Dott. Gianluigi Morello antibioticoterapia in U. T. I
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Controindicazioni Ipersensibilità già nota alla gentamicina. Un’anamnesi di ipersensibilità o di reazioni tossiche agli aminoglicosidi controindica l'uso dell'antibiotico. Controindicato in gravidanza e allattamento (v. par. 4.6). Generalmente controindicato in età pedriatica (v. par. 4.4).
Durante il trattamento i pazienti devono essere ben idratati. Il controllo della funzionalità renale è particolarmente importante durante il trattamento con gentamicina o con altri aminoglicosidi. Particolare attenzione dovrà essere rivolta ai soggetti anziani nei quali la funzionalità renale può essere già in partenza ridotta, in questi pazienti è consigliabile la determinazione della clearance della creatinina. Analoghe precauzioni sono consigliate nelle infezioni gravissime che comportano l'uso di dosi particolarmente elevate e periodi di trattamento superiori ai consigliati. In alcuni pazienti adulti e pediatrici è stata osservata una sindrome tipo Fanconi con aminoaciduria e acidosi metabolica. Durante la terapia con aminoglicosidi sarebbe auspicabile determinare i livelli sierici ogni qualvoIta possibile, per evitare dosaggi insufficienti od eccessivi. Per la gentamicina si dovrebbero evitare picchi prolungati superiori ai 12 mcg/ml e livelli minimi, precedenti la successiva iniezione, superiori a 2 mcg/ml, distanziando nel tempo le somministrazioni o riducendo il dosaggio, quando necessario. Come avviene per tutti gli antibiotici, il trattamento con gentamicina può determinare un sovrasviluppo di microrganismi insensibili: in tal caso occorre sospendere il trattamento ed istituire una terapia idonea. Generalmente l'inattivazione dell'aminoglicoside assume un significato clinico importante solo nei pazienti con grave insufficienza renale. Il prodotto contiene sodio bisolfito; tale sostanza può provocare reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici. Nella primissima infanzia il prodotto va somministrato soltanto nei casi di effettiva necessità, sotto il diretto controllo del medico.
E’ stata dimostrata un’allergenicità crociata fra aminoglicosidi. E’ stato riferito un aumento della nefrotossicità potenziale della gentamicina in seguito della somministrazione, susseguente o contemporanea, di altre sostanze potenzialmente nefrotossiche, quali: cisplatino, polimixina B, colistina, viomicina, streptomicina, vancomicina e altri aminoglicosidi. Lo stesso problema viene riscontrato con alcune cefalosporine (es. cefaloridina) o diuretici potenti quali l'acido etacrinico e la furosemide. Sebbene non sia stato riferito, in clinica, nessun caso di blocco neuromuscolare né con gentamicina né con altri aminoglicosidici, questa reazione si può, potenzialmente, manifestare soprattutto se il farmaco viene somministrato con succinilcolina o tubocurarina o durante trasfusioni massive di sangue citrato; qualora si verificasse, il blocco può essere rimosso con la somministrazione di sali di calcio. La contemporanea somministrazione anche topica, specie se intracavitaria, di altri antibiotici potenzialmente nefrotossici ed ototossici può accrescere il rischio di tali effetti.
In vitro l'associazione di un aminoglicoside con un antibiotico betalattamico (penicilline o cefalosporine) può causare una reciproca inattivazione. Anche quando un antibiotico aminoglicosidico ed uno penicillinosimile sono stati somministrati attraverso due vie differenti, si è verificata una riduzione dell'emivita o dei livelli plasmatici dell'aminoglicoside in pazienti con insufficienza renale ed anche in alcuni soggetti con funzionalità renale normale. E’ stata osservata una riduzione dell'emivita plasmatica di gentamicina in pazienti con grave insufficienza renale trattati concomitantemente con carbenicillina
Gli antibiotici aminoglicosidici attraversano la placenta e possono causare danni fetali. In neonati di madri trattate in gravidanza con alcuni antibiotici appartenenti alla classe degli aminoglicosidi è stata segnalata la comparsa di sordità irreversibile bilaterale. Comunque, non sono stati segnalati effetti collaterali gravi per la madre, il feto o il neonato in seguito al trattamento con gentamicina. Non è noto se la gentamicina possa indurre danni fetali qualora somministrata in gravidanza o possa alterare la funzione riproduttiva. Pertanto l'uso del prodotto in gravidanza andrà evitato, con esclusione dei casi in cui il medico, in relazione alla gravità della patologia da trattare, lo ritenga assolutamente indispensabile. In tale circostanza la paziente dovrà essere informata dei potenziali rischi per il feto. In ragione del potenziale rischio di effetti collaterali da aminoglicosidi nel lattante, dovrà essere attentamente valutata la possibilità di interrompere l'allattamento o sospendere la terapia in funzione della situazione patologica della madre.
