IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Nat_ il sesso
M o F
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE
COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO (VIA PIAZZA FRAZIONE)
NUMERO CIVICO PROV CAP TELEFONO (CON PREFISSO)
STRUTTURA DI APPARTENENZA UFFICIO LIVELLO PROFESSIONALE
TIPO DI CONTRATTO: TEMPO DETERMINATO TEMPO INDETERMINATO ALTRO …………………………..
PART TIME ORIZZONTALE PART TIME VERTICALE
CHIEDE
DI FRUIRE DEI PERMESSI ORARI GIORNALIERI (IN ALTERNATIVA AL PRLUNGAMENTO DEL CONGEDO PARENTALE)
PARI A 2 ORE DI PERMESSO AL GIORNO PARI AD 1 ORA DI PERMESSO AL GIORNO
(IN CASO DI ORARIO GIORNALIERO PARI O (IN CASO DI ORARIO GIORNALIERO INFERIORE A 6 ORE)
SUPERIORE A 6 ORE)
DA FRUIRSI GIORNALMENTE NELLE ORE CHE SARANNO INDICATE ENTRO LA FINE DEL MESE PRECEDENTE A QUELLO DI UTILIZZO
D
A FRUIRSI PER: TUTTO L’ANNO
I
SEGUENTI MESI
BARRARE I MESI
GENNAIO; FEBBRAIO; MARZO; APRILE; MAGGIO; GIUGNO; LUGLIO; AGOSTO; SETTEMBRE; OTTOBRE; NOVEMBRE; DICEMBRE
PER IL/LA SEGUENTE BAMBINO/A
N
at_ il Sesso
(MoF)
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE PROV CODICE FISCALE
Proprio figlio naturale Minore adottato/affidato }-data provvedimento di adozione/affidamento ______
-data di ingresso in famiglia dell’adottato/affidato_____
IN CONDIZIONE DI HANDICAP GRAVE
ACCERTATA DALLA COMMISSIONE ASL DI
IN DATA
NON RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
RICOVERATO A TEMPO PIENO (H 24) PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATIPER UN INTERVENTO CHIRURGICO O RIABILITATIVO O RICOVERATO
IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE
D
OCUMENTAZIONE ALLEGATA
CERTIFICATO RILASCIATO DALLA COMPETENTE COMMISSIONE ASL ATTESTANTE LO STATO DI GRAVITA’ DELL’HANDICAP
PER I PORTATORI DI SINDROME DI DOWN, CERTIFICATO DEL PROPRIO MEDICO DI BASE CON ALLEGATA COPIA DEL CARIOTIPO
CERTIFICATO PROVVISORIO DEL MEDICO SPECIALISTA ASL
CERTIFICAZIONE DI NASCITA DEL FIGLIO O AUTOCERTIFICAZIONE (qualora non sia già in possesso dell’azienda)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (
O ATTO DI NOTORIETA’) ATTESTANTE
-
CHE DURANTE IL PERIODO DI FRUIZIONE DEI PERMESSI L’ALTRO GENITORE NON USUFRUISCE DEI MEDESIMI BENEFICI NE’ DEL PROLUNGAMENTO DEL CONGEDO PARENTALE (da non prodursi in caso di genitore solo)
-
CHE IL FIGLIO NON E’ RICOVERATO A TEMPO PIENO PRESSO ISTITUTI SPECIALIZZATI
IN CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO PER UN INTERVENTO CHIRURGICO O A SCOPO RIABILITATIVO CERTIFICAZIONE SANITARIA ATTESTANTE LA NECESSITA’ DI ASSISTENZA AL MINORE DA PARTE DEL GENITORE O DI UN PARENTE O AFFINE ENTRO IL TERZO GRADO
IN CASO DI RICOVERO A TEMPO PIENO
DICHIARAZIONE MEDICA ATTESTANTE CHE IL MINORE SI TROVA IN SITUAZIONE DI COMA VIGILE E/O IN SITUAZIONE TERMINALE , CORREDATA DALLA VALUTAZIONE DELLA NECESSITÀ’ DI ASSISTENZA RILASCIATA DALLA STRUTTURA PRESSO LA QUALE IL DISABILE È RICOVERATO
ALTRO(INDICARE) _____________________________________________________________
DICHIARAZIONE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI PREVISTE PER COLORO CHE RENDONO ATTESTAZIONI FALSE, DICHIARA CHE LE NOTIZIE FORNITE RISPONDONO A VERITÀ E SI IMPEGNA A COMUNICARE LE EVENTUALI VARIAZIONI CHE DOVESSERO INTERVENIRE IN MERITO ALLE NOTIZIE E/O SITUAZIONI SOPRA RIPORTATE ED ALLEGATE.
DATA _____________________ FIRMA ___________________________________________________
RICEVUTA
IL/LA SIGNOR/RA ___________________________________ HA PRESENTATO IN DATA ODIERNA DOMANDA DI:
PERMESSI ORARI GIORNALIERI
DATA _______________________ PER L’AZIENDA________________________________
ALLEGATO 4
GENITORI DI SOGGETTO MINORENNE PORTATORE DI HANDICAP GRAVE
DOMANDA DI PERMESSI MENSILI
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Nat_ il sesso
M o F
COGNOME DI NASCITA NOME GIORNO MESE ANNO
a
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV CODICE FISCALE
COMUNE DI RESIDENZA INDIRIZZO (VIA PIAZZA FRAZIONE)
NUMERO CIVICO PROV CAP TELEFONO (CON PREFISSO)
STRUTTURA DI APPARTENENZA UFFICIO LIVELLO PROFESSIONALE
TIPO DI CONTRATTO: TEMPO DETERMINATO TEMPO INDETERMINATO ALTRO ………………………….
PART TIME ORIZZONTALE PART TIME VERTICALE
CHIEDE
DI FRUIRE DEI PERMESSI MENSILI DI CUI ALLA LEGGE 104/92
(TRE GIORNI AL MESE, FRAZIONABILI A GIORNI ED A ORE E, QUALORA NON FRUITI NON CUMULABILI CON QUELLI SPETTANTI NEL MESE SUCCESSIVO)
DA FRUIRSI NELLA MODALITA’ (CONTINUATIVA O FRAZIONATA, A GIORNI O AD ORE) E SECONDO IL CALENDARIO CHE SARA’ INDICATO (ED IN CASO DI FRUIZIONE IN FORMA ORARIA FRAZIONATA, CONCORDATO) ENTRO LA FINE DEL MESE PRECEDENTE A QUELLO DI UTILIZZO
D
A FRUIRSI PER: TUTTO L’ANNO
I
SEGUENTI MESI
BARRARE I MESI
GENNAIO; FEBBRAIO; MARZO; APRILE; MAGGIO; GIUGNO; LUGLIO; AGOSTO; SETTEMBRE; OTTOBRE; NOVEMBRE; DICEMBRE
PER IL/LA SEGUENTE BAMBINO/A
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