Dott. Gianluigi Morello antibioticoterapia in U. T. I

La contemporanea somministrazione di alte dosi di Rocefin con diuretici ad elevata attività (es. furosemide) a forti dosaggi non ha sinora evidenziato disturbi della funzionalità renale. Non c'è alcuna evidenza che Rocefin aumenti la tossicità renale degli aminoglicosidi. L'ingestione di alcool successiva alla somministrazione di Rocefin non dà effetti simili a quelli del disulfiram; il ceftriaxone, infatti, non contiene il gruppo N-metiltiotetrazolico ritenuto responsabile sia della possibile intolleranza all'alcool sia delle manifestazioni emorragiche verificatesi con altre cefalosporine. L'eliminazione di Rocefin non è modificata dal probenecid.

È stato dimostrato in condizioni sperimentali sinergismo d'azione tra Rocefin e aminoglicosidi nei confronti di molti germi Gram-negativi. Il potenziamento di attività di tali associazioni, sebbene non sempre predicibile, dovrà essere tenuto in considerazione in tutte quelle infezioni gravi, resistenti ad altri trattamenti, dovute ad organismi quali Pseudomonas aeruginosa. A causa di incompatibilità fisiche i due farmaci vanno somministrati separatamente alle dosi raccomandate.
Gravidanza ed allattamento

Nelle donne in stato di gravidanza, durante l'allattamento e nella primissima infanzia, il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del Medico.

Similmente a quanto avviene con altre cefalosporine, durante la terapia con Rocefin possono manifestarsi i seguenti effetti collaterali:

A livello sistemico

Disturbi gastrointestinali: feci non formate, diarrea, nausea, vomito, stomatite, glossite, raramente ispessimento della bile.

Modificazioni ematologiche: eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia, trombocitopenia.

Reazioni cutanee: esantema, dermatite allergica, prurito, orticaria ed edema.

Altri effetti collaterali rari: cefalea, vertigini, aumento delle transaminasi, oliguria, aumento dei valori sierici della creatinina, micosi del tratto genitale, brividi, febbre e reazioni anafilattiche o anafilattoidi. La comparsa di shock anafilattico è estremamente rara e richiede immediate contromisure quali la somministrazione endovena di adrenalina seguita da un glucocorticoide.

Rari casi di enterocolite pseudomembranosa e modifiche dei parametri emocoagulativi sono stati riportati in seguito all'uso di cefalosporine. Sono stati segnalati casi di anemia emolitica in seguito a trattamento con cefalosporine.

Polvere e solvente per soluzione per infusione endovenosa.

Di uso elettivo e specifico in infezioni batteriche gravi di accertata o presunta origine da gram-negativi "difficili" o da flora mista con presenza di gram-negativi resistenti ai più comuni antibiotici. In particolare il prodotto trova indicazione nelle suddette infezioni, in pazienti defedati e/o immunodepressi.

Profilassi chirurgica : la somministrazione di Spectrum risulta in grado di ridurre l'incidenza di infezioni post-chirurgiche in pazienti sottoposti ad interventi contaminati o potenzialmente tali.
Posologia e modo di somministrazione

Lo Spectrum va impiegato esclusivamente per via infusionale.

Dosaggio : varia in rapporto alla gravità del singolo caso, sensibilità, sito e tipo di infezione, età, funzionalità renale e secondo il giudizio del medico.

Adulti : 1 - 6 g/die

Bambini : 30 - 100 mg/kg/die.

Nei casi di particolare gravità (soggetti immunodepressi, con fibrosi cistica o con meningite) tale posologia può essere ulteriormente aumentata fino a 150 mg/kg/die (6 g/die) in 3 somministrazioni.

Nei pazienti anziani gravi, in considerazione della ridotta clearance della ceftazidima, il dosaggio massimo giornaliero non dovrebbe di norma superare i 3 g, soprattutto in quelli di età superiore agli 80 anni. Nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale si dovrebbe somministrare una dose iniziale di 1 g ed adottare per il mantenimento il seguente schema posologico:

Nelle infezioni gravi si potrà aumentare del 50% la dose unitaria (riportata in tabella) oppure aumentare la frequenza di somministrazione: in questi casi andranno controllati i livelli sierici di ceftazidima i cui valori minimi non dovrebbero superare 40 mg/l.

Nei bambini la clearance della creatinina andrà adattata tenendo conto della superficie corporea o del peso corporeo privato dei grassi.

Profilassi chirurgica

Per la prevenzione delle infezioni post-operatorie verranno somministrati, in relazione a tipo, durata e rischio di contaminazione dell'intervento 1 g i.m. (Spectrum) o 1 - 2 g e.v. in dose singola (profilassi "ultra short term") o in dosi ripetute (profilassi "short term").

