AL COMUNE DI MELFI
[COMANDO POLIZIA LOCALE]
MODULO DI RICHIESTA CONTRASSEGNO A PERSONE DIVERSAMENTE ABILI
La/il sottoscritta/o……………………………………………………………………………………………………………
cognome e nome in stampatello della persona diversamente abile
Nata/o il ………………………………… a ………………………………………… Prov. …………………………
data di nascita località di nascita
Residente a Melfi in ……………………………………………………………. ……………………………………
via/piazza numero civico recapito telefonico
Barrare la casella corrispondente alla propria richiesta:
□CHIEDE IL RILASCIO del contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al
servizio delle persone diversamente abili (art.381 del DPR 495/92 – N.C.S.).
A tale scopo allega:
-
Certificato originale rilasciato dalla Azienda Sanitaria Locale attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381 D.P.R.495/1992 – N.C.S.);
-
Documento d’identità.
□CHIEDE IL RINNOVO del contrassegno invalidi n. ……………… perché quello in
possesso è scaduto/smarrito.
A tale scopo allega:
-
Certificato originale rilasciato dalla Azienda Sanitaria Locale attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381 D.P.R.495/1992 – N.C.S.), oppure copia del verbale di invalidità rilasciato dalla ASL di competenza, esclusivamente con codici 05-06-08-09 oppure un Certificato originale rilasciato dal medico curante che esplicitamente “conferma il persistere delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno”.
-
Documento d’identità.
-
La informiamo, ai sensi dell'art.13 del d.lgs 196/03 recante disposizioni a tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati da Lei forniti, saranno trattati nel rispetto degli obblighi di legge.
-
Il Titolare del Trattamento è il Comune di Melfi Piazza Pasquale Festa Campanile snc.
-
I suoi dati personali saranno utilizzati al fine di adempiere alle procedure di rilascio dell’autorizzazione da Lei richiesta e potranno essere comunicati ad incaricati del Comune di Melfi.
-
Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato conferimento non renderà possibile l’evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.
-
Letta e compresa l’informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate.
-
-
acconsento
-
non acconsento
___________________ _________________________________________
Data firma del richiedente (invalido o tutore/curatore) |