V Á zlato k szeged 1995

XI. ORVOSI IGAZMONDÁS:

Az igazmondás arra kötelez bennünket, hogy embertársainknak a jogosan megkívánt információt legjobb tudásunk szerint készségesen megadjuk. Tiltó formában ez annyit jelent, hogy a bennünk bízó és ártatlan embertársainkat soha sem szabad szándékosan félrevezetni. Erre épül az a kölcsönös bizalom ami emberi kapcsolatok kialakításához és a közösség fenntartásához elengedhetetlenül szükséges. Ez teszi lehetõvé ismereteink legnagyobb résznek megszerzését is. Az igazmondó ember a magát kinyilatkoztató Istent utánozza, azt az Istent aki nem csal és soha nem csalatkozhat. “Így beszéljetek: az igen, a nem nem. Ami ezen felül van a gonosztól való” mondja Jézus Krisztus.(Mt. 5, 3.) Igazmondásból fakadó bizalom nélkül nem alakulhatnak ki tartós emberi kapcsolatok, igazmondás nélkül tehát nem állhat fenn az emberi társadalom. A gyógyító kapcsolat sem jöhet létre nélküle, ennek is kölcsönös bizalomra kell ugyanis épülnie. Az orvosnak éppúgy meg kell gyõzõdnie arról, hogy betege nem vezeti félre, mint ahogyan a betegnek is bíznia kell az orvos õszinteségében.

Lehetséges-e az, hogy a beteg segítésére és érdekeinek védelmére irányuló kötelesség és az igazmondás kötelessége ellentétbe kerülnek egymással? Más szóval, összeegyeztethetõ-e a gyógyítás és az igazmondás az orvosi gyakorlat minden egyes esetében? Nem az orvosi titoktartás dilemmáit akarjuk megvizsgálni, hanem azt a kérdést, hogy meg kell-e a betegnek adni az állapotára vonatkozó információt, legalább is akkor ha azt kéri? Ez nem teljesen azonos a kezelésbe való beleegyezéshez szükséges információval. Ennek ugyanis a kezelés kockázatait és terheit valamint remélt eredményét kell tartalmaznia. A gyakran hangoztatott feltevés szerint a beteg állapotára vonatkozó pontos információ megnehezítheti a kezelést, gyengítheti a beteg gyógyulásvágyát, depressziót vagy kétségbeesést okozhat.

Például, ha egy közlekedési baleset következtében kritikus állapotban lévõ anya gyermeke felõl érdeklõdik, aki valójában már haldoklik, sok orvos attól tartana, hogy az igazság feltárása helyzetét nehezítené. Ezért kevesen vállalkoznának a valóság feltárására. A hagyományos álláspont szerint ugyanis fontosabb a károkozás lehetõségének elkerülése mint az igazmondás. Az adott helyzetben legtöbb orvos az anya megnyugtatását tekintené feladatának a valóság feltárása helyett, még akkor is ha ez az õ kifejezett félrevezetését kívánná meg. A magyar orvosi gyakorlatban ugyanis általánosan elterjedt az a vélemény hogy nem szükséges, sõt a gyógyítás céljaival ellentétben áll a rossz hír közlése , különösen a halál kikerülhetetlenségére vagy közelségére vonatkozó információ megadása. A hozzátartozókat kérdésükre ugyan hajlandók a beteg állapotáról tájékoztatni, de a beteg számára ugyanazt az információt általában károsnak tartják. A leggyakrabban említett érv abból indul ki, hogy a gyógyítás ugyan nem mindig lehetséges, de az ártalom elkerülése igen. Legalább ne ártsunk azzal, hogy feltárjuk az anyának fia valóságos helyzetét.

