義大醫院兒童醫學部 1 目錄 1 Orientation 2 兒科病房常用藥物 4 兒童心臟科 12 兒童內分泌 30

兒童心臟科

1 住院常規
1.1 心臟科新病人入院常規

CXR

EKG

SpO2

需要監測尿量時，每天紀錄I/O、體重

視狀況決定是否用EKG monitor
1.2 心導管

1.2.1 新病人入院常規

• 
  Chief complaint：寫上病人症狀主訴，不能寫for cardiac cath
  
• 
  Present illness：需描述可能發生的有臨床意義的症狀，例如：
  

發紺性先天性心臟病：progression of cyanosis

L to R shunt disease(如ASD、VSD、PDA)：有無failure to thrive、dyspnea、exercise intolerance or signs of left heart failure

• 
  Physical examination：包括SpO2， specific heart murmur, breathing sound, liver span等。四肢BP及saturation，以免miss大小孩的CoA。
  
• 
  Plan：也是做cath的indication，可能是evaluation (hemodymamics, pre-operative) 或是 intervention (coil、occluder、balloon dilatation )
  

1.2.2 心導管術前處方

• 
  心導管同意書、中重度鎮靜同意書、自費同意書
  
• 
  心導管排程
  

• 
  測量四肢血壓 & SpO2
  
• 
  Lab
  

BCS+ electrolyte (BUN, Cr, Na, K; ABG or VBG in cyanotic CHD)

PT/PTT不用routine驗，但使用Coumadin的病人要驗

• 
  CXR
  
• 
  EKG
  
• 
  Cardiac echo
  

• 
  NPO since 0 am
  
• 
  Taita No 2 keep maintenance rate (ml/hr) while NPO
  

• 
  Cefazolin 100mg/kg/day q6h ×4 doses (Max 1g q6h) with first dose 30 min before cath
  
• 
  Sent patient to cath room at ? am with chart (含舊病歷) and 急救設備
  

1.2.3 心導管術後

• 
  TPR/BP q15min x 1 hr, then q30 min x 1 hr, then q1h
  
• 
  臥床休息6小時
  
• 
  Puncture site (尤其是artery)有可能會有血栓形成，請注意足背動脈的脈搏強度及肢端血液循環，如cyanosis，pulseless 或coldness
  
• 
  Artery thrombosis處理方式: heparin 10-20u/kg/hr。如無改善，改用thrombolytics (e.g. Urokinase, streptokinase, t-PA) ，直到脈搏強度恢復。使用藥物時小心puncture site bleeding。若出現acute limb ischemia，緊急照會心臟外科做thrombectomy
  
• 
  心導管後如發燒，檢查CBC+D/C，CRP，繼續給cefazolin
  
• 
  做完PDA之coil embolization者，請儘量不要給Heparin，以避免recanalization。
  
• 
  coil/occluder的病人於次日早上照CXR（PA + Lateral views）
  

1.2.4 心導管出院

• 
  衛教家屬心內膜炎之預防 (Amoxicillin 50 mg/kg before procedure, max : 3 g)
  
• 
  出院後觀察傷口部位有無發紅、發熱、血腫(異常凸起一小塊，可能為pseudoaneurysm)。若有任何異常情況，立刻返診就醫。
  

2 常見疾病及處置

2.1.1 新生兒如何區分是否為發紺性心臟病

• 
  Hyperoxia test
  

• 
  Hyperoxia-hyperventilation test
  
• 
  除了給予氧氣外，同時給予正壓呼吸達到hyperventilation，使PaCO2下降且造成alkalosis，PaCO2下降及alkalosis後，肺動脈血管阻力下降，若病人為PPHN，SpO2會上升；反之，若為發紺性心臟病，則SpO2不會上升
  

• 
  胸部Ｘ光
  
• 
  Artery blood gas
  
• 
  若為肺部疾病，依肺部問題處理
  
• 
  若hyperoxia test後，SpO2未上升，須測量四肢血氧及四肢血壓。若病人PPHN，且有PDA而無intra-cardiac shunt，會出現differential cyanosis（右手SpO2比下肢SpO2高5%以上），亦可用來輔助診斷PPHN。某些發紺性心臟病會合併主動脈狹窄，所以此等病患應常規測量四肢血壓，若為ductus-dependent circulation，須立刻用上PGE1。
  
• 
  新生兒若可能為發紺性心臟病，立刻安排心臟超音波，並在心臟超音波檢查前，考慮先行使用低劑量PGE1。
  

2.2 Ductus-dependent circulation

(如Transposition of the great arteries, Critical pulmonary stenosis, pulmonary atresia, Interruption of aortic arch, Severe coarctation of the aorta…等)

• 
  此等先天性心臟病因肺部血流量嚴重不足，須倚靠PDA幫助供給肺部血流，故稱為PDA dependent circulation。
  
• 
  處理
  

若PDA原已存在，由低劑量 (5-10 ng/kg/min) 開始，可維持PDA暢通；若PDA剛關閉，給予高劑量50 -100 ng/kg/min，有機會讓PDA再度打開，當劑量 > 50 ng/kg/min易有apnea及hypotension發生，若出現apnea，需給予NIPPV或氣管插管。

• 
  PGE 1副作用: apnea，hypotension，fever，diarrhea，flushing，irritable and cortical hypertrophy of long bones。
  

• 
  注意ABC和生命徵象，分辨病人是否穩定，若病人狀況不穩定，照PALS之處理流程。
  
• 
  若穩定，EKG monitor，12-lead EKG
  
• 
  將5H5T列入鑑別診斷，並矯正之，而不是只給藥增加心率
  
• 
  Hypoxemia
  
• 
  Hypothermia
  
• 
  Hydrogen (Acidosis)
  
• 
  Hypovolemia
  
• 
  Hyper/Hypokalemia
  
• 
  Tension pneumothorax
  
• 
  Toxic
  
• 
  pulmonary Thromboembolism
  
• 
  coronary Thromboembolism
  
• 
  cardiac Tamponade
  
• 
  處理
  
• 
  HR < 60/min 和 poor systemic perfusion (+)  CPR
  
• 
  Epinephrine
  

• 
  Atropine: for AV block or increased vagal activity
  

• 
  Isoproteronol 0.01 mg/kg/min if refractory bradycardia with spontaneous circulation
  
• 
  Temporary pacemaker if refractory bradycardia with spontaneous circulation and poor response to isoproterenol
  

2.4 Tachyarrhythmias (如下頁圖示)

• 
  Ｈemodynamic穩定
  
• 
  Vagal maneuvers
  
• 
  Adenosine 0.1mg/kg，IV/IO (Max. 1^st dose 6mg);
  

• 
  Verapamil: 0.1 mg/kg
  
• 
  Do not use in < 1y/o
  
• 
  Do not use in manifest WPW
  
• 
  Amiodarone 5 mg/kg over 20-60 min
  
• 
  Hemodynamic 不穩定， 有pulse
  
• 
  Cardioversion 0.5-1J/kg ，synchronize
  

2.4.2 Wide QRS

• 
  Ｈemodynamic穩定
  
• 
  Amiodarone 5mg/kg IV/IO over 20-60 min
  
• 
  Lidocaine 1mg/kg IV/IO bolus
  
• 
  Hemodynamic 不穩定， 有pulse
  
• 
  Cardioversion 0.5 - 1 J/kg，synchronize
  
• 
  Hemodynamic 不穩定， pulseless VT/VF
  
• 
  Defibrillation 2-4 J/kg，不用synchronize
  

2.5 Cardiac arrest (如下頁圖示)

1. 
   Chest compression
   

• 
  用力壓 (≥胸腔前後徑之1/3 )
  
• 
  快快壓 (≥每分鐘100下)
  
• 
  15:2 compression-ventilation ratio (無插管情況)
  
