02 La Tutela dell’Handicap

CHIEDE

dal ________________ al __________________ gg._______

DATI DEL SOGGETTO IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE

N

at_ il Sesso

COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO

a

COMUNE PROV CODICE FISCALE

ACCERTATA DALLA COMMISSIONE ASL DI

IN DATA

NON RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI

NON IMPEGNATO IN ATTIVITA’ LAVORATIVA

D

OCUMENTAZIONE ALLEGATA

CERTIFICATO RILASCIATO DALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL ATTESTANTE LO STATO DI GRAVITA’ DELL’HANDICAP


PER I PORTATORI DI SINDROME DI DOWN, CERTIFICATO DEL PROPRIO MEDICO DI BASE CON ALLEGATA COPIA DEL CARIOTIPO

CERTIFICATO PROVVISORIO DEL MEDICO SPECIALISTA ASL

AUTOCERTIFICAZIONE ATTESTANTE LA PARENTELA CON IL SOGGETTO DA ASSISTERE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (

O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:

• 
  GLI EVENTUALI PERIODI DI CONGEDO STRAORDINARIO EVENTUALMENTE GIA’ FRUITI DA PARTE DEL RICHIEDENTE E DEGLI ALTRI FAMILIARI (GENITORI, FRATELLI E SORELLE DEL CONIUGE DISABILE) CON SPECIFICAZIONE DI QUELLI FRUITI PER IL SOGGETTO DA ASSISTERE;
  
• 
  GLI EVENTUALI PERIODI DI ASPETTATIVA PER MOTIVI FAMILIARI/ PERSONALI EVENTUALMENTE GIA’ FRUITI DA PARTE DEL RICHIEDENTE;
  
• 
  CHE DURANTE IL PERIODO DI FRUIZIONE DEL CONGEDO NESSUN ALTRO FAMILIARE (GENITORI, FRATELLO O SORELLA DEL DISABILE) FRUISCONO, PER LO STESSO SOGGETTO, DEL CONGEDO STRAORDINARIO NE’ DEGLI ALTRI BENEFICI DI CUI ALLA LEGGE 104/92;
  
• 
  CHE IL SOGGETTO DA ASSISTERE NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI E NON E’ IMPEGNATO IN ATTIVITA’ LAVORATIVA
  

N CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO

DICHIARAZIONE MEDICA ATTESTANTE CHE IL CONIUGE SI TROVA IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE, CORREDATA DALLA VALUTAZIONE DELLA NECESSITÀ’ DI ASSISTENZA RILASCIATA DALLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE IL DISABILE È RICOVERATO.

ALTRO(INDICARE) _____________________________________________________________

DICHIARAZIONE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI PREVISTE PER COLORO CHE RENDONO ATTESTAZIONI FALSE, DICHIARA CHE LE NOTIZIE FORNITE RISPONDONO A VERITÀ E SI IMPEGNA A COMUNICARE LE EVENTUALI VARIAZIONI CHE DOVESSERO INTERVENIRE IN MERITO ALLE NOTIZIE E/O SITUAZIONI SOPRA RIPORTATE ED ALLEGATE.

DATA _____________________ FIRMA ___________________________________________________

RICEVUTA

IL/LA SIGNOR/RA ___________________________________ HA PRESENTATO IN DATA ODIERNA DOMANDA DI:

PERMESSI MENSILI

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Nat_ il sesso

M o F

COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO

COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE

COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO (VIA PIAZZA FRAZIONE)

NUMERO CIVICO PROV CAP TELEFONO (CON PREFISSO)

STRUTTURA DI APPARTENENZA UFFICIO LIVELLO PROFESSIONALE


TIPO DI CONTRATTO: TEMPO DETERMINATO TEMPO INDETERMINATO ALTRO …………………………..

PART TIME ORIZZONTALE PART TIME VERTICALE

CHIEDE

dal ________________ al __________________ gg._______

DATI DEL/LA FIGLIO/A IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE

N

at_ il Sesso

COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO

a

COMUNE PROV CODICE FISCALE

ACCERTATA DALLA COMMISSIONE ASL DI

IN DATA

NON RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI

(IN CASO DI FIGLIO MINORE DI TRE ANNI) RICOVERATO A TEMPO PIENO (H 24) PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI PER UN INTERVENTO CHIRURGICO O RIABILITATIVO

NON IMPEGNATO IN ATTIVITA’ LAVORATIVA

D

OCUMENTAZIONE ALLEGATA

CERTIFICATO RILASCIATO DALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL ATTESTANTE LO STATO DI GRAVITA’ DELL’HANDICAP


PER I PORTATORI DI SINDROME DI DOWN, CERTIFICATO DEL PROPRIO MEDICO DI BASE CON ALLEGATA COPIA DEL CARIOTIPO

CERTIFICATO PROVVISORIO DEL MEDICO SPECIALISTA ASL

O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI:

• 
  CHE IL FIGLIO NON SIA CONIUGATO O NON CONVIVA CON IL CONIUGE
  
• 
  (oppure) CHE IL CONIUGE DEL FIGLIO NON PRESTI ATTIVITA’ LAVORATIVA O SIA LAVORATORE AUTONOMO
  
• 
  (oppure) CHE IL CONIUGE DEL FIGLIO ABBIA ESPRESSAMENTE RINUNCIATO A FRUIRE DEL CONGEDO IN ESAME PER LO STESSO SOGGETTO E NEI MEDESIMI PERIODI;
  

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (

O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:

• 
  GLI EVENTUALI PERIODI DI CONGEDO STRAORDINARIO EVENTUALMENTE GIA’ FRUITI DA PARTE DEL RICHIEDENTE E DELL’ALTRO GENITORE CON SPECIFICAZIONE DI QUELLI FRUITI PER IL FIGLIO DA ASSISTERE;
  
• 
  GLI EVENTUALI PERIODI DI CONGEDO STRAORDINARIO FRUITI DA PARTE DEL CONIUGE DEL FIGLIO DISABILE PER ASSISTERE IL MEDESIMO;
  
• 
  GLI EVENTUALI PERIODI DI ASPETTATIVA PER MOTIVI FAMILIARI/ PERSONALI EVENTUALMENTE GIA’ FRUITI DA PARTE DEL RICHIEDENTE;
  
• 
  C

  HE DURANTE IL PERIODO DI FRUIZIONE DEL CONGEDO NE’ L’ALTRO GENITORE NE’ IL CONIUGE DEL FIGLIO FRUISCONO, PER IL MEDESIMO, DEL CONGEDO STRAORDINARIO, DEGLI ALTRI BENEFICI DI CUI ALLA LEGGE 104/92, NE’ DEL CONGEDO PARENTALE ;

  
  
• 
  CHE IL FIGLIO NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI E NON E’ IMPEGNATO IN ATTIVITA’ LAVORATIVA