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Modulo di richiesta contrassegno a persone diversamente abili


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AL COMUNE DI MELFI

[COMANDO POLIZIA LOCALE]
MODULO DI RICHIESTA CONTRASSEGNO A PERSONE DIVERSAMENTE ABILI
La/il sottoscritta/o……………………………………………………………………………………………………………

cognome e nome in stampatello della persona diversamente abile


Nata/o il ………………………………… a ………………………………………… Prov. …………………………

data di nascita località di nascita


Residente a Melfi in ……………………………………………………………. ……………………………………

via/piazza numero civico recapito telefonico


Barrare la casella corrispondente alla propria richiesta:

CHIEDE IL RILASCIO del contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al

servizio delle persone diversamente abili (art.381 del DPR 495/92 – N.C.S.).

A tale scopo allega:



  1. Certificato originale rilasciato dalla Azienda Sanitaria Locale attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381 D.P.R.495/1992 – N.C.S.);

  2. Documento d’identità.

CHIEDE IL RINNOVO del contrassegno invalidi n. ……………… perché quello in

possesso è scaduto/smarrito.

A tale scopo allega:


  • Certificato originale rilasciato dalla Azienda Sanitaria Locale attestante la ridotta capacità di deambulazione (art. 381 D.P.R.495/1992 – N.C.S.), oppure copia del verbale di invalidità rilasciato dalla ASL di competenza, esclusivamente con codici 05-06-08-09 oppure un Certificato originale rilasciato dal medico curante che esplicitamente “conferma il persistere delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno”.

  • Documento d’identità.

  • Contrassegno scaduto.

  • Denuncia di smarrimento.




  • La informiamo, ai sensi dell'art.13 del d.lgs 196/03 recante disposizioni a tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati da Lei forniti, saranno trattati nel rispetto degli obblighi di legge.

  • Il Titolare del Trattamento è il Comune di Melfi Piazza Pasquale Festa Campanile snc.

  • I suoi dati personali saranno utilizzati al fine di adempiere alle procedure di rilascio dell’autorizzazione da Lei richiesta e potranno essere comunicati ad incaricati del Comune di Melfi.

  • Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia il mancato conferimento non renderà possibile l’evasione della sua richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata.

  • Letta e compresa l’informativa sopra riportata dò il consenso al trattamento dei miei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 per le finalità indicate.



  • acconsento

  • non acconsento

___________________ _________________________________________



Data firma del richiedente (invalido o tutore/curatore)


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