• 
  有氣管插管情況下，每分鐘換氣8-10次，持續chest compression不用配合換氣
  

2.5.2 Defibrillation (無脈搏之VT/VF)

• 
  1^st 電擊2 J/kg
  
• 
  2^nd 電擊 4 J/kg
  
• 
  3^rd 以後電擊 4 – 10 J/kg，最多360 J
  

2.5.3 藥物

• 
  Epinephrine IV/IO
  
• 
  0.01 mg/kg 每3 – 5 分鐘給一次
  
• 
  無IV/IO時，可給endotracheal dose 0.1 mg/kg
  
• 
  Amiodarone IV/IO
  
• 
  VT/VF無脈搏時可給5 mg/kg bolus
  
• 
  最多給2次
  

2.6 法洛氏四重症 blue spell (hypercyanotic spell)

• 
  高峰期: 一般而言在2-4個月後開始常見，常發生於清晨或孩童哭鬧時。
  
• 
  臨床表現: 發紺明顯惡化，PS murmur消失或減弱。偶而會導致中樞神經缺氧或死亡!
  
• 
  治療:可考慮使用下列方法/藥物:
  
• 
  Knee chest position: 主要是增加週邊血管阻力，使血流更易往右心室出口狹宰處流動，以增加肺部血流量。
  
• 
  O2 (效果有限)。
  
• 
  Beta-blocker: 可降低右心室出口狹宰處的肌肉鑾縮
  

• 
  Morphine sulfate (0.1-0.2 mg/kg/dose iv/ im) :鎮靜，且降低肺部血管阻力，以增加肺部血流量。
  
• 
  Ketamine (1-2 mg/kg/dose iv or 2-3 mg/kg/dose im) :鎮靜，且增加週邊血管阻力，使血流更易往右心室出口狹宰處流動，以增加肺部血流量。
  
• 
  Sodium Bicarbonate: 合併酸血症時使用。
  
• 
  Volume expansion，如normal saline challenge，增加血管內血流量以增加肺部血流量。
  

2.7 心肌炎/擴張性心肌病變

• 
  診斷: 在沒有心臟病史的病人，突然出現心臟衰竭或嚴重心室心律不整，需考慮心肌炎的可能性，尤其是1-2週前有病毒感染的跡象。
  
• 
  理學檢查
  
• 
  呼吸次數
  
• 
  心跳次數: 心率增加，若治療改善後心率會減緩，可用來監測治療心臟衰竭制效果
  
• 
  胸部聽診注意wheezing、rales，注意是否肺水腫
  
• 
  肝臟腫大
  
• 
  水腫
  
• 
  特別注意病人的周邊組織是否有灌流不足，如少尿、意識狀況變差、四肢冰冷、微血管回填時間大於2秒、皮膚斑駁 (不是只注意血壓!)
  
• 
  實驗室檢查：
  
• 
  Blood gas、lactic acid、GOT、GPT、BUN、creatinine、Na、K、Ca、Mg、BNP
  
• 
  virus study (常見病毒為EV71, echo virus, coxsackie virus, influenza virus, EBV, HSV, CMV, parvovirus B19, adenovirus)
  
• 
  胸部X光: 心臟大小(C/T ratio)、肺水腫
  
• 
  心電圖: sinus tachycardia (最常見), diffuse ST-T change, low voltage, ventricular arrhythmia, AV block, idioventricular rhythm
  
• 
  心臟酵素: Tro-I (心肌細胞受傷後2-3小時開始升高，敏感度與特異度高於CK-MB)，CK-MB (心肌細胞受傷後4-6小時開始升高，CK-MB/CK > 5%代表心肌細胞可能受損，若已檢驗Tro-I，CK-MB並非必要之檢驗)
  
• 
  心臟超音波: 心臟腔室大小、左心室收縮分率、二尖瓣逆流嚴重度，肺高壓程度
  

• 
  Management
  
• 
  加護病房觀察: 因為這些病人易出現心律不整，組織灌流量不足，即使症狀很輕微，也必須考慮住加護病房觀察，因為心肌炎變化可以很快。
  
• 
  臥床休息
  
• 
  氧氣
  
• 
  限鹽2-3克/天，限水
  
• 
  每天監測I/O、BW
  
• 
  IVIG 1gm/kg/day，心肌炎急性期可考慮使用 (效果未明確證實有效)
  