Emodialisi

L'emivita sierica durante l'emodialisi varia da 3 a 5 ore.

Ai pazienti in dialisi è opportuno ripetere alla fine di ogni trattamento le dosi indicate in tabella.

Dialisi peritoneale

La ceftazidima può essere impiegata sia nella dialisi peritoneale che nella dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD).

La ceftazidima può essere aggiunta alle soluzioni per dialisi peritoneale (di solito 125 - 250 mg ogni due litri di liquido per dialisi).

Nei pazienti con insufficienza renale in terapia intensiva sottoposti ad emodialisi o ad emofiltrazione ad alto flusso somministrare 1 g al giorno in dose singola o in dosi suddivise.

Nel caso di emofiltrazione a basso flusso seguire il dosaggio raccomandato in caso di funzionalità renale ridotta.
Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

Prima di iniziare il trattamento con lo Spectrum accertarsi se il paziente abbia manifestato precedenti reazioni di ipersensibilità alla ceftazidima, alle cefalosporine, alle penicilline o ad altri farmaci. Lo Spectrum, analogamente a tutti gli altri antibiotici beta-lattamici, va somministrato con cautela in pazienti in cui si sono manifestate reazioni allergiche alla penicillina. In caso di reazione allergica si deve interrompere la terapia ed eventualmente istituire un trattamento idoneo (adrenalina, antistaminici, corticosteroidi) ed altre opportune misure di emergenza.

Casi di colite pseudomembranosa sono stati descritti in concomitanza all'uso di tutti gli antibiotici a largo spettro (inclusi macrolidi, penicilline semisintetiche e cefalosporine); è importante prendere in considerazione tale diagnosi in pazienti che presentano diarrea durante la terapia.

Tali forme di colite possono variare da lievi a molto gravi. Il trattamento con antibiotici ad ampio spettro altera la normale flora del colon e può facilitare la crescita dei clostridi. Gli studi effettuati hanno evidenziato che una tossina prodotta dal Clostridium difficile è la principale causa della colite associata all'uso di antibiotici.

Forme lievi di colite pseudomembranosa rispondono in genere favorevolmente alla semplice interruzione del farmaco. In forme moderate o gravi il trattamento deve includere la sigmoidoscopia, opportune ricerche batteriologiche e la somministrazione di liquidi, elettroliti e proteine.

Nei casi in cui la colite non migliori dopo la sospensione del farmaco e nei casi gravi la somministrazione di vancomicina per via orale costituisce il trattamento di scelta della colite pseudomembranosa da Clostridium difficile indotta da antibiotici. Devono essere escluse altre cause di colite.

Lo Spectrum è escreto per via renale. Pertanto, come per tutti gli antibiotici eliminati per tale via, in pazienti con moderata o grave insufficienza renale, si raccomanda di ridurre la dose per evitare le conseguenze cliniche di concentrazioni ematiche eccessive, quali ad esempio convulsioni o sequele neurologiche.

Come per altri antibiotici a largo spettro l'uso prolungato della ceftazidima può favorire l'emergere opportunistico di microrganismi o ceppi non sensibili (ad esempio Candida ed Enterococchi) che richiede l'adozione di misure adeguate o l'eventuale interruzione del trattamento. È pertanto essenziale un assiduo controllo delle condizioni del paziente.

Come per altre cefalosporine e penicilline a spettro allargato alcuni ceppi di Enterobacter spp., inizialmente sensibili, possono manifestare resistenza durante la terapia con ceftazidima. Pertanto nel corso del trattamento di infezioni da Enterobacter spp., se ritenuto clinicamente appropriato, deve essere valutata la possibilità di eseguire successivi test di sensibilità.
Effetti indesiderati

La ceftazidima è generalmente ben tollerata e le reazioni avverse piuttosto infrequenti; esse includono:

reazioni locali :flebite o tromboflebite conseguenti a somministrazione endovenosa; dolore e/o infiammazione dopo somministrazione intramuscolare;

reazioni di ipersensibilità : rash urticarioidi o maculopapulari, febbre, prurito e, molto raramente, angioedema e reazioni anafilattiche (inclusi broncospasmo e/o ipotensione).