A helyes információ megadásával járó dilemma már régóta nyugtalantja az orvosi lelkiismeretet. Egy amerikai felmérés szerint az onkológusok 90%-a a hatvanas években még arra hajlott, hogy a gyógyíthatatlan betegtõl eltitkolja a rossz hírt. Ez az arány azonban a nyolcvanas évekre pontosan az ellenkezõjére változott. A változást nemcsak a prognózis megbízhatóbbá válása és a terápia nagyobb hatásfoka okozták, hanem az a tény is, hogy az orvosi igazmondásra vonatozó feltevések gyökeresen átalakultak. A beteg helyzetére vonatkozó tájékoztatás megtagadása vagy a tények elferdítése ugyanis erkölcsileg nem igazolható. A felhozott érveknek nincsen meggyõzõ ereje, mivel az orvos és a beteg közötti személyes kapcsolat alapfeltevéseivel ezt nem lehet egyszerûen és végérvényesen összeegyeztetni.

Az információból fakadó ártalmas következményekre alapozott érvelés visszafordítható. Ha az anya valahogyan megtudja fia helyzetét vagy halálának hírét, orvosa el fogja veszíteni az õ bizalmát, esetleg kezelésének további lehetõségét is. Figyelembe kell azt is venni, hogy a helyzet kendõzésére irányuló igyekezet nem merül ki az anya félrevezetésében. A tény elhallgatásához biztosítani kell az ápolók és a családtagok közremûködését is. A hallgatásba burkolózott szolgálat hamis világot teremt a beteg körül. Megváltoztatja a beteggel kialakított kapcsolatot, rideggé és személytelenné teszi a betegellátást. Mindezzel együtt jár az a veszély is, hogy megfosztjuk az anyát attól a lehetõségtõl hogy utoljára láthassa haldokló fiát és tõle búcsút vegyen.

Az emberi méltóságra hivatkozva egyesek úgy érvelnek, hogy ha az anya a tények terhe következtében meghalna, akkor emberi méltóságához illõ módon, az igazság teljes ismeretében távozna el sorainkból. Megtagadhatjuk-e ezt valakitõl is? Ezt a kérdést azonban fordítva is feltehetjük: okozhatjuk-e valakinek a halálát a kérdésére adott meggondolatlan, vagy felelõtlen válasszal? Mások úgy gondolják, hogy mivel az élet és a halál Isten kezében van, Õ majd megóvja az anyát az igazság kárt okozó hatásától. Ez lehetséges de nem szükséges feltevés. A logikus gondolkodásmód azt követeli, hogy feltevéseinket ne szaporítsuk szükségtelenül. Tehát, ha direkt isteni beavatkozás nélkül megmagyarázható a beteg érdekeinek védelme, akkor nincsen szükség ilyen beavatkozásra hivatkozni, ez feleslegessé válik. Az ember társteremtõi küldetésébõl az is következik, hogy az élet védelmét Isten ránk bízta, az a mi felelõsségünk. Ha Isten adta a képességgel és a lehetõséggel rendelkezünk a beteg életének védelmére, akkor nincsen szükség direkt isteni beavatkozásra, valójában nem is szabad annak reményére hagyatkoznunk.

Mivel az eddig említett érvek nem meggyõzõek, az orvosi igazmondás határainak pontosabb meghúzásához további vizsgálatra van szükség. Az embertársak szándékos félrevezetésének tilalma nem jelenti azt, hogy a teljes tényállást mindig és mindenkinek fel kell tárnunk. Az igazmondás kötelességét a személyek közötti kapcsolat természete határozza meg. Ez teszi szükségessé a titoktartást is. Nem vagyunk azonos természetû kapcsolatban egymással, nem vagyunk egymásnak egyenlõ mértékben lekötelezve sem, ezért nem emelhetünk jogot minden lehetséges információ megszerzéséhez sem. Vannak bizalmasabb kapcsolatban állók számára fenntartott információk is. Magánjellegük megõrzése hivatásos kötelességgé is válhat.