• 
  Milrinone (Primacor) 0.25-0.75 mcg/kg/min
  
• 
  Diuretics，看U/O決定是否使用(通常都需要)，常用lasix (1-4 mg/kg/day)、burinex (0.01 – 0.1 mg/kg/dose)、spironolactone (1-3 mg/kg/day)
  
• 
  Aspirin避免心臟內形成血栓
  

• 
  Afterload reducing agent
  

• 
  Dobutamine
  

• 
  貧血時，輸血維持血紅素 > 10 mg/dl、血比容 > 30%
  
• 
  Dopamine
  

• 
  ECMO用於無法藥物控制的心因性休克、無法藥物控制的心律不整
  
• 
  Digoxin為慢性用藥，不用常規檢驗血中濃度，但若出現digoxin中毒情形(噁心、嘔吐、AV block、bradycardia、ventricular arrhythmia)，需在服用digoxin 6-8小時後抽血，檢驗是否濃度過高
  

8. 
   Kawasaki disease川崎病
   

• 
  心臟超音波異常之標準
  
• 
  冠狀動脈擴張、或冠狀動脈瘤
  
• 
  * ≧ 3項稱心臟超音波有異常
  
• 
  冠狀動脈周圍因發炎而變亮 (perivascular brightness) *
  
• 
  遠端冠狀動脈未變細 (lack of tapering at distal coronary arteries) *
  
• 
  左心室收縮分率下降 *
  
• 
  二尖瓣逆流 *
  
• 
  心包膜積水 *
  
• 
  Z score of LAD or RCA 2.0 – 2.5 *
  

• 
  Definition of coronary dilatation and aneurysm:
  
• 
  冠狀動脈擴張診斷標準以往依據臺大醫院吳美環教授所做的研究，2y/o以上定2.5mm，2y/o以下為2mm，超過此標準者稱為有coronary involvement。
  
• 
  新近觀念以冠狀動脈之z score做標準，z score > +2.5為冠狀動脈擴張，台灣目前尚未建立本土資料庫，故可參考日本人建立之資料庫。
  
• 
  Aneurysm按定義須擴張處直徑較鄰近血管大小超過1.5倍者方可稱之。所以冠狀動脈有擴張但未達Aneurysm定義者只能稱dilatation (ectasia)，而不能稱aneurysm
  

• 
  處理
  
• 
  IVIG: 2gm/kg/day, iv drip 12小時，IVIG滴完後36小時後仍持續發燒者，使用第2次IVIG治療
  
• 
  Aspirin的使用要點
  
• 
  任何川崎病人至少都要吃6-8週Aspirin。
  
• 
  6-8週後，若超音波顯示心臟部分已經恢復則可停Aspirin，否則持續使用到心臟超音波正常為止。
  
• 
  根據美國小兒科醫學會2004年指引，在急性期發燒時Aspirin的dose為80-100mg/kg/day，但由於之前台灣地區甚多孩童出現服用後liver function impairment，故若GOT、GPT已知上升者，則改低劑量3-5mg/kg/day，GOT、GPT正常者則建議60mg/kg/day。
  
• 
  服用Aspirin期間，若需施打水痘疫苗或不幸得了流行性感冒或水痘，可考慮暫以Persantin (Dypyridamole)取代。
  
• 
  服用Aspirin期間，建議每年施打流感疫苗
  
• 
  IVIG使用後，11個月內避免施打活性疫苗
  
• 
  因川崎病後來可能會有血脂異常情形，發病後一年需追蹤lipid profile
  

• 
  心臟超音波時程
  
• 
  對所有川崎氏症病人而言
  
• 
  診斷川崎氏症時要做心臟超音波
  
• 
  發燒開始後第2至3週須追蹤心臟超音波，以確定IVIG是否已抑制冠狀動脈的繼續擴張。
  
• 
  發燒開始後第6至8週須再度追蹤心臟超音波。若有冠狀動脈擴張，使用aspirin 3-5 mg/kg/day，若追蹤期間發現動脈瘤 > 6mm，須加上coumadin治療。
  
