Ana səhifə

02 La Tutela dell’Handicap


Yüklə 1.18 Mb.
səhifə10/11
tarix25.06.2016
ölçüsü1.18 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Nat_ il sesso

M o F

COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO



a

COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE


COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO (VIA PIAZZA FRAZIONE)


NUMERO CIVICO PROV CAP TELEFONO (CON PREFISSO)

STRUTTURA DI APPARTENENZA UFFICIO LIVELLO PROFESSIONALE


TIPO DI CONTRATTO: TEMPO DETERMINATO TEMPO INDETERMINATO ALTRO …………………………..

PART TIME ORIZZONTALE PART TIME VERTICALE



CHIEDE





DI FRUIRE DEL CONGEDO STRAORDINARIO SPETTANTE AI FRATELLI/SORELLE DI SOGGETTI

PORTATORI DI HANDICAP GRAVE


Per il seguente periodo:

dal ________________ al __________________ gg._______




PER IL/LA SEGUENTE FRATELLO/SORELLA


DATI DEL SOGGETTO IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE

N

at_ il Sesso



(MoF)

COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO

a

COMUNE PROV CODICE FISCALE



IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE

ACCERTATA DALLA COMMISSIONE ASL DI

IN DATA

NON RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI



RICOVERATO A TEMPO PIENO (H 24) PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE


NON IMPEGNATO IN ATTIVITA’ LAVORATIVA




D

OCUMENTAZIONE ALLEGATA

CERTIFICATO RILASCIATO DALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL ATTESTANTE LO STATO DI GRAVITA’ DELL’HANDICAP


PER I PORTATORI DI SINDROME DI DOWN, CERTIFICATO DEL PROPRIO MEDICO DI BASE CON ALLEGATA COPIA DEL CARIOTIPO

CERTIFICATO PROVVISORIO DEL MEDICO SPECIALISTA ASL




STATO DI FAMIGLIA DEL RICHIEDENTE O AUTOCERTIFICAZIONE (per dimostrare la situazione di convivenza)

AUTOCERTIFICAZIONE ATTESTANTE LA PARENTELA CON IL SOGGETTO DA ASSISTERE



CERTIFICATO DI MORTE DEI GENITORI O, E NEL CASO IN CUI SIANO IN VITA, DOCUMENTAZIONE MEDICA ATTESTANTE LA TOTALE INABILITA’ DEI MEDESIMI


DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (

O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE LE SEGUENTI CONDIZIONI:



  • CHE IL FRATELLO/SORELLA DA ASSISTERE NON SIA CONIUGATO O NON CONVIVA CON IL CONIUGE, OPPURE OVE CONIUGATO E CONVIVENTE, DICHIARAZIONE CHE IL CONIUGE NON PRESTI ATTIVITA’ LAVORATIVA O SIA LAVORATORE AUTONOMO, O CHE ABBIA ESPRESSAMENTE RINUNCIATO A FRUIRE DEL CONGEDO IN ESAME PER LO STESSO SOGGETTO E NEI MEDESIMI PERIODI;

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (


O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:



  • G

    LI EVENTUALI PERIODI DI CONGEDO STRAORDINARIO EVENTUALMENTE GIA’ FRUITI DA PARTE DEL RICHIEDENTE E DEGLI ALTRI FAMILIARI (GENITORI, ALTRI FRATELLI E SORELLE, CONIUGE DEL DISABILE) CON SPECIFICAZIONE DI QUELLI FRUITI PER IL SOGGETTO DA ASSISTERE;



  • GLI EVENTUALI PERIODI DI ASPETTATIVA PER MOTIVI FAMILIARI/ PERSONALI EVENTUALMENTE GIA’ FRUITI DA PARTE DEL RICHIEDENTE;

  • CHE DURANTE IL PERIODO DI FRUIZIONE DEL CONGEDO NE’ ALTRO FRATELLO O SORELLA O NE’’ IL CONIUGE DEL DISABILE FRUISCONO, PER LO STESSO SOGGETTO, DEL CONGEDO STRAORDINARIO NE’ DEGLI ALTRI BENEFICI DI CUI ALLA LEGGE 104/92;

  • CHE IL SOGGETTO DA ASSISTERE NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI E NON E’ IMPEGNATO IN ATTIVITA’ LAVORATIVA

IN CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO

DICHIARAZIONE MEDICA ATTESTANTE CHE IL/LA FRATELLO/SORELLA SI TROVA IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE, CORREDATA DALLA VALUTAZIONE DELLA NECESSITÀ’ DI ASSISTENZA RILASCIATA DALLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE IL DISABILE È RICOVERATO.


