IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Nat_ il sesso
M o F
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE
COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO (VIA PIAZZA FRAZIONE)
NUMERO CIVICO PROV CAP TELEFONO (CON PREFISSO)
STRUTTURA DI APPARTENENZA UFFICIO LIVELLO PROFESSIONALE
TIPO DI CONTRATTO: TEMPO DETERMINATO TEMPO INDETERMINATO ALTRO …………………………..
PART TIME ORIZZONTALE PART TIME VERTICALE
CHIEDE
DI FRUIRE DEL CONGEDO STRAORDINARIO SPETTANTE AI FRATELLI/SORELLE DI SOGGETTI
PORTATORI DI HANDICAP GRAVE
Per il seguente periodo:
dal ________________ al __________________ gg._______
PER IL/LA SEGUENTE FRATELLO/SORELLA
N
at_ il Sesso
(MoF)
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE PROV CODICE FISCALE
IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE
ACCERTATA DALLA COMMISSIONE ASL DI
IN DATA
NON RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
RICOVERATO A TEMPO PIENO (H 24) PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE
NON IMPEGNATO IN ATTIVITA’ LAVORATIVA
D
OCUMENTAZIONE ALLEGATA
CERTIFICATO RILASCIATO DALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL ATTESTANTE LO STATO DI GRAVITA’ DELL’HANDICAP
PER I PORTATORI DI SINDROME DI DOWN, CERTIFICATO DEL PROPRIO MEDICO DI BASE CON ALLEGATA COPIA DEL CARIOTIPO
CERTIFICATO PROVVISORIO DEL MEDICO SPECIALISTA ASL
STATO DI FAMIGLIA DEL RICHIEDENTE O AUTOCERTIFICAZIONE (per dimostrare la situazione di convivenza)
AUTOCERTIFICAZIONE ATTESTANTE LA PARENTELA CON IL SOGGETTO DA ASSISTERE
CERTIFICATO DI MORTE DEI GENITORI O, E NEL CASO IN CUI SIANO IN VITA, DOCUMENTAZIONE MEDICA ATTESTANTE LA TOTALE INABILITA’ DEI MEDESIMI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (
O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE LE SEGUENTI CONDIZIONI:
-
CHE IL FRATELLO/SORELLA DA ASSISTERE NON SIA CONIUGATO O NON CONVIVA CON IL CONIUGE, OPPURE OVE CONIUGATO E CONVIVENTE, DICHIARAZIONE CHE IL CONIUGE NON PRESTI ATTIVITA’ LAVORATIVA O SIA LAVORATORE AUTONOMO, O CHE ABBIA ESPRESSAMENTE RINUNCIATO A FRUIRE DEL CONGEDO IN ESAME PER LO STESSO SOGGETTO E NEI MEDESIMI PERIODI;
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (
O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:
-
G
LI EVENTUALI PERIODI DI CONGEDO STRAORDINARIO EVENTUALMENTE GIA’ FRUITI DA PARTE DEL RICHIEDENTE E DEGLI ALTRI FAMILIARI (GENITORI, ALTRI FRATELLI E SORELLE, CONIUGE DEL DISABILE) CON SPECIFICAZIONE DI QUELLI FRUITI PER IL SOGGETTO DA ASSISTERE;
-
GLI EVENTUALI PERIODI DI ASPETTATIVA PER MOTIVI FAMILIARI/ PERSONALI EVENTUALMENTE GIA’ FRUITI DA PARTE DEL RICHIEDENTE;
-
CHE DURANTE IL PERIODO DI FRUIZIONE DEL CONGEDO NE’ ALTRO FRATELLO O SORELLA O NE’’ IL CONIUGE DEL DISABILE FRUISCONO, PER LO STESSO SOGGETTO, DEL CONGEDO STRAORDINARIO NE’ DEGLI ALTRI BENEFICI DI CUI ALLA LEGGE 104/92;
-
CHE IL SOGGETTO DA ASSISTERE NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI E NON E’ IMPEGNATO IN ATTIVITA’ LAVORATIVA
IN CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO
DICHIARAZIONE MEDICA ATTESTANTE CHE IL/LA FRATELLO/SORELLA SI TROVA IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE, CORREDATA DALLA VALUTAZIONE DELLA NECESSITÀ’ DI ASSISTENZA RILASCIATA DALLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE IL DISABILE È RICOVERATO .