Az igazmondás kötelessége tehát kapcsolatban van a személyek közötti kapcsolat természetével, az adott helyzettel, valamint a kérdéses információ természetével is. Ezért az igazmondás nem azonos a megállapítás szó szerinti értelmével, a megállapítás és a tárgyi valóság közötti teljes azonossággal. Más módon ismertetjük meg a tényeket a gyermekkel vagy a felnõttel. A gyermek megállapításait is másként értelmezzük mint a felnõttét. Ehhez hasonlóan az orvos is másként beszél betegérõl a hozzátartozókkal, a kartársaival és például a sajtó képviselõivel. Mindegyik félnek igazat mondhat anélkül, hogy bármelyik megállapítása is fedné a betegre vonatkozó tényállás teljességét. A betegével kialakított magánjellegû kapcsolat szabja meg a nyilvánosságra hozható információ természetét.

Az igazmondás kötelességének határait tehát a személyek közötti kapcsolat természete határozza meg, de a megállapítás tartalma sem közömbös. A személy önmagát is adja ismereteinek, véleményének közlésével. Ehhez hasonlóan, a hírszolgálat eszközei ismeretek közlésén keresztül elvi álláspontokat is képviselnek. Így például egy pornográf folyóirat közölhet tárgyilagos (tehát szó szerint igaz) megállapításokat az emberi szexualitásról, de a pornográf üzleti vagy elvi cél által meghamisított összefüggésben. Ezzel a tárgyilagos megállapítás hazug összefüggésbe kerül, a tény a hazugság bizonyítékává válik. Nincsen szükség további érvre annak bizonyítására, hogy az ilyen féligazság a hazugság mennyire ártalmas formája.

A beteggel kialakított kapcsolatban is létrejön ennek a visszaélésnek a veszélye minden olyan esetben amikor a “gyógyító hazugság” vagy a ”romboló igazmondás” dilemmáját mérlegelve egyértelmûen az elsõt választjuk. A példa elemzésébõl már nyilvánvalóvá vált az, hogy az anya kérdésére adott kitérõ vagy félrevezetõ válasz alapjában véve összeegyeztethetetlen az igazmondás kötelességével. Egyetlen megjegyzést sem lehet elhatárolni a kialakult személyes kapcsolat természetétõl. A kölcsönös megbecsülésen és bizalmon alapuló kapcsolat kiüresedik akkor ha a betegnek lényegében hamis képet adunk helyzetérõl. Az ilyen esetben nem lehet többé biztos határvonalat húzni az igazmondás és a félrevezetés között. Amint a pornográf lapban a helyes ténymegállapítás is az eltorzított kép részévé válik, ugyanígy a beteg félrevezetésére irányuló igyekezet keretei között tett helyes ténymegállapítás is csak az eltorzult kapcsolat hamis alapjait erõsíti. Az igazmondás õszinte szándékának hiányában nemcsak az információ hanem a kezelésmód õszinteségének a lehetõsége is kétségessé válhat. Ha az anyát “meg kell nyugtatni” akkor esetleg placébót, meg nem indokolt diagnosztikus vizsgálatokat vagy felesleges kezelésmódot is alkalmazni kell a beteg jólétért, vagy a jogi szankciók lehetõsége miatt aggódó orvos megnyugtatására.

A betegnek adandó információ természetét az orvossal kialakult személyes kapcsolat természete határozza meg. Az adandó információ meghatározásában a diagnózison és a prognózison kívül nagy szerepet játszik a beteg kifejezett és inszinuált szándékának megértése is. A betegség által teremtett helyzet keretei között kell értelmezni és rekonstruálni a beteg helyzetének megértésére vonatkozó óhaját. Ha a rendelkezésre álló forrásokból összegyûjtött jelek arra utalnak, hogy õ még nem képes a halál lehetõségével vagy valószínûségével szembenézni, akkor az adandó információ ennek tapintatos és fokozatos elõkészítését szolgálja. Helyzetérõl azokat a tényeket kell elõször feltárni, melyeknek ismeretére érdeklõdést mutatott és amelyeknek helyes megértésére képes. Így lassan bontakozik majd ki számára a teljes kép, és idõt nyer ahhoz, hogy helyzetének súlyosságát maga fedezze fel. Noha az adott információ nem tartalmazza a teljes tényállást a beteg nincsen félrevezetve, mert megkapta mindazt aminek meg megértésére az adott körülmények között képes és igényt mutatott. A “feltett kérdésre” megkapta a pontos választ. Amikor világossá válik az, hogy a beteg már felfogta helyzetének súlyosságát, nincsen szükség a pontos ismeretek további halogatására. Ez annál is inkább igaz, mivel Diana Crane felméréseibõl az is kiviláglik, hogy amikor az orvosok közlik a “rossz hírt” a betegek 7%-a már tudja azt hogy meg fog hamarosan meg fog halni.