ALTRO(INDICARE) _____________________________________________________________



DICHIARAZIONE


IL/LA SOTTOSCRITTO/A, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI PREVISTE PER COLORO CHE RENDONO ATTESTAZIONI FALSE, DICHIARA CHE LE NOTIZIE FORNITE RISPONDONO A VERITÀ E SI IMPEGNA A COMUNICARE LE EVENTUALI VARIAZIONI CHE DOVESSERO INTERVENIRE IN MERITO ALLE NOTIZIE E/O SITUAZIONI SOPRA RIPORTATE ED ALLEGATE.

DATA _____________________ FIRMA ___________________________________________________

RICEVUTA

IL/LA SIGNOR/RA ___________________________________ HA PRESENTATO IN DATA ODIERNA DOMANDA DI:

PERMESSI MENSILI


DATA _______________________ PER L’AZIENDA________________________________
ALLEGATO 10

PERMESSI LEGGE 104/92

COMUNICAZIONE MODALITÀ DI FRUIZIONE E RELATIVO CALENDARIO

Da prodursi a cura del lavoratore entro il mese precedente a quello di utilizzo dei permessi, alla propria Funzione di Gestione



Il/La Sottoscritto/a

N

at _ il Sesso



(MoF)

COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO

a

COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE



INDIRIZZO (VIA PIAZZA, FRAZIONE) N. CIVICO

COMUNE PROV CAP TELEFONO


Applicato dal ________ presso la Società___________________________

via ____________________________________ n. ______Città ______________________________

matricola aziendale _______________________________Struttura di appartenenza_________________ Ufficio_________________ Area d’inquadramento________________
COMUNICA CHE
con riferimento al mese di …………………………………………………* dell’anno …….

(mese precedente a quello di utilizzo dei permessi)
- intende fruire dei permessi di cui alla legge 104/92 secondo la seguente modalità di fruizione:

1


. in modo continuativo (tre giorni consecutivi)
2

. in modo frazionato, a giorni interi


3

. in modo frazionato ad ore (entro il limite derivante dal risultato della formula: [num. ore settimanali/ num. giorni lavorativi settimanali] X 3) **



1


. in modo continuativo (due ore consecutive)
2

. in modo frazionato ad ore




- ed intende assentarsi dal lavoro secondo il seguente calendario:

In caso di riconoscimento dei permessi mensili: indicare le date in cui si intende fruire dei permessi con la specificazione, in caso di scelta della modalità frazionata in forma oraria nel precedente punto A), delle ore in cui si intende prestare assistenza al familiare disabile.

____________________________

____________________________

____________________________


In caso di riconoscimento dei permessi orari giornalieri: indicare le ore in cui si intende fruire dei permessi.
Ogni giorno: dalle ______________alle__________

Oppure , in caso di fruizione frazionata

Ogni giorno: dalle ______________alle__________ e dalle ______________alle__________



Nel caso in cui non si intenda fruire dei permessi giornalieri negli stessi orari per tutte le giornate lavorative del mese di riferimento, il lavoratore è tenuto specificare nello spazio sottostante gli intervalli orari in cui intende fruire dei permessi con riferimento a ciascuna giornata o gruppo di giornate.

**
Il sottoscritto dichiara altresì che nel caso in cui sopraggiungano esigenze tali da dover indurre il medesimo a variare, nel corso del mese, la modalità di fruizione e/o il relativo calendario provvederà a darne preventiva e tempestiva comunicazione alla Funzione di Gestione competente ed al proprio Responsabile.




Data _______________________ Firma _________________________________________

DEL/ DELLA RICHIEDENTE



Firma _________________________________________

DEL RESPONSABILE

Per presa visione in caso di fruizione dei permessi a giorni e per condivisione del calendario sopra indicato in caso di fruizione dei permessi in forma oraria frazionata nonché in caso di assistenza avente i caratteri della sistematicità ed adeguatezza



RICEVUTA
Il/La Sig/ra.___________________________________________
ha presentato in data odierna la comunicazione relativa alla modalità di fruizione dei benefici di cui alla legge 104/92 ed il calendario di fruizione relativo al mese di …………………… dell’anno ……………

Data _______________________ Firma _____________________

DELL’AZIENDA





ALLEGATO 11

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət