Što vam liječnici ne govore istina o opasnostima moderne medicine

Ugradnja srčane premosnice — odnosno premoštenje srčane aorte (CABG) — radikalan je zahvat koji je postao jedan od najčešće izvodenih kirurških zahvata, kojega se samo u SAD-u svake godine izvede oko 500.000. Oko de­set posto svih srčanih pacijenata bit će podvrgnuto aortokoronarnom pre-moštenju, posebice imaju li jednu ili više začepljenih koronarnih arterija ili nekoliko ozbiljno suženih.

Istodobno je operacija koronarnog premoštenja jedna od najnepotrebni-jih operacija. Kardiokirurzi to znaju od 1970-ih, kada je nekoliko većih stu­dija otkrilo da ugradnja premosnice nije pridonijela preživljavanju, osim kod pacijenata s teškom koronarnom bolesti, posebice lijeve klijetke. Iako su ra­nije studije pokazivale da premoštenje ublažava tešku stenokardiju,'⁰ američ­ki je Nacionalni institut za zdravlje procijenio da 90 posto tamošnjih pacije­nata koji se podvrgavaju operaciji premoštenja od nje nema nikakvu dobro­bit. Analiza 37 studija o ugrađivanju premosnica zaključila je da se funkcija pacijentova srca poboljšava samo kod od jedne trećine do jedne polovine svih slučajeva." Ostalim je pacijentima funkcija srca bila ista kao i prije ope­racije.

Tijekom operacije kirurg uzima venu iz pacijentove noge, podlaktice ili prsa i presađuje je na zdravi dio jedne od glavnih koronarnih arterija, te tako premošćuje dio koji je blokiran. Tradicionalna, takozvana »on-pump« meto­da, izvodi se dok je rad srca zaustavljen, a pacijent i njegov krvotok spojeni na stroj koji snabdijeva krv kisikom i upumpava je natrag u pacijenta. Među­tim više od četvrtine svih pacijenata pati od srčane aritmije (atrijalne fibrilaci-je) nakon operacije premoštenja,¹² a oko šest posto pretrpjet će moždani udar, od čega neki umiru, a drugima strada mentalno zdravlje.¹³ Preciznije, približno jedna četvrtina svih pacijenata s aortokoronarnim premoštenjem is­kusi pogoršanje mentalnih sposobnosti,¹'¹ i to zbog visokog rizika da se krv­ni ugrušak pokrene i otputuje do mozga. CABG pacijenti (kako ih se često naziva) također imaju poteškoće s disanjem, depresiju i druge probleme sa srcem i cirkulacijom, kao što su hipertenzija (povišeni krvni tlak) i nenormal­ni srčani ritam.

Stoga su kirurzi eksperimentirali s tehnikom »off-pump«, poznatom i kao »premoštenje uz rad srca« (»beating-heart bvpass surgerv«), tijekom koje se rad srca održava i stabilizira pomoću posebne opreme — ovaj postupak ki­rurzi drže daleko sigurnijim.

Čini se, ipak, da taj noviji postupak ima isti potencijal za izazivanje traj­nog oštećenja mozga¹⁵ i šest puta veći rizik da uzimanje i presađivanje pre-satka ne uspije.¹⁶

Ako pacijent i uspije preživjeti operaciju, on se još uvijek suočava s nima­lo beznačajnim rizicima. Više od tri posto pacijenata s trostrukom premosni-com umire u prvoj godini nakon operacije, kao i skoro tri posto pacijenata s dvostrukom premosnicom, a ta se brojka silno uvećava sa starosnom dobi.¹⁷

Najviše od svega zapanjuje činjenica da je premosnica znatno opasnija i znatno neučinkovitija od konzervativne farmakoterapije. Približno tri puta vi­še ljudi umire nakon toga, navodno prokušanoga kiairškog zahvata, u uspo­redbi s onima koji su izbjegli nož i odabrali srediti svoje trostruko arterijsko začepljenje pomoću lijekova.¹⁸

Možda je najbolje, doista, ne činiti ništa. Novi dokaz govori o tome da se srce, kad ga se ostavi da se samo snalazi, pouzdaje u svoju istančanu inteli­genciju. Tako srce sa začepljenjima glavnih žila zna da ne dobiva dovoljno kisika, te će se upustiti u samoliječenje. U tri četvrtine slučajeva srce će od novih krvnih žila izgraditi svoju vlastitu, prirodnu premosnicu opstruiranih žila. Te »kolaterale« koronarnih žila održavaju protok krvi do srca kada su glavne žile zatvorene. U roku od tri do šest mjeseci pacijenti koji apsolutno ništa ne poduzimaju osjetit će popuštanje bola u prsnom košu.