Az orvosi szolgálat célja a gyógyítás. Ennek sikere nem kis mértékben függ a beteg életakaratától is, amit nem, gyengíteni hanem védeni és erõsíteni kell. Különbség van azonban a gyógyítás és a haldoklás meghosszabbítása között. Ennek felismerése is az orvos mûvészet egyiksajátossága, amit nem ritkán az orvos saját halálfélelme tesz nehézzé. Az emberi helyzet valóságához a halál is hozzátartozik, a haldokló is orvosi szolgálatra szorul, melynek célja a beteg emberi méltóságának, testi lelki kényelmének biztosítása. A halál elfogadása a legfontosabb emberi döntések közé tartozik. Nem a reménytelenség kifejezése az, nem az éltrõl való lemondás, hanem az emberi állapot elfogadása a maga teljességében. Ezen felül a hit fényében egy új életre való felkészülést is jelez. Ezért ez nagyon is felemelõ és értékes emberi tapasztalat, melyet nem eltitkolni, hanem valójában ünnepelni kell. A halálra jól felkészült betegtõl kapja meg az orvos a legnagyobb ajándékot, a reális életszemléletet. Ennek kialakítását nem szabad hallgatással, a tények elkendõzésével vagy a beteg félrevezetésével késleltetni. Amint Sirák fia mondja: ”Az ember napjainak száma száz év, ha sokra megy. Mint csepp a tengerben, vagy mint egy homokszem, csak annyit érnek az évek az örökélethez mérten.”(Sir.18,9-10.)
A placebo használatának problémája.
Van aki a félrevezetés egyik formájának tekinti a “szuggesztív” gyógyítást is, melynek egyik leggyakrabb módszere a placebo használata. A siker lényeges feltételét ugyanis a beteg szándékos félrevezetésében látják. Meg kell különböztetünk a kutatásokhoz szükséges placebo használatát a gyógyításban történõ alkalmazástól. Noha a kettõ között szoros kapcsolat van, most csak a második esetet vizsgáljuk meg közelebbrõl. Placebónak nevezik azokat a gyógyszertani tényezõkkel nem meghatározható tehát szoros értelemben hatástalan eszközöket, melyeket a páciens kezelésében alkalmaznak olyan esetekben amikor megbízhatóbb eszközök hatástalannak vagy alkalmatlannak bizonyultak. Henry Beecher már a hatvanas években megállapította hogy ennek a “végsõ eszköznek” az esetek 35 %-ában kedvezõ hatása van. Ezen kívül azt is el kell ismerni, hogy minden orvosságnak van placébó hatása is. Mindkettõnek az alapja az orvosba vetett bizalom.

Hasonlóan placébónak tekinthetõ minden olyan terápia vagy diagnosztikus eljárás is, amelyet szándékosan és tudva nem specifikus hatása miatt, hanem remélt psycho-szomatikus eredményekért alkalmaznak. Ide tartoznak azok az eljárásmódok is, melyek az orvos legjobb tudása szerint semmiféle specifikus hatással nem rendelkeznek az adott betegség kezelésében. Régebben alkalmazásuk nem volt szándékos stratégia tárgya, manapság azonban terápiában és kutatással kapcsolatban is egyaránt felhasználják ezeket az eszközöket is. Sajátosan komplikált erkölcsi problémát jelent az úgy nevezett “kétszeresen vak” kutatási eljárásmód, amelyben sem a résztvevõk, sem a kutatók nem tudják azt hogy ki részesül ismert, tehát hatásosnak tekinthetõ kezelésben és ki kap placébót. A betegek részvételével végrehajtott kutatásban a placébó használatát csak akkor lehet erkölcsileg elfogadhatónak tekinteni, ha az adott betegség kezeléséhez nem áll rendelkezésre egy ismer és elfogadott gyógymód.

