N
at_ il Sesso
(MoF)
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE PROV CODICE FISCALE
Proprio figlio naturale Minore adottato/affidato }-data provvedimento di adozione/affidamento ______
-data di ingresso in famiglia dell’adottato/affidato_____
IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE
ACCERTATA DALLA COMMISSIONE ASL DI
IN DATA
NON RICOVERATO A TEMPO PIENO (H 24) PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
RICOVERATO A TEMPO PIENO (H 24) PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE
D
OCUMENTAZIONE ALLEGATA
CERTIFICATO RILASCIATO DALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL ATTESTANTE LO STATO DI GRAVITA’ DELL’HANDICAP
PER I PORTATORI DI SINDROME DI DOWN, CERTIFICATO DEL PROPRIO MEDICO DI BASE CON ALLEGATA COPIA DEL CARIOTIPO
CERTIFICATO PROVVISORIO DEL MEDICO SPECIALISTA ASL
CERTIFICAZIONE DI NASCITA DEL FIGLIO O AUTOCERTIFICAZIONE (qualora non sia già in possesso dell’azienda)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (
O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:
-
CHE DURANTE IL PERIODO DI FRUIZIONE DEI PERMESSI L’ALTRO GENITORE NON FRUISCE DEI MEDESIMI BENEFICI (da non prodursi in caso di genitore solo) ) O, NEL CASO IN CUI NE FRUISCA, L’EVENTUALE RIPARTIZIONE DEI PERMESSI TRA I GENITORI
-
CHE IL FIGLIO NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
IN CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO
DICHIARAZIONE MEDICA ATTESTANTE CHE IL MINORE SI TROVA IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE, CORREDATA DALLA VALUTAZIONE DELLA NECESSITÀ’ DI ASSISTENZA RILASCIATA DALLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE IL DISABILE È RICOVERATO
ALTRO(INDICARE) _____________________________________________________________
DICHIARAZIONE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI PREVISTE PER COLORO CHE RENDONO ATTESTAZIONI FALSE, DICHIARA CHE LE NOTIZIE FORNITE RISPONDONO A VERITÀ E SI IMPEGNA A COMUNICARE LE EVENTUALI VARIAZIONI CHE DOVESSERO INTERVENIRE IN MERITO ALLE NOTIZIE E/O SITUAZIONI SOPRA RIPORTATE ED ALLEGATE.
DATA _____________________ FIRMA ___________________________________________________
RICEVUTA
IL/LA SIGNOR/RA ___________________________________ HA PRESENTATO IN DATA ODIERNA DOMANDA DI:
PERMESSI MENSILI
DATA _______________________ PER L’AZIENDA________________________________
ALLEGATO 5
GENITORI DI SOGGETTO MAGGIORENNE PORTATORE DI HANDICAP GRAVE
DOMANDA DI PERMESSI MENSILI
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Nat_ il sesso
M o F
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE
COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO (VIA PIAZZA FRAZIONE)
NUMERO CIVICO PROV CAP TELEFONO (CON PREFISSO)
STRUTTURA DI APPARTENENZA UFFICIO LIVELLO PROFESSIONALE
TIPO DI CONTRATTO: TEMPO DETERMINATO TEMPO INDETERMINATO ALTRO …………………………..