Ipak, kao da prešutno priznaju da je njihov rad obavio netko drugi, kola-teralne žile nestaju kod pacijenata kojima je premosnica kirurški ugrađena. Ako premoštenje ne uspije, takvi su pacijenti u većoj opasnosti nego što bi bili da su njihove privremeno »zaobilazne« žile ostale netaknutima. To nam govori da srce ima svoj vlastiti mehanizam samoiscjeljenja, koji se narušava kada liječnici previše požure s operacijom netom je pacijent pretrpio akutni srčani udar. Dvije su studije takvih pacijenata pokazale da je umrlo daleko više operiranih pacijenata u usporedbi s onima na konzervativnoj terapiji li­jekovima.¹⁹ Slično tomu, u studiji VANQWISH, koju je provela Uprava za ve­terane američke vlade, umrlo je tri puta više pacijenata s ugrađenom premos-nicom nego onih koji su bili na »pozornom promatranju".. Tri godine kasnije, broj preminulih pacijenata s konzervativnom terapijom bio je gotovo za čet­vrtinu manji od pacijenata s ugrađenom premosnicom.²"

Kirurški tretman bolova u leđima prikladno ilustrira kako neki kirurzi, zaljub­ljenici u skalpel, baš i nemaju previše dokaza za to da če operacija biti od koristi. U većini slučajeva medicina je pokazala šokantnu neprimjerenost u dijagnosticiranju i liječenju problema bolova u leđima, često bivajući sklona tome da problem pogorša.

Tu je strašnu istinu profesor Gordon Waddell, ortopedski kirurg bolnice Western Infirmarv u Glasgowu, bespoštedno opisao riječima: »Dramatični ki­rurški uspjesi vrijede, nažalost, samo za jedan posto pacijenata sa smetnjama u donjem dijelu leda. Neuspješni smo u slučaju preostalih 99 posto pacijena­ta s jednostavnom križoboljom kojima se, unatoč novim istraživanjima i svim našim tretmanima, problem progresivno pogoršao.«²¹

Od 15 do 20 posto svih pacijenata koji se podvrgnu operaciji bit će svrs­tano u kategoriju »sindroma neuspjele operacije kralješnice« (»failed back surgerv svndrome«) — službeni naziv za osobe s kroničnim bolom u leđima za koji liječnici nemaju rješenje. Svake godine od 200.000 do 400.000 američ­kih pacijenata ide pod kirurški nož. A to znači da će svake godine oko 30.000-80.000 Amerikanaca trpjeti znatno jače bolove nego prije no što su se upustili u operaciju.

Brojni su slučajevi iscrpljujućih rezidualnih bolova prouzročeni neade­kvatnim kirurškim zahvatom zbog bolova u leđima. Najpopularnije operacije uključuju: laminektomiju, kod koje se uklanja disk i dijelovi kralješaka, čime se živcu daje više prostora za pomicanje, a da pritom ne bude uhvaćen ili sti-ješnjen kralješnicom; disketomiju, kod koje se odstranjuje disk; i fuziju, ko­jom se kirurški spoji jedan kralješak s drugim kako bi se smanjilo ono što se obično dijagnosticira kao preveliki međukralješnični pomak. Nakon fuzije taj se segment kralješnice neće moći pomicati.

Uklanjanje diska, prema nalazima šest studija operacija kralješnice, oslo- . bada bola u leđima samo oko polovine svih pacijenata.²² Pritom od preko stotinu neuspjelih operacija kralješnice, a to se prvenstveno odnosi na od­stranjenje diska, kirurški zahvat nije bio indiciran u dvije trećine slučajeva.²³ Tri od četiri studije, koje su uspoređivale operacije sa i bez lumbalne (donji dio leđa) fuzije kralješnice, nisu našle nikakve prednosti fuzije; komplikacije, uključujući i kronične bolove, bile su podjednake.^2,1

Jedna je druga studija »sindroma neuspjele operacije kralješnice« pokaza­la da je u više od polovine svih takvih slučajeva nedostajala prava dijagnoza ili je sama operacija prouzročila stanje nazvano »lateralna spinalna stenoza«, odnosno suženje dijela kralješnice, čime se izaziva pritisak na leđnu moždi­nu.²⁵