A placébó kedvezõ hatását csakis az orvosba vetett bizalom eredményének lehet tekinteni. Bizonytalanság vagy pesszimista prognózis ugyanakkor csökkentheti még a bevált gyógyszer hatását is. Az aggályos beteg megnyugtatására tehát nem teljesen alaptalan a placébó használata, abban az esetben amikor a kezelés más lehetõsége már nem jár eredménnyel. Bizonyos esetekben például az antibiotikum influenza elleni használata is idesorolható.

Felmerül a kérdés, hogy a placébó használata igazolható-e vagy azt egyértelmûen a beteg félrevezetésének kell tekinteni. Nem lehet egyszerû igennel vagy nemmel felelni erre a kérdésre. A placébónak van hatása, feltéve hogy a beteg nem tudja mit kap. Az erkölcsi problémát két kérdésre kell lebontani. Biztosítható-e a beteg jól informált beleegyezése a placébó használata esetén. A kutatás céljaira történõ alkalmazásban ezt aránylag könnyen meg lehet oldani, mert a résztevõnek meg lehet mondani azt, hogy nem mindenki kapja ugyanazt a gyógyszert. Összehasonlítás céljából egyesek hatástalan anyagot kapnak. Gyógyítás esetén azonban ez a kérdés nem olyan egyszerû. Az elsõ kérdés az, hogy szûkség van-e a jól tájékoztatott beleegyezés biztosítására olyan esetekben is, amikor a beteg biztosan ártalmatlan és valószínû hatástalan anyagot kap gyógyszerként. Az eljárásmód hatásosságához hozzátartozik az, hogy a beteg meg legyen gyõzõdve az ujjfajta gyógyszer hatásosságáról. Kétértelmû információ is a beteg félrevezetésének egy bizonyos módja akkor ha azt szándékosan választjuk azzal a céllal, hogy a beteg számára az ne ugyanazt jelentse mint az orvosának. A hallgatás maga is félrevezetõ lehet, mivel fontos körülményrõl nem tájékoztatja az orvos a beteget. A hallgatás éppúgy mainpulatív lehet, mint a tények szándékos elferdítése. Lényegében nem különbözik az úgy nevezett “ártatlan hazugságtól”, melyre a napi élet nagyon sok példát ad. Az emberi kapcsolatok elmélyítésére irányuló igyekezet számára ezek sem tekinthetõk közömbösnek.

Placébó függõséget is teremthet a jó szándékú félrevezetõ igyekezet egyes esetekben. Az alap-beállítottság tehát legyen a placébó hasznával szembeni óvatosság. Amennyire lehetséges el kell azt kerülni a gyógyításban. A kutatás területén alkalmazható, megfelelõ információ megadásával, de csak abban az esetben, ha az adott betegségre még nincsen elfogadott kezelésmód. Ha ez már létezik, akkor csak két kezelésmód összehasonlítását lehet elfogadhatónak tekinteni. Az egyik egy általánosan ismert módszer a másik pedig a még nem teljesen elfogadott módszer lehet csak. A placébó alkalmazása tehát csak olyan kivételes esetekben elfogadható, amikor bizonyossá válik az, hogy más eszköz már nincsen. Azt csakis közömbös, azaz a beteg számára semmi veszélyt nem jelentõ anyagok használatával (primum non nocere) szabad megtenni, és el kell kerülni a beteg kifejezett félrevezetését. Ezen felül feltétlenül tiszteletben kell tartani azoknak a kívánságát akik kifejezetten visszautasítják az ilyen gyógymódot.

Minden t összefoglalva tehát azt kell mondanunk, hogy általában a beteg és az orvosa közötti személyes kapcsolat és bizalom nem összeegyeztethetõ a beteg szándékos félrevezetésével, a kérdéseire adott nem világos válasszal, vagy a gyógyításra alkalmatlan eszközök használatával.