Specialmente in soggetti con ridotta funzionalità renale, o trattati con dosi di gentamicina più elevate e/o per periodi più prolungati rispetto alla posologia consigliata, è possibile che si verifichino disturbi renali con proteinuria e variazioni dei tests di funzionalità renale. Infatti, in tali soggetti, sono stati segnalati effetti collaterali a carico dei rami vestibolare e uditivo dell'ottavo paio di nervi cranici. I sintomi riscontrati includono ronzii, capogiri, vertigini, tinnitus e riduzione della sensibilità uditiva. La riduzione della sensibilità uditiva si manifesta inizialmente con la diminuzione dell'acuità dei toni alti e può essere di tipo irreversibile. Così come, per altri aminoglicosidi, le alterazioni vestibolari possono essere irreversibili. Sono stati altresì osservati: torpore, parestesie, fascicolazioni convulsioni e sindrome tipo miastenia gravis. Altri fattori che possono aumentare il rischio di ototossicità includono: disidratazione, somministrazione concomitante di diuretici quali acido etacrinico e furosemide o somministrazione pregressa di altre sostanze ototossiche. Altre reazioni secondarie descritte raramente e riferite in termini solo possibilistici all'uso di gentamicina sono: depressione respiratoria, confusione, disturbi della visione, anoressia, perdita di peso, variazioni della pressione arteriosa, eruzioni cutanee di vario tipo su base allergica o idiosincrasica, manifestazioni anafilattiche, febbre, cefalea, nausea, vomito, scialorrea, stomatite, stati transitori di epatomegalia. Le alterazioni dei parametri di laboratorio correlate alla somministrazione di gentamicina includono: aumento delle transaminasi sieriche (AST, ALT), della latticodeidrogenasi (LDH), della fosfatasi alcalina e della bilirubina; riduzione dei livelli sierici di calcio, magnesio, potassio e sodio; anemia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosi transitoria, eosinofilia, aumento o riduzione dei reticolociti, trombocitopenia. La tollerabilità locale a livello del sito di iniezione è generalmente buona. Occasionalmente è stato segnalato dolore nel sito di iniezione e raramente atrofia sottocutanea o segni di irritazione locale.
Sovradosaggio In caso di sovradosaggio o di reazioni tossiche, l'emodialisi consentirà una rapida rimozione della gentamicina dal plasma. La percentuale di rimozione è considerevolmente inferiore con la dialisi peritoneale. Nei neonati possono essere effettuate trasfusioni di sangue. Queste procedure sono particolarmente importanti nei pazienti con insufficienza renale.
Proprietà farmacodinamiche Attività antibatterica GENTAMICINA SOLFATO è un antibiotico che agisce alterando la sintesi proteica dei microrganismi sensibili. E’ attivo a basse concentrazioni su una vasta gamma di germi patogeni Gram-positivi e Gram-negativi, ivi compresi Pseudomonas aeruginosa,E. coli, batteri del gruppo Klebsiella-Enterobacter-Serratia, Citrobacterspp., Providencia spp., Proteus spp., indolo-positivi e indolo-negativi (P. mirabilis, P. morganii, P. rettgeri, P. vulgaris), Staphylococcus penicillinasi-produttore e non, inclusi i ceppi meticillino-resistenti. GENTAMICINA SOLFATO è attivo in vitro suSalmonella spp., Shigella spp. eNeisseria gonorrhoeae. Generalmente resistenti agli aminoglicosidi sono gli streptococchi, in particolare quelli del gruppo D e i germi anaerobi (Bacteroides, Clostridium spp). Sinergismo d’azione è stato osservato nei confronti della maggior parte dei ceppi diStreptococcus feacalis (Enterococcus) e diPseudomonas aeruginosa, rispettivamente con l’associazione di GENTAMICINA SOLFATO a penicillina G e di GENTAMICINA SOLFATO a carbenicillina o ticarcillina. L’associazione di GENTAMICINA SOLFATO ad antibiotici betalattamici si è dimostrata sinergica anche su altri microrganismi Gram-negativi.