Od toga je još važniji ogroman broj krivo postavljenih dijagnoza. Od svih pacijenata koji su bili upućeni u kliniku Gordona Waddela u Glasgowu »60 posto vjeruje ili im je rečeno da imaju prolaps diska, iako je kod samo 11 posto njih postojao neki dokaz o zahvaćenosti korijena živaca«, kaže on.²⁶

Naposljetku, i sam postoperativni ožiljak (»epiduralna fibroza«) može biti uzrokom »neuspjele operacije« i kroničnog bola. Američki specijalist za kra­lješnicu Henry La Rocca iz Sveučilišta Tulane u Lousiani našao je značajne dokaze da kirurzi uzrokuju ozljede korijena živca dok se živac odvaja od po­maknutog diska, što stvara ožiljak, a time i dugotrajan bol i pritisak na živac. »Dura [opna leđne moždine] ili cauda equina [izdanci živaca koji izlaze iz za­vršnog dijela leđne moždine] trpe štetu zbog loše kirurške tehnike, što može imati katastrofalne posljedice«, navodi La Rocca.²⁷

Točno se to dogodilo Šarah iz Wokinga. Njezini su se problemi s kralješ­nicom javili nakon histerektomije, tako da je pristala na operaciju kralješnice. Osjetljive ovojnice leđne moždine (meninge) upalile su se i natekle. Sada te natekle ovojnice konstantno vrše pritisak na njezinu kralješnicu, pa se osjeća onesposobljenom zbog nesnošljivog bola.

Gordon Waddell i drugi zaključuju da ako je specifični problem ispravno prepoznat — kao što je to deformitet ili fraktura kralješnice ili hernija diska — tada kirurgija može pomoći, ali ne i u slučaju ublažavanja nespecificirane križobolje.²⁸

U mnogim slučajevima bol u leđima ne mora uopće biti u vezi s kralješ­nicom, već može biti uzrokovan želučanim ulkusom,²'^; lošim tonusom trbuš­nih mišića,³⁰ upalom gušterače³¹ pa i srčanom bolesti.³² Uistinu se najbolji re­zultati postižu kada liječnici pristupaju problemu bolnih leda holistički, kao integralnom dijelu tijela, i zalažu se za osteopatiju, kiropraktičku manipulaci­ju, vježbe za kralješnicu i kretanje.³³ •

Nema sumnje da je stopa pobola od raka dojke zastrašujuće visoka. Ali stva­ran broj slučajeva raka dojke može biti uvelike napuhan »obradom« moderne medicine.

Možda najveći skandal kirurgije raka dojke leži u tome što čak do polovi­ne svih slučajeva takozvanog raka dojke uopće nije rak, nego »nešto« bezo­pasno što malo odstupa od normale, ali što će se vjerojatno, dugoročno gle­dano, samo od sebe riješiti. Liječnici vjeruju da je duktalni karcinom in situ (DCIS) rani glasnik raka dojke, kao što je i živa predodžba o tome da je ne­normalan nalaz Papa testa znak upozorenja na rak vrata maternice. Ali DCIS se može pokazati bezopasnim odstupanjem koje, kao i neuobičajen rezultat Papa testa, u većini slučajeva ne napreduje u rak. Naime, žene s duktalnim karcinomom in situ možda ga nikada i ne bi bile svjesne kad medicina ne bi ustrajala na nezgrapnim probirnim tehnikama za rak. Inzistirati na kirurškom zahvatu u slučaju DCIS-a barbarski je čin jednako kao i napraviti histerekto-miju ženi sa sumnjivim Papa testom, što su prethodne generacije držale op­ćeprihvaćenom praksom.

Duktalni karcinom in situ je stanje u kojem su mliječni kanali ispunjeni malim česticama kalcija (»mikrokalcifikacijama«, stručnim jezikom rečeno). Svaka takva abnormalnost sadržana je u mliječnim kanalima dojke i ne širi se na okolno tkivo dojke ili bilo kojeg daigog dijela tijela poput limfnih čvoro­va (odatle i naziv »in situ«, odnosno »na mjestu«). Te mikrokalcifikacije nisu dovoljno velike da bi se mogle napipati, nego se mogu registrirati samo ma-mografijom. Vjeruje se da su prekursori raka, ali one same po sebi nisu kan-cerozne — tako da i samo ime (»duktalni karcinom«) zavarava. Unatoč tomu DCIS se tretira poput drugih invazivnih karcinoma i klasificira kao nulti stu­panj raka — što znači rak koji se nije drugdje proširio.