ALTRO(INDICARE) _____________________________________________________________
DICHIARAZIONE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI PREVISTE PER COLORO CHE RENDONO ATTESTAZIONI FALSE, DICHIARA CHE LE NOTIZIE FORNITE RISPONDONO A VERITÀ E SI IMPEGNA A COMUNICARE LE EVENTUALI VARIAZIONI CHE DOVESSERO INTERVENIRE IN MERITO ALLE NOTIZIE E/O SITUAZIONI SOPRA RIPORTATE ED ALLEGATE.
DATA _____________________ FIRMA ___________________________________________________
RICEVUTA
IL/LA SIGNOR/RA ___________________________________ HA PRESENTATO IN DATA ODIERNA DOMANDA DI:
PERMESSI MENSILI
DATA _______________________ PER L’AZIENDA________________________________
ALLEGATO 10
PERMESSI LEGGE 104/92 COMUNICAZIONE MODALITÀ DI FRUIZIONE E RELATIVO CALENDARIO Da prodursi a cura del lavoratore entro il mese precedente a quello di utilizzo dei permessi, alla propria Funzione di Gestione
Il/La Sottoscritto/a
N
at _ il Sesso
(MoF)
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE
INDIRIZZO (VIA PIAZZA, FRAZIONE) N. CIVICO
COMUNE PROV CAP TELEFONO
Applicato dal ________ presso la Società___________________________
via ____________________________________ n. ______Città ______________________________
matricola aziendale _______________________________Struttura di appartenenza_________________ Ufficio_________________ Area d’inquadramento________________
COMUNICA CHE
con riferimento al mese di …………………………………………………* dell’anno …….
(mese precedente a quello di utilizzo dei permessi)
- intende fruire dei permessi di cui alla legge 104/92 secondo la seguente modalità di fruizione:
1
. in modo continuativo (tre giorni consecutivi)
2
. in modo frazionato, a giorni interi
3
. in modo frazionato ad ore (entro il limite derivante dal risultato della formula: [num. ore settimanali/ num. giorni lavorativi settimanali] X 3) **
1
. in modo continuativo (due ore consecutive)
2
. in modo frazionato ad ore
- ed intende assentarsi dal lavoro secondo il seguente calendario:
In caso di riconoscimento dei permessi mensili: indicare le date in cui si intende fruire dei permessi con la specificazione, in caso di scelta della modalità frazionata in forma oraria nel precedente punto A), delle ore in cui si intende prestare assistenza al familiare disabile.
____________________________
____________________________
____________________________
In caso di riconoscimento dei permessi orari giornalieri: indicare le ore in cui si intende fruire dei permessi.
Ogni giorno: dalle ______________alle__________
Oppure , in caso di fruizione frazionata
Ogni giorno: dalle ______________alle__________ e dalle ______________alle__________
Nel caso in cui non si intenda fruire dei permessi giornalieri negli stessi orari per tutte le giornate lavorative del mese di riferimento, il lavoratore è tenuto specificare nello spazio sottostante gli intervalli orari in cui intende fruire dei permessi con riferimento a ciascuna giornata o gruppo di giornate.
**
Il sottoscritto dichiara altresì che nel caso in cui sopraggiungano esigenze tali da dover indurre il medesimo a variare, nel corso del mese, la modalità di fruizione e/o il relativo calendario provvederà a darne preventiva e tempestiva comunicazione alla Funzione di Gestione competente ed al proprio Responsabile.
Data _______________________ Firma _________________________________________
DEL/ DELLA RICHIEDENTE
Firma _________________________________________
DEL RESPONSABILE
Per presa visione in caso di fruizione dei permessi a giorni e per condivisione del calendario sopra indicato in caso di fruizione dei permessi in forma oraria frazionata nonché in caso di assistenza avente i caratteri della sistematicità ed adeguatezza
RICEVUTA
Il/La Sig/ra.___________________________________________
ha presentato in data odierna la comunicazione relativa alla modalità di fruizione dei benefici di cui alla legge 104/92 ed il calendario di fruizione relativo al mese di …………………… dell’anno ……………
Data _______________________ Firma _____________________
DELL’AZIENDA
ALLEGATO 11
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