Proprietà farmacocinetiche I livelli sierici battericidi dopo somministrazione intramuscolare di gentamicina si raggiungono molto rapidamente (30-90 minuti), le concentrazioni efficaci persistono mediamente per 6-8 ore. La gentamicina viene escreta in forma immodificata quasi completamente attraverso il rene, per filtrazione glomerulare, con una clearance simile a quella della creatinina endogena: ne derivano concentrazioni urinarie dell'antibiotico dell'ordine del 70% o più della dose somministrata, entro le 24 ore. Il picco sierico di gentamicina in mcg/ml corrisponde in genere a 4 volte la singola dose intramuscolare in mg/kg (4 mcg/ml per una dose di 1 mg/kg) per individui adulti di peso vicino al peso ideale. Nei bambini le concentrazioni sieriche risultano proporzionalmente inferiori per il maggior volume di distribuzione del farmaco. L'emivita sierica di GENTAMICINA SOLFATO è di 1-2 ore nei pazienti con funzionalità renale normale ed è strettamente correlata alla clearance della creatinina e alla creatininemia. Il legame alle proteine sieriche è basso. La somministrazione di 1 mg/kg ogni 8 ore o di 1,5 mg/kg ogni 12 ore non determina accumulo nel siero di pazienti adulti con funzionalità renale normale. Non vi è evidenza di accumulo di gentamicina dopo 10 gg di trattamento.
Ogni fiala di polvere sterile per soluzione iniettabile per uso endovenoso contiene: Principio attivo: claritromicina mg 500,0.
Trattamento di infezioni causate da patogeni sensibili alla claritromicina. Infezioni del tratto rino-faringeo (tonsilliti, faringiti), dei seni paranasali. Otite Media Acuta (OMA, solo per il Klacid Bambini Granulare). Infezioni del tratto respiratorio inferiore: bronchiti, polmoniti batteriche e polmoniti atipiche. Infezioni della pelle: impetigine, eresipela, follicolite, foruncolosi e ferite infette. Infezioni odontostomatologiche acute e croniche sostenute da germi sensibili. Infezioni micobatteriche, localizzate o diffuse, sostenute da Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare. Infezioni localizzate dovute a Mycobacterium chelonae, fortuitum o kansasii. La claritromicina, in presenza di riduzione dell'acidità gastrica, è indicata nell'eradicazione dell'Helicobacter pylori, producendo un conseguente decremento della ricorrenza dell'ulcera peptica.