DCIS se obično potvrđuje ili biopsijom tankom iglom, kojom se izvlači te­kućina i djelići tkiva dojke, ili biopsijom širom iglom, kojom se uzima veći komad tkiva dojke za histološko ispitivanje.

Američko društvo za borbu protiv raka procjenjuje da se svake godine di­jagnosticira 41.000 novih slučajeva DCIS-a, što predstavlja oko 25 posto svih dijagnosticiranih karcinoma dojke. Uobičajen tretman jest uklanjanje kvržice, (lumpektomija) ili potpuno uklanjanje dojke (mastektomija), nakon koje sli­jedi zračenje.

Nedavno je grupa australskih patologa, u pismu objavljenom u časopisu The Lancet, navela da kod izvođenja biopsije širom iglom u slučaju abnor­malnosti uočenih mamografijom, učestalo otkrivaju »ugasle" slučajeve — zna­či izliječene — duktalnog karcinoma in situ. Riječ je o kalcificiranoj masi koja je bila DCIS, koji je, čini se, prirodno nestao.

U pismu se također spominje da je ta pojava — izliječenog DCIS-a — prvi put opisana u medicinskoj literaturi prije sedamdesetak godina.³' Australski su patolozi opetovano nailazili na »žarišta« abnormalnosti u središtu tih mi-krokalcifikacija, koja su se u biti iscrpila. Sve što je ostalo jest samo posljednji ostatak starog problema, koji je tijelo učinkovito stavilo pod kontrolu — ab­normalni mliječni kanal ili kalcificirana masa okružena fibroznim tkivom.

Australci su vrlo oprezno napomenuli da se takvi nalazi nisu uvijek mogli ubrajati u dobroćudne, te predložili nastavak istraživanja. Ipak, britanski spe­cijalist za rak dojke profesor Michael Baum kaže da, kako je pokazalo njego­vo iskustvo, više od 80 posto svih slučajeva DCIS-a nikada ne napreduje u rak.³³ Čak i kad se to dogodi, mortalitet je iznimno nizak, a konvencionalan tretman ne pridonosi produljenju životnog vijeka. Prema recenziji svih stati­stičkih pokazatelja o raku dojke, koju je napravila stručnjakinja za rak Mary-ann Napoli iz udruge Center for Medical Consumers u New Yorku, jedan posto žena s DCIS-om umire od raka dojke bez obzira liječe li se ili ne.³⁶ , Nerijetko, doista, kirurški zahvat u slučaju raka, uključujući u to i rak doj­ke ili DCIS, može zapravo ubrzati njegovo širenje. Dr. Judah Folkman s Har-vardskog sveučilišta provela je istraživanje koje je pokazalo da je stvaranje novih krvnih žila, proces nazvan angiogeneza, odgovorno za širenje raka. Oštećenje kože i mišića, do kojeg dolazi tijekom kirurškog zahvata, i poslje­dična navala krvi i kisika na to mjesto, uključit će »prekidač« za angiogenezu. Dodatna krv i krvne žile stanicama tumora »otvaraju put« do udaljenih orga­na. Već i sama biopsija može biti okidač za angiogenetski proces.

»Latentnom raku koji nikada ne bi naudio ženi«, kaže Baum, »napravite bi-opsiju, pokrenete angiogenetski okidač, i on prestaje biti latentan — on pos­taje agresivna bolest«.

Implikacije tih otkrića su goleme. Već godinama liječnici priznaju da ne znaju da li se DCIS širi, ali ipak rade mastektomiju, »za svaki slučaj«. A sada imamo i dokaz da bi, u većini slučajeva, DCIS mogao biti mali požar za čije gašenje tijelo ima svu potrebnu opremu, bez potrebe za drastičnim mjerama cijele vatrogasne brigade moderne medicine. Ti nalazi također ukazuju na to da su mnogi slučajevi takozvanog karcinoma dojke krivo etiketirani.

Naposljetku, oni također govore o tome koliko je mamografija nepreci­zan instrument za detekciju. Detektirajući sve nenormalnosti bez razlike, pa i one benigne, mamogrami pridonose problemu raka dojke, a ne njegovu rje­šenju. Mnogi bi se slučajevi DCIS-a mogli neprimijećeno riješiti sami od sebe da se nisu pojavili na mamogramu.

