IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Nat_ il sesso
M o F
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE
COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO (VIA PIAZZA FRAZIONE)
NUMERO CIVICO PROV CAP TELEFONO (CON PREFISSO)
STRUTTURA DI APPARTENENZA UFFICIO LIVELLO PROFESSIONALE
TIPO DI CONTRATTO: TEMPO DETERMINATO TEMPO INDETERMINATO ALTRO …………………………..
PART TIME ORIZZONTALE PART TIME VERTICALE
CHIEDE
DI FRUIRE DEI PERMESSI MENSILI DI CUI ALLA LEGGE 104/92
(TRE GIORNI AL MESE, FRAZIONABILI A GIORNI ED A ORE E,QUALORA NON FRUITI NON CUMULABILI CON QUELLI SPETTANTI NEL MESE SUCCESSIVO)
)
DA FRUIRSI NELLA MODALITA’ (CONTINUATIVA O FRAZIONATA, A GIORNI O AD ORE) E SECONDO IL CALENDARIO CHE SARA’ INDICATO (ED IN CASO DI FRUIZIONE IN FORMA ORARIA FRAZIONATA, CONCORDATO) ENTRO LA FINE DEL MESE PRECEDENTE A QUELLO DI UTILIZZO
DA FRUIRSI SECONDO LA PIANIFICAZIONE MENSILE INDICATA NEL PROGRAMMA DI ASSISTENZA
D
A FRUIRSI PER: TUTTO L’ANNO
I
SEGUENTI MESI
BARRARE I MESI
GENNAIO; FEBBRAIO; MARZO; APRILE; MAGGIO; GIUGNO; LUGLIO; AGOSTO; SETTEMBRE; OTTOBRE; NOVEMBRE; DICEMBRE
PER IL/LA SEGUENTE FAMILIARE
N
at_ il Sesso
(MoF)
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE PROV CODICE FISCALE
IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE
ACCERTATA DALLA COMMISSIONE ASL DI
IN DATA
NON RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
RICOVERATO A TEMPO PIENO (H 24) PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
CERTIFICATO RILASCIATO DALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL ATTESTANTE LO STATO DI GRAVITA’ DELL’HANDICAP
PER I PORTATORI DI SINDROME DI DOWN, CERTIFICATO DEL PROPRIO MEDICO DI BASE CON ALLEGATA COPIA DEL CARIOTIPO
CERTIFICATO PROVVISORIO DEL MEDICO SPECIALISTA ASL
INOLTRE
IN CASO DI CONVIVENZA
CERTIFICATO O AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI FAMIGLIA DEL RICHIEDENTE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (
O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:
-
CHE NESSUN ALTRO FAMILIARE FRUISCE DEI MEDESIMI BENEFICI PER IL MEDESIMO SOGGETTO
-
CHE IL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP GRAVE NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
-
CHE IL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP GRAVE HA SCELTO ED ACCETTATO DI ESSERE ASSISTITO DAL LVAORATORE RICHIEDENTE
I
N CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO
DICHIARAZIONE MEDICA ATTESTANTE CHE IL FAMILIARE SI TROVA IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE, CORREDATA DALLA VALUTAZIONE DELLA NECESSITÀ’ DI ASSISTENZA RILASCIATA DALLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE IL DISABILE È RICOVERATO.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE:
-
CHE NESSUN ALTRO FAMILIARE FRUISCE DEI MEDESIMI BENEFICI PER IL MEDESIMO SOGGETTO
-
CHE IL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP GRAVE HA SCELTO ED ACCETTATO DI ESSERE ASSISTITO DAL LVAORATORE RICHIEDENTE
-
CHE IL FAMILIARE PORTATORE DI HANDICAP GRAVE NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
IN CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO
DICHIARAZIONE MEDICA ATTESTANTE CHE IL FAMILIARE SI TROVA IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINA LE, CORREDATA DALLA VALUTAZIONE DELLA NECESSITÀ’ DI ASSISTENZA RILASCIATA DALLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE IL DISABILE È RICOVERATO.
INOLTRE, IN CASO DI LONTANAZA TRA LE DUE ABITAZIONI SUPERIORE AD UN’ORA:
PROGRAMMA DI ASSISTENZA A FIRMA CONGIUNTA DEL RICHIEDENTE E DEL FAMILIARE DISABILE E RELATIVA VALUTAZIONE DI CONGRUITA’ REDATTA DAL MEDICO SPECIALISTA NELLA PATOLOGIA DEL DISABILE.
.
ALTRO(INDICARE) _____________________________________________________________
DICHIARAZIONE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI PREVISTE PER COLORO CHE RENDONO ATTESTAZIONI FALSE, DICHIARA CHE LE NOTIZIE FORNITE RISPONDONO A VERITÀ E SI IMPEGNA A COMUNICARE LE EVENTUALI VARIAZIONI CHE DOVESSERO INTERVENIRE IN MERITO ALLE NOTIZIE E/O SITUAZIONI SOPRA RIPORTATE ED ALLEGATE.
DATA _____________________ FIRMA ___________________________________________________
RICEVUTA
IL/LA SIGNOR/RA ___________________________________ HA PRESENTATO IN DATA ODIERNA DOMANDA DI
PERMESSI MENSILI
DATA _______________________ PER L’AZIENDA________________________________
ALLEGATO 7
CONIUGE DI UN SOGGETTO PORTATORE DI HANDICAP GRAVE
DOMANDA DI CONGEDO STRAORDINARIO
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Nat_ il sesso
M o F
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE
COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO (VIA PIAZZA FRAZIONE)
NUMERO CIVICO PROV CAP TELEFONO (CON PREFISSO)
STRUTTURA DI APPARTENENZA UFFICIO LIVELLO PROFESSIONALE
TIPO DI CONTRATTO: TEMPO DETERMINATO TEMPO INDETERMINATO ALTRO …………………………..
PART TIME ORIZZONTALE PART TIME VERTICALE
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