Si consiglia comunque di non superare la dose massima di 1 g in due somministrazioni giornaliere. La somministrazione deve essere proseguita, a seconda della gravità dell'infezione, fino a 6-14 giorni. Nei pazienti con insufficienza renale in cui la clearance della creatinina è inferiore a 30 mL/min, il dosaggio deve essere ridotto della metà. In tali pazienti la somministrazione non deve essere proseguita oltre i 14 giorni. LEVOXACIN Ciascun flacone da 100 ml di LEVOXACIN soluzione per infusione contiene 500 mg (5 mg/ml) di levofloxacina. Levofloxacina è un antibatterico appartenente alla classe dei fluorochinolonici ed è l’ enantiomero S (-) del racemo di ofloxacina. LEVOXACIN esplica la sua potente attività antibatterica mediante l’inattivazione selettiva della DNA-girasi batterica e della topoisomerasi IV. Microrganismi sensibili: Aerobi Gram-positivi: Enterococcus faecalis1, Stahylococcus aureus1 methi-S, Staphylococcus haemolyticus methi-S, Staphylococcus saprophyticus, Streptococci di gruppo C e G, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae1 peni-I/S/R, Streptococcus pyogenes1. Aerobi Gram-negativi: Acinetobacter baumannii1, Citrobacter freundii1, Eikenella corrodens, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae1, Escherichia coli1, Haemophilus influenzae1 ampi-S/R, Haemophilus para-influenzae1, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae1, Moraxella catarrhalis1 b+ /b-, Morganella morganii1, Pasteurella multocida, Proteus mirabilis1, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa1, Serratia marcescens1. Anaerobi: Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus Altri : Chlamydia pneumoniae1, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila1, Mycoplasma pneumoniae1. Microrganismi con sensibilità intermedia Aerobi Gram-positivi: Staphylococcus haemolyticus methi-R. Aerobi Gram-negativi: Burcholderia cepacia Anaerobi: Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotamicron, Bacteroides vulgatus. Clostridium difficile. Microrganismi resistenti Aerobi Gram-negativi: Staphylococcus aureus methi-R Altre informazioni Il meccanismo di resistenza è generalmente causato da una mutazione gyr-A. In vitro c’è cross-resistenza tra levofloxacina ed altri fluorochinolonici. Resistenze acquisite con levofloxacina sono state recentemente documentate: S.pneumoniae Francia <1%; H.influenzae: rare. Per il particolare meccanismo di azione non c’é cross-resistenza tra levofloxacina e altri antibiotici. Le infezioni nosocomiali causate da P.aeruginosa richiedono una terapia combinata. Indicazioni terapeutiche Negli adulti per i quali è indicata una terapia per via intravenosa, LEVOXACIN iniettabile è indicato nel trattamento delle infezioni sostenute da germi sensibili alla levofloxacina : Polmoniti acquisite in comunità. Infezioni complicate delle vie urinarie (incluse le pielonefriti). Infezioni della pelle e dei tessuti molli. Devono essere considerate le linee guida nazionali sull’uso appropriato degli antibatterici.
LEVOXACIN iniettabile può essere somministrato una o due volte al giorno per infusione intravenosa lenta. Il dosaggio dipende dal tipo, dalla gravità dell’infezione e dalla sensibilità del patogeno ritenuto causa dell’infezione. Dopo alcuni giorni di terapia è generalmente possibile passare dal trattamento endovenoso a quello orale (LEVOXACIN 250 o 500 mg compresse), tenendo conto delle condizioni del paziente. Data la bioequivalenza della forma orale e parenterale, può essere utilizzato lo stesso dosaggio.
La durata del trattamento dipende dal decorso clinico. Come per tutte le altre terapie antibiotiche, il trattamento con LEVOXACIN (iniettabile o compresse) deve essere continuato per un minimo di 48-72 ore dopo lo sfebbramento, o dopo la dimostrazione di eradicazione batterica. Modo di somministrazione LEVOXACIN iniettabile deve essere somministrato solo mediante infusione intravenosa lenta, una o due volte al giorno, con una durata massima di trattamento di 14 giorni. Il tempo di infusione non deve durare meno di 60 minuti per la soluzione di LEVOXACIN 500 mg per infusione (vedi punto 4.4. Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso). Dopo alcuni giorni di terapia è possibile passare al trattamento orale con lo stesso dosaggio, tenendo conto delle condizioni del paziente. Per le incompatibilità/compatibilità con altre soluzioni per infusione si rimanda ai punti rispettivamente 6.2 e 6.6. Sono raccomandate le seguenti dosi : Pazienti con funzionalità renale normale (Clearance della creatinina > 50 ml/min) Indicazioni Dosi singole giornaliere (in relazione alla gravità) Polmoniti acquisite in comunità 500 mg una o due volte al giorno Infezioni delle vie urinarie (incluse le 250 mg una volta al giorno (1) pielonefriti) Infezioni della pelle e dei tessuti molli 500 mg due volte al giorno (1) Deve essere considerato l’incremento della dose in caso di infezioni gravi. Pazienti con ridotta funzionalità renale (Clearance della creatinina <50 ml/min)
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