Osim što je nepotreban, veliki broj kirurških postupaka koji se još uvijek koriste očigledno je zastario. Unatoč raznolikosti kirurških tehnika, mnoštvu suportivnih terapija i brojnim uvjerljivim novinskim napisima o značajnim postignućima u borbi protiv raka dojke, istina je da kirurški tretman raka doj­ke nije napredovao ni pedlja u posljednjih sto godina. »U sto godina«, kaže dr. Edward F. Scanlon iz Medicinskog fakulteta Sveučilišta Northwestern u Illinoisu, koji je temeljito proučavao incidenciju raka dojke, »tretman raka dojke evoluirao je od nepostojećeg do radikalnog, i natrag do konzervativ­nog, a da se pritom mortalitet nije mijenjao.«⁴¹

Iako vladine i većina drugih službenih institucija preporučuju poštedni tretman dojke u slučaju ranog otkrivanja raka, neki kiairzi uporno traže pot­punu mastektomiju, operaciju sakaćenja koja je razvijena u 19. stoljeću i koja nikada nije istinski preispitana kako bi se utvrdilo je li primjenjiva i na današ­nje pacijentice — pa i to je li ikada doista bila učinkovita.

Standardnu radikalnu mastektomiju osmislio je dr. William Halsted, i to prije jednog stoljeća. (Dr. Halsted je poznatiji kao zagovornik nekoć revolu­cionarne ideje: da bi kirurzi trebali nositi sterilne rukavice.) Operacija koju je on prvi izveo uključivala je odstranjivanje dojke, većeg dijela kože, oba prs­na mišića i limfnih čvorova.

Ubrzo nakon Drugoga svjetskog rata, studija provedena u tri bolnice u Illinoisu otkrila je male razlike u petogodišnjoj i desetogodišnjoj stopi preživ­ljavanja između radikalne mastektomije, jednostavne (totalne) mastektomije ili jednostavnog uklanjanja tumora. A onda je, nekih 25 godina kasnije, u ča­sopisu The Lancet objavljena analiza 8.000 slučajeva, koja jednako tako nije naišla na razlike u stopi preživljavanja među pacijenticama koje su bile pod­vrgnute bilo kojem od tih operativnih zahvata.⁴² Unatoč tomu Halstedov zah­vat nije silazio s repertoara prosječnog kirurga još naredna dva desetljeća. Negdje je bio zamijenjen »modificiranom« radikalnom kirurgijom, kojom se odstranjuju dojka i limfni čvorovi, ali ne i prsni mišići, ili jednostavnom mas-tektomijom, koja odstranjuje samo dojku. Ali i modificirana je radikalna mas-tektomija, baš kao i njezina prethodnica, uvedena u praksu bez znanstvenih studija koje bi potvrdile njezinu vrijednost.

Znanstveni su dokazi u 1980-ima, poput ranijih studija, pokazali da se mastektomija nije pokazala od koristi što se tiče ponovnog javljanja raka ili preživljavanja u odnosu na poštedne operativne zahvate koji nastoje sačuvati dojku, kao što je lumpektomija (uklanjanje samo tumorskog tkiva) ili kva-drantektomija (odstranjivanje dijela dojke). U najslavnijoj studiji, koju je pod vodstvom dr. Bernarda Fishera provela američka grupa za kliničke pokuse National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project iz Pennsvlvanije, a ko­jom je praćeno približno 2.000 žena tijekom više od devet godina, nije bilo razlike u stopi preživljavanja između žena koje su imale samo lumpektomiju, onih koje su osim toga prošle i zračenje te onih kojima je napravljena totalna mastektomija.⁴³

Nekoliko godina kasnije list Chicugo Tribune objavio je da je drugi pokus istoga pennsvlvanijskog tima — dotad najveće američko istraživanje raka dojke — krivotvoren. Oko 100 pacijentica koje ne zadovoljavaju uvjete bilo je uvršteno u istraživanje kojim je obuhvaćeno 5.000 pacijentica u 485 sveu­čilišnih i općih bolnica. Kad je propust razotkriven, dva tima u Pennsvlvaniji preispitala su podatke dobivene istraživanjem, isključivši one koji se odnose na neprikladne pacijentice, i unatoč tomu došla do istih rezultata. Nakon što je ta druga velika američka studija o karcinomu, također pod vodstvom Ber­narda Fishera, diskreditirana, on je odstupio s mjesta predsjedavajućeg istra­živačkog projekta. Što se te druge studije tiče, kojom se provjeravala djelo­tvornost tamoksifena u prevenciji raka dojke, dr. Fisher je bio optužen da je prešutio pokazatelje o povezanosti tamoksifena i razvoja raka endometrija. Informativni obrasci za pristanak za sudjelovanje u istraživanju, koji žene moraju pročitati i potpisati prije no što se uključe u pokus, izgleda da nisu uključivali najsvježije podatke koji pokazuju da su četiri, žene umrle nakon uzimanja tamoksifena.⁴'¹