Come con altre cefalosporine vi sono state rare segnalazioni di eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica;

reazioni gastrointestinali : diarrea, nausea, vomito, dolore addominale e, molto raramente, candidiasi del cavo orale o colite; come per altre cefalosporine la colite può essere associata alla presenza del Clostridium difficile e presentarsi sotto forma di colite pseudomembranosa;

reazioni genito-urinarie : candidiasi, vaginite;

reazioni neurologiche : cefalea, vertigini, parestesie e sensazioni di sapore sgradevole. Vi sono state segnalazioni di sequele neurologiche come tremori, mioclonie, convulsioni ed encefalopatia verificatesi in pazienti con insufficienza renale nei quali il dosaggio della ceftazidima non era stato opportunamente ridotto;

modificazioni dei parametri di laboratorio : sono state riferite in corso di terapia con ceftazidima variazioni transitorie di alcuni parametri clinici e di laboratorio: eosinofilia, positività al test di Coombs e molto raramente anemia emolitica, trombocitosi, incrementi in uno o più parametri di funzionalità epatica quali SGOT, SGPT, LDH, GGT e fosfatasi alcalina. Come per altre cefalosporine sono stati segnalati occasionalmente incrementi transitori di azotemia, ammoniemia e/o creatinina sierica.

Molto raramente sono stati osservati leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosi e linfocitosi.

Lo Spectrum, dopo somministrazione per via parenterale sotto forma di sale sodico, raggiunge elevate e persistenti concentrazioni ematiche: nell'uomo dopo somministrazione intramuscolare di 500 mg ed 1 g si raggiungono rapidamente concentrazioni massime rispettivamente di 18 e 37 mcg/ml. Il picco viene raggiunto dopo circa 1 ora dalla somministrazione i.m..

Dopo somministrazione endovenosa rapida in 5 minuti di 1 e 2 g le concentrazioni medie al picco risultano rispettivamente 119 e 171,4 mcg/ml.

Dopo 8 ore dalla somministrazione sia endovenosa che intramuscolare il farmaco è ancora presente nel sangue a livelli terapeuticamente efficaci. L'emivita sierica è di circa 2 ore.

L'entità del legame con le proteine del siero è molto bassa e dell'ordine del 10%: pertanto una larga quota di antibiotico è immediatamente disponibile a diffondere dal sangue ai tessuti ed a svolgere una pronta azione antibatterica.

Distribuzione tessutale

Lo Spectrum presenta, dopo somministrazione di una dose di 1 o 2 g, un elevato grado di diffusione in tutti i principali organi e tessuti, dove raggiunge concentrazioni superiori alle concentrazioni minime inibenti (CMI) dei principali germi patogeni

TARGOSID
Fialoide da 10 ml contenente in forma liofilizzata: principio attivo: teicoplanina 200 mg (più un sovradosaggio del 10% per compensare la perdita legata all'estrazione della soluzione dal fialoide).
La teicoplanina é un nuovo antibiotico glicopeptidico ottenuto dalla fermentazione dell'Actinoplanes teichomyceticus. La sua azione si esplica nei confronti dei batteri Gram-positivi sia aerobi che anaerobi.

L'attività antibatterica comprende Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (inclusi i ceppi resistenti alla meticillina e ad altri antibiotici beta-lattamici), streptococco piogene, enterococco, listeria, difteroidi JK e clostridi incluso il Clostridium difficile. A seconda delle casistiche i valori delle MIC₉₀ variano da 0,39 a 3,12 mg/L per lo Staphylococcus aureus e da 0,2 a 3,1 mg/L per l'enterococco. La teicoplanina é prevalentemente battericida contro le specie batteriche sensibili, ad eccezione dell'enterococco.

La teicoplanina agisce a livello della parete cellulare inibendo la polimerizzazione delle catene di peptidoglicano. È stato dimostrato sinergismo di azione con gli antibiotici aminoglicosidi (con particolare riferimento alla gentamicina sugli stafilococchi) e con l'imipenem, indifferenza o sinergismo con la rifampicina. La teicoplanina non determina insorgenza di resistenza "one step". La resistenza di tipo "multi-step" si ottiene solo dopo numerosi passaggi. Studi in vitro hanno evidenziato l'assenza di resistenza crociata con altri antibiotici (beta-lattamici, macrolidi, aminoglicosidi, tetraciclina, rifampicina, cloramfenicolo). La teicoplanina, infine, ha mostrato attività battericida sui microrganismi intracellulari fagocitati dai neutrofili e dai monociti umani. La sensibilità in vitro si determina con dischi di teicoplanina da 30 mcg in agar di Mueller Hinton: un alone di 14 mm o più indica sensibilità, e un alone di 10 mm o meno indica resistenza. Quelli con valori compresi tra 10 e 14 mm vengono classificati di sensibilità intermedia.
Indicazioni terapeutiche

Infezioni gravi sostenute da batteri Gram-positivi, in particolare Staphylococcus aureus, meticillino e cefalosporino-resistenti.

Profilassi dell'endocardite da Gram-positivi in chirurgia dentaria dei cardiopatici a rischio, particolarmente nei casi di allergia ad antibiotici beta-lattamici.

Somministrazione intraperitoneale nella peritonite in pazienti trattati con dialisi peritoneale cronica ambulatoriale.