PART TIME ORIZZONTALE PART TIME VERTICALE
CHIEDE
DI FRUIRE DEI PERMESSI MENSILI DI CUI ALLA LEGGE 104/92
(TRE GIORNI AL MESE, FRAZIONABILI A GIORNI ED A ORE E,QUALORA NON FRUITI NON CUMULABILI CON QUELLI SPETTANTI NEL MESE SUCCESSIVO)
DA FRUIRSI NELLA MODALITA’ (CONTINUATIVA O FRAZIONATA, A GIORNI O AD ORE) E SECONDO IL CALENDARIO CHE SARA’ INDICATO (ED IN CASO DI FRUIZIONE IN FORMA ORARIA FRAZIONATA, CONCORDATO) ENTRO LA FINE DEL MESE PRECEDENTE A QUELLO DI UTILIZZO
DA FRUIRSI SECONDO LA PIANIFICAZIONE MENSILE INDICATA NEL PROGRAMMA DI ASSISTENZA
D
A FRUIRSI PER: TUTTO L’ANNO
I
SEGUENTI MESI
BARRARE I MESI
GENNAIO; FEBBRAIO; MARZO; APRILE; MAGGIO; GIUGNO; LUGLIO; AGOSTO; SETTEMBRE; OTTOBRE; NOVEMBRE; DICEMBRE
PER IL/LA SEGUENTE FIGLIO/A
DATI DEL FIGLIO/A IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE
N
at_ il Sesso
(MoF)
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE PROV CODICE FISCALE
IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE
ACCERTATA DALLA COMMISSIONE ASL DI
IN DATA
NON RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
RICOVERATO A TEMPO PIENO (H 24) PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE
D
OCUMENTAZIONE ALLEGATA
CERTIFICATO RILASCIATO DALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL ATTESTANTE LO STATO DI GRAVITA’ DELL’HANDICAP
PER I PORTATORI DI SINDROME DI DOWN, CERTIFICATO DEL PROPRIO MEDICO DI BASE CON ALLEGATA COPIA DEL CARIOTIPO
CERTIFICATO PROVVISORIO DEL MEDICO SPECIALISTA ASL
CERTIFICATO O AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI FAMIGLIA DEL RICHIEDENTE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (
O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:
-
CHE DURANTE IL PERIODO DI FRUIZIONE DEI PERMESSI L’ALTRO GENITORE NON FRUISCE DEI MEDESIMI BENEFICI (da non prodursi in caso di genitore solo) O, NEL CASO IN CUI NE FRUISCA, L’EVENTUALE RIPARTIZIONE DEI TRE GIORNI DI PERMESSO TRA I GENITORI
-
CHE IL FIGLIO NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
IN CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO
DICHIARAZIONE MEDICA ATTESTANTE CHE IL FIGLIO SI TROVA IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE, CORREDATA DALLA VALUTAZIONE DELLA NECESSITÀ’ DI ASSISTENZA RILASCIATA DALLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE IL DISABILE È RICOVERATO.
I
noltre, IN CASO DI NON CONVIVENZA
CERTIFICATO DI RESIDENZA DEL FIGLIO DISABILE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:
IN CASO DI LONTANANZA TRA LE DUE ABITAZIONI SUPERIORE A CIRCA UN’ORA:
-
“PROGRAMMA DI ASSISTENZA” A FIRMA CONGIUNTA DEL RICHIEDENTE E DEL FIGLIO DISABILE PER CUI E’ RICHIESTO IL BENEFICIO E RELATIVA VALUTAZIONE DI CONGRUITA’ REDATTA DAL MEDICO SPECIALISTA NELLA PATOLOGIA DEL DISABILE.
ALTRO(INDICARE) _____________________________________________________________
DICHIARAZIONE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI PREVISTE PER COLORO CHE RENDONO ATTESTAZIONI FALSE, DICHIARA CHE LE NOTIZIE FORNITE RISPONDONO A VERITÀ E SI IMPEGNA A COMUNICARE LE EVENTUALI VARIAZIONI CHE DOVESSERO INTERVENIRE IN MERITO ALLE NOTIZIE E/O SITUAZIONI SOPRA RIPORTATE ED ALLEGATE.
DATA _____________________ FIRMA ___________________________________________________
RICEVUTA
IL/LA SIGNOR/RA ___________________________________ HA PRESENTATO IN DATA ODIERNA DOMANDA DI:
PERMESSI MENSILI
DATA _______________________ PER L’AZIENDA________________________________
ALLEGATO 6
FAMILIARI DI SOGGETTO PORTATORE DI HANDICAP GRAVE
DOMANDA DI PERMESSI MENSILI
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