Srećom, novija istraživanja američkoga Nacionalnog instituta za rak (NCI) potvrdila su da je lumpektomija sa zračenjem u istoj mjeri učinkovita kao i radikalna mastektomija za stavljanje prvog stupnja raka po kontrolu. NCI je našao da je oko tri četvrtine pacijentica, koje su prošle zračenje nakon od­stranjenja tumora, preživjelo, što je usporedivo s brojem preživjelih pacijenti­ca nakon radikalne mastektomije.⁴⁵ A u Italiji su istraživači ustanovili da je broj preživjelih pacijentica ili onih s lokalnim recidivom raka jednak bez ob­zira na to jesu li se podvrgle radikalnoj mastektomiji ili poštednom kirur­škom zahvatu, takozvanoj kvadrantektomiji (odstranjenje samo četvrtine doj­ke), uz dodatno zračenje.⁴⁶

Od 1990. američki Nacionalni institut za zdravstvo preporučuje kirurzima da se odluče za poštedni kirurški zahvat koji će sačuvati dojku, umjesto mas­tektomije, na većini žena s rakom dojke I. ili II. stupnja. Pod tim podrazumi­jevaju tumore promjera manjeg od četiri centimetra, ograničene na ishodište pojavljivanja (jednu dojku) bez zahvaćanja mišića prsnog koša ili kože. U prošlosti su liječnici pretpostavljali da je rak nađen u pazušnim limfnim čvo­rovima razlog za radikalnu mastektomiju. Nakon priopćenja Nacionalnog in­stituta za zdravstvo zahvaćenost se limfnih čvorova (sve dok su na istoj strani kao i tumor) sada ne smatra relevantnom za odluku o radikalnoj mastekto­miji.

Unatoč napisima o sigurnosti lumpektomije mnogi liječnici još uvijek mis­le da je za ženu najbolje da oni što više izrežu, te odbijaju ponuditi poštedni operativni zahvat mnogim ženama s ranim stadijem raka dojke. Studija iz Seattlea pratila je bazu podataka o karcinomima preko pet godina. Pokazalo se da je tek manje od trećini žena ponuđen poštedni zahvat na dojci iako je bilo posve izvjesno da tri četvrtine njih ima rani stadij raka. Nakon 1985. go­dine (kad je publicitet oko poštednih zahvata splasnuo) praksa pošteđivanja dojke još je i više zaobilažena, a liječnici su se vratili modificiranoj radikalnoj mastektomiji, čak i kada nije bilo dokaza koji bi podržali njihov izbor.⁴⁷

Liječnici su također propustili ponuditi terapiju zračenjem ženama obolje-. lima od karcinoma koje su već prošle menopauzu, i bili skloniji žrtvovati doj­ke starijim pacijenticama, čak i kad su imale isti stupanj raka dojke kao i mla­đe pacijentice. Osim toga, kako se pokazalo, što je žena imućnija i obrazova­nija, to su veći izgledi da će joj dojka biti sačuvana.^. U mnogim medicin­skim centrima, nažalost, mastektomija je još uvijek kirurška operacija izbora.
OPERACIJA HERNIJE

Kada je riječ o područjima gdje se primjenjuju drugi tipovi kirurških zahvata, liječnici se često ne mogu složiti oko toga kojom će se tehnikom problem najbolje riješiti. Iako uspješna operacija hernije (kile) nije jednostavna, kao i većina kompleksnih abdominalnih operacija, iskusni kirurzi prepuštaju tu vrstu operacija, koju oni smatraju rutinskom i dosadnom, početnicima, da oni na njoj »izbruse« svoje profesionalno znanje. Mladim je liječnicima u En­gleskoj dopušteno da sami obavljaju operaciju nakon svega šest operacija obavljenih uz superviziju.⁴⁹ To je možda jedan od razloga tragično niskog stupnja uspješnosti. Naime, četiri je puta opasnije podvrgnuti se operaciji hernije nego živjeti bez nje imate li više od 65 godina starosti.⁵⁰ Do deset posto operacija morat će se ponoviti u razdoblju od pet godina.

