólicas) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten fenomenología (p. ej., el trastorno del estado de Trastornos relacionados con el alcohol 201
ánimo inducido por el alcohol está incluido en la sección «Trastornos del estado de ánimo»). Se enu- meran a continuación los trastornos por consumo de alcohol y los trastornos inducidos por el alcohol. Trastornos por consumo de alcohol |