Iniettare lentamente l'acqua della fiala nel fialoide contenente il principio attivo; far ruotare delicatamente il fialoide fra le mani, finché la polvere non si sia completamente sciolta, cercando di evitare la formazione di schiuma. Si otterrà una soluzione isotonica di circa 66,7 mg/ml di teicoplanina, con un pH di 7,5. La soluzione può essere conservata per 48 ore a temperatura ambiente. La teicoplanina può essere somministrata sia per via endovenosa (bolo o perfusione) che per via intramuscolare o intraperitoneale. La frequenza di somministrazione é di una volta al giorno, dopo una o più dosi di attacco.

- in prima giornata si consiglia una posologia di 6 mg/kg (generalmente 400 mg) per via endovenosa. Nei giorni successivi la dose potrà essere di 6 mg/kg/die (generalmente 400 mg) per via endovenosa o 3 mg/kg/die (generalmente 200 mg) per via endovenosa od intramuscolare, in somministrazione unica nella giornata. La dose più alta e la via endovenosa sono raccomandate per le infezioni più gravi.

- in infezioni potenzialmente fatali iniziare con 6 mg/kg (di solito 400 mg) due volte al giorno per 1-4 giorni (posologia di attacco); continuare con 6 mg/kg/die per via endovenosa (posologia di mantenimento) nei giorni seguenti.

Si raccomanda di associare teicoplanina ad un altro appropriato antibiotico battericida nelle infezioni che richiedono la massima attività battericida (endocardite stafilococcica), o nelle situazioni in cui non si può escludere la presenza di una componente Gram negativa (terapia empirica di episodi febbrili in pazienti neutropenici).

La maggior parte dei pazienti mostra un beneficio della terapia entro 48-72 ore dall'inizio del trattamento. La durata totale della terapia va comunque definita in rapporto al tipo e alla gravità dell'infezione nonché in funzione della risposta del paziente. Nel caso di endocarditi e osteomieliti, viene raccomandato un periodo di almeno tre settimane.

Adulti e pazienti anziani con insufficienza renale. Nei pazienti con insufficienza renale, l'aggiustamento del dosaggio andrà effettuato a partire dal 4° giorno di terapia, come di seguito riportato:

- nella insufficienza moderata (clearance della creatinina tra 40 e 60 ml/min.) la dose pro-die di teicoplanina deve essere ridotta della metà oppure somministrata a giorni alterni;

- nella insufficienza grave (clearance della creatinina inferiore a 40 ml/min.) e nei pazienti sottoposti ad emodialisi la dose pro-die di Teicoplanina deve essere ridotta ad un terzo o somministrata ogni 3 giorni.

Nei pazienti con clearance della creatinina uguale o inferiore a 20 ml/min., il trattamento con teicoplanina potrà essere effettuato solo nei casi in cui possa essere garantito il monitoraggio delle concentrazioni sieriche del farmaco.

Bambini con funzione renale normale: la dose e la durata del trattamento dovranno essere definite in funzione al tipo ed alla gravità dell'infezione, nonché alla risposta del paziente.

Il trattamento deve essere iniziato alla dose di 10 mg/kg ogni 12 ore per un totale di 3 dosi ed essere poi proseguito alla dose di 6-10 mg/kg/die, riservando il dosaggio più alto alle infezioni più gravi o ai bambini neutropenici.

La determinazione delle concentrazioni seriche di teicoplanina può servire a ottimizzare la terapia. In infezioni gravi le concentrazioni "a valle" non dovrebbero essere inferiori a 10 mg/L.

Posologia per la profilassi dell'endocardite in chirurgia dentaria. Una dose endovenosa di 400 mg al momento dell'induzione con anestetico generale. In pazienti con protesi valvolare è opportuno associare un aminoglicoside.

Somministrazione intraperitoneale. Nei pazienti con insufficienza renale e con peritonite secondaria a dialisi peritoneale cronica ambulatoriale, lo schema posologico raccomandato é di 20 mg di teicoplanina per litro di liquido di dialisi, preceduto da una dose di attacco di 400 mg endovena, se il paziente è febbrile. Il trattamento può essere continuato per più di 7 giorni, ma la dose endoperitoneale viene dimezzata in seconda settimana (20 mg/L in sacche alterne) e ridotta a un quarto in terza settimana (20 mg/L nella sacca notturna).

La Teicoplanina è stabile nelle soluzioni per dialisi peritoneali (1,36% o 3,86% di destrosio) fino a 24 ore se conservata a 4°C. Soluzioni preparate da oltre 24 ore non devono essere usate.

Piperacillina sodica (equiv. a piperacillina g 2)                         

Tazobactam sodico (equiv. a tazobactam mg 250)          
Un flacone di TAZOCIN 4 g / 0,500 g contiene:

Piperacillina sodica (equiv. a piperacillina g 4)