Komplikacije su također uobičajene. Do 40 posto laparoskopskih opera­cija hernije i 33,4 posto otvorenih operacija hernije uzrokuju probleme.⁵¹ Ti se problemi mogu odnositi na povrede crijeva, što se javlja u četiri posto slu­čajeva,⁵² ili trajne bolove,⁵³ što se događa u četiri posto slučajeva, ili čak na bol ili nedostatak osjeta za vrijeme spolnog odnosa.⁵⁴ Isto je. tako upitna i operativna tehnika koja koristi polipropilensku mrežicu za reparaciju herni­je.⁵⁵
RAK PROSTATE

Prečesto kirurzi uzimaju skalpel u ruke prebrzo, dok bi jednostavno pozorno čekanje — odnosno praćenje situacije da se vidi pogoršava li se ona ili ne —■ bilo primjerenije. Upravo je to slučaj s rakom prostate. Najčešći oblik raka (i operacije) koji pogađa muškarce starije od 40 godina odnosi se na prostatu, žlijezdu koja leži tik ispod baze mokraćnog mjehura i proizvodi sjemenu plazmu. Zbog toga što je smještena tako blizu mokraćnog mjehura i mokra­ćovoda, problemi s njom neminovno uzrokuju probleme s mokrenjem. Iako se učestalost javljanja raka prostate nije povećala, učestalost agresivnih tret­mana, poput zračenja i kirurškog zahvata, jest — i to za ogromnih 36 posto.

Podaci iz devet registara oboljelih od karcinoma diljem Amerike, uz one koje je prikupio tamošnji Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku, zajedno su pokazali vrlo skroman porast pobola od raka prostate u razdoblju od 1983- do 1989. (uglavnom zahvaljujući intenzivnijim nastojanjima da se bo­lest detektira u ranom stadiju). Porasta pobola od onih tipova raka koji se ši­re i koji su fatalni nije bilo. Unatoč tomu stopa obavljenih prostatektomija (kirurško odstranjenje prostate) povećala se za približno 35 posto godišnje, pri čemu se to povećanje uvelike razlikuje od područja do područja.⁵⁶

Čini se ipak da sve to agresivno rezanje ni najmanje ne utječe na stopu preživljavanja. Solidan broj dokaza govori u prilog tome da je konzervativan tretman ranog raka prostate — a to znači radije se prikloniti metodi čekanja i pozornog promatranja te usto koristiti druge oblike terapije, primjerice hor­monsku, nego pohitati s operacijom — možda najbolji izbor, naročito kod starijih muškaraca za koje se pretpostavlja da im je očekivani životni vijek deset godina ili manje.⁵⁷ To je uglavnom stoga što rak prostate može biti, u osnovi, spororastući oblik raka. Izvještaji s autopsija otkrivaju nam da trećina muškaraca u Europskoj uniji ima rak prostate, ali samo jedan posto njih umi­re od njega.⁵⁸ Za muškarce starije od 70 godina izvjesnije je da će umrijeti s rakom prostate nego od njega.⁵⁹

Mnoštvo je pokazatelja da se većina raka prostate ne širi. U dvije su dese­togodišnje opservacijske studije tumori imali samo lokalni rast i nisu se širili na druge organe kod dvije trećine pacijenata. Kod tih je pacijenata hormon­ska terapija obično imala uspjeha.⁶"

Za muškarce starije od 70 godina radikalna prostatektomija ne samo da nije bolja od čekanja i pozornog promatranja, nego može biti krajnje štetna.⁶¹ Trideset dana nakon operacije umire približno dva posto muškaraca starijih od 75 godina. Postotak preživjelih može biti viši u grupama u kojima nije niš­ta učinjeno (osim pozornog promatranja), u usporedbi s grupama podvrgnu­tima operativnom zahvatu.⁶² Mnogo operiranih pacijenata umire od brojnih postoperativnih komplikacija, uglavnom vezanih uz rad srca, u roku od mje­sec dana nakon operacije.⁶³

Danas je jedna od najčešćih operacija transuretalna prostatektomija (TURP), kod koje se endoskopskim instrumentom, koji se vodi kroz penis, prostata reže ili spaljuje. To je jedan od tretmana izbora, ne samo u slučaju raka prostate, nego i kod povećane prostate. Muškarce se uvjerava da će tom tehnikom zadržati potenciju. No posljednji podaci govore o tome da u 80 posto slučajeva muškarci ostaju impotentni; nemali broj njih imat će inkonti-nenciju, a mnogi će patiti od produljenog krvarenja.^M Razlog za iznenadni procvat radikalne prostatektomije povezan je s uvođenjem tehnike očuvanja živca za potenciju (»nerve-sparing«). Tom se operacijom odstranjuje cijela prostata zajedno s. kapsulom, ali gotovo svi živci ostaju sačuvani, kao i, pret­postavlja se, seksualna potencija.

