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Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi


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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI

DEGLI ARTICOLI 46 E 47 D.P.R. 445/2000
Il dichiarante, ammonito ed informato della responsabilità penale connessa al rilascio della

presente dichiarazione, tramite consegna di idoneo AVVISO scritto ed invito ad attenta lettura

del medesimo
DICHIARA
di essere (cognome)______________________________ (nome) _______________________
nato a _________________________________________ ( pv______) il __________________
di risiedere a _____________________________________________ ( pv ________________)
in via ___________________________________________________ n. __________________
che il proprio codice fiscale è il seguente __________________________________
che i conviventi con il dichiarante sono:
_________________________________________________________________________

Cognome, nome, rapporto con il dichiarante (figlio, coniuge, etc.)


_________________________________________________________________________

Cognome, nome, rapporto con il dichiarante (figlio, coniuge, etc.)


_________________________________________________________________________

Cognome, nome, rapporto con il dichiarante (figlio, coniuge, etc.)


_________________________________________________________________________

Cognome, nome, rapporto con il dichiarante (figlio, coniuge, etc.)




  • Di essere un cittadino di età superiore ai 65 anni, di appartenere ad un nucleo familiare con reddito complessivo riferito all’anno precedente, non superiore a EURO 36.151,98 lordi (cod. min. E01)




  • Di essere disoccupato appartenente ad un nucleo familiare con reddito complessivo, riferito all’anno precedente, inferiore a EURO 8.263,31 lordi

incrementato fino a EURO 11.362,05 lordi in presenza di coniuge ed incrementato di ulteriori EURO 516,46 per ogni figlio a carico (cod. min. E02)


  • Di essere familiare a carico in nucleo familiare con capo famiglia disoccupato con reddito complessivo, riferito all’anno precedente, inferiore a EURO 8.263,31 lordi incrementato fino a EURO 11.362,05 lordi in presenza di coniuge ed incrementato di ulteriori EURO 516,46 per ogni figlio a carico (cod. min. E02)




  • Di essere titolare unicamente di assegno (ex pensione) sociale (cod. min. E03)




  • Di essere familiare a carico in nucleo con capofamiglia titolare unicamente di assegno (ex pensione) sociale (cod. min. E03)




  • Di essere titolare di pensione al minimo, con età superiore ai 60 anni ed appartenente ad un nucleo familiare con reddito complessivo, riferito all’anno precedente, inferiore a EURO 8.263,31 lordi, incrementato fino a EURO 11.362,05 lordi in presenza di coniuge ed incrementato di ulteriori EURO 516,46 per ogni figlio a carico (cod. min. E04)




  • Di essere familiare a carico in nucleo con capofamiglia titolare di pensione al minimo, con età superiore ai 60 anni con reddito complessivo, riferito all’anno precedente, inferiore a EURO 8.263,31 lordi incrementato fino a EURO 11.362,05 lordi in presenza di coniuge ed incrementato di ulteriori EURO 516,46 per ogni figlio a carico (cod. min. E04)

Il dichiarante viene informato (tramite il predetto AVVISO) che i dati personali ricavabili dalla presente dichiarazione verranno trattati in conformità al

DLGS 196/2003.

Data,


IL DICHIARANTE

(firma leggibile)



Dipendente ASL NO che riceve la dichiarazione


Mod. ST763


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