Osim što je prate brojne nuspojave, operacija prostate možda čak neće iz­liječiti problem. U velikom broju slučajeva rak se ubrzo vraća nakon opera­cije. Prema studiji američke klinike Mayo rak prostate se ponovno javlja kod oko osam posto pacijenata nakon jedne godine, a kod 40 posto njih nakon 10 godina/'⁵ Osim što ne pridonosi stopi preživljavanja, bilo kakav medicin­ski tretman, s lijekovima ili kirurški zahvat, negativno utječe na kvalitetu pa­cijentova života. Ustanovljeno je da pacijenti s rakom prostate koji su imali operaciju ili uzimaju lijekove imaju značajno pogoršanje seksualne, urinarne i crijevne funkcije u usporedbi s onima čije je stanje samo pozorno praćeno. Učestalost komplikacija kod tretmana izrazito je veća nego što se to općenito misli/'⁶

No ono što je najvažnije jest podatak da je radikalni kimrški zahvat indi-ciran samo u vrlo malom broju slučajeva: kod pacijenata s rakom u vrlo ra­nom stadiju (stadij I.), koji je ograničen samo na žlijezdu, a ne zahvaća i nje­zinu kapsulu ili limfne čvorove. On je također učinkovit samo ako tkivo oko žlijezde nije zahvaćeno rakom.⁶⁷

Imate li preko sedamdeset godina i vaš je rak u ranom stadiju, odluka bi trebala biti laka: odabrati pozorno praćenje. Ako ste pak mladi, vaša odluka umnogome zavisi od toga u kojoj je fazi rak, kao i tome udovoljavate li kri­terijima za operaciju ili ne. Za one za koje je očekivana životna dob znatno duža od deset godina »čekanje i pozorno promatranje« se povezuje s većom vjerojatnosti za širenje raka, odnosno za smrt zbog raka prostate.^6s

Ipak, većina utemeljenih dokaza otkriva da konzervativan tretman može biti razuman izbor za muškarce svih dobi s I. i II. stadijem bolesti. Pritom se priznaje da je korist od agresivnog tretmana (nasuprotnog konzervativnom), čak i kad je riječ o III. stadiju raka, »ne odveć očita« te da su potrebne nove strategije za taj stadij raka. Drugo istraživanje pokazuje da će i mlađi muš­karci — oni koji su u svojim šezdesetima — sa spororastućim rakom prostate vjerojatno živjeti jednako dugo kao i muškarci bez tumora. U jednoj je studiji Sveučilišta Connecticut samo devet posto pacijenata s rakom nižeg stupnja preminulo nakon 15 godina. A samo oni s brzorastućim — odnosno tumori­ma visokog stupnja — mogu živjeti kraće, moguće od četiri do osam godina kraće od svojega očekivanog životnog vijeka. Unatoč tomu, onima s tumori­ma visokog stupnja možda bi moglo biti bolje bez radikalnog kirurškog za­hvata, jer nezanemarivi problemi povezani s liječenjem možda neće prevag­nuti nad izgubljenim godinama.^(,,J To treba imati na umu jednako kao i činje­nicu da kirurška operacija mnogim pacijentima možda ne donosi nikakvu korist.

Osim što se ne čini da operacija raka prostate povećava stopu preživlja­vanja, postoje mišljenja kako njegovo probiranje (skrining) i radikalna inter­vencija jednostavno mogu prstom uprijeti u mnoge karcinome koji bi inače ostali pritajeni — i neopasni — da su ostali neotkriveni.

Određeni liječnički krugovi strahuju da radikalna kirurgija u liječenju raka prostate (kao i raka dojke) može samo pospješiti njegovo širenje. Liječnici pretpostavljaju da niska stopa preživljavanja ima veze sa smrtonosnom spo­sobnosti širenja raka prostate. Otkriveno je, naime, da kirurzi slučajno šire stanice raka u druge dijelove tijela dok izvode operaciju. U jednoj su studiji stanice raka prostate otkrivene u krvi 12 od 14 pacijenata nakon operacije. Samo su trojica njih.imala cirkulaciju takvih stanica i prije operacije.⁷⁰ Nada­lje, kao i u slučaju raka dojke, probadanje kože tijekom biopsije ili operacije može pridonijeti širenju raka. Za rak se prostate pokazalo da se širi biopsi­jom.⁷¹