• 
  對於無冠狀動脈擴張的病人，發病1年後要再追蹤心臟超音波，小學前每一年檢查一次，之後每3年追蹤一次。由於台灣目前確定診斷的川崎病病人最老的還不到40歲，沒有人敢說某時以後就可以不用再追蹤。
  
• 
  對於有冠狀動脈擴張的病人，第4、6個月要再追蹤心臟超音波，之後視情況由門診醫師決定。視情況尚須接受treadmill、perfusion scan等檢查。
  

• 
  Longitudinal changes and follow-up of coronary lesions
  
• 
  一般冠狀動脈在發燒開始後10-21天變化會達到高峰。
  
• 
  根據臺大醫院從1976年迄今的1,000多位病人follow up：
  

• 
  若為輕度冠狀動脈擴張或小動脈瘤者90-95%在1-2年內都會恢復正常。
  
• 
  若為中等動脈瘤者(5-8mm)，則僅有30-50%在兩年內會恢復正常。
  
• 
  若為giant aneurysm者(>8mm)，則幾乎不會恢復，甚至形成狹窄。
  

3 胸部X光判讀

CTR (cardiothoracic ratio) = A+B/C
Cardiomegaly:

CTR>0.6 in infant (supine)

CTR>0.5 in children (standing)

Posteroanterior and lateral projections of normal cardiac silhouette

4 Brief Cardiac echo

Apical four chamber view	Parasternal short axis view
	左圖: Parasternal long axis view 上圖:量LVEF時請在Parasternal long axis veiw測量mitral leaflet後緣之M-mode, LVEDD及LVESD

5 心臟科常用藥物

★有Asthma Hx之病患不宜使用beta blocker；< 1歲不宜使用calcium channel blocker。
Digoxin Solution: 0.05mg/ml, Tab: 0.25mg/tab	Dose 一般劑量6-8μg/Kg/day。 >10 y/o 2.5-5μg/Kg/day Full term: 6-10μg/Kg/day Pre-term5-7μg/Kg/day。 Serum digoxin level (SDL) 應於給藥前或之後六小時check (懷疑side effect再測，不須routine驗)。
Lasix Solution: 10mg/mL Tab: 40mg/tab IV: 20mg/2ml/amp	Dose 1-2mg/kg/dose, QD~Q6H ☆ 臨床上有時候會用0.5mg/kg/dose,由IV form換成oral form時也可能稍微調整一下劑量 ☆ Lasix為potent loop diuretic，如使用量2 mg/kg/day，請小心metabolic alkalosis & hypokalemia & hematuria due to nephrocalcinosis (尤其是NI的小小孩)。如有上述現象，請taper lasix dose或加aldactone。
Aldactone 25mg/tab, 8.3mg, 5mg, 4.2mg, 3.1mg, 2.5mg/pk	Dose 1-3 mg/kg/day TID ☆ Be aware of hyperkalemia
Capoten (25mg/tab, 8.3mg /5/4.2/2.5/3.1/2.5/1.7/1.25/pack)	Dose Neonate 0.05-0.1 mg/kg/dose Q8H Infant initial: 0.15-0.3 mg/kg/dose QD, gradually increased. Max: 6 mg/kg/day in 1-4 divided doses Children initial: 0.3-0.5 mg/kg/dose; Max: 6 mg/kg/day in 1-4 divided doses Contraindication: bilateral renal failure(在使用之前應先check kidney function)。如血壓太低或高血鉀亦不宜使用。
Aspirin (100mg/tab)	Dose 3-5mg/kg/day, max 200mg(2#) Children: Tapal, Adult: Bokey (capsule)
Persantin(50mg/tab)	Dose 2-6mg/kg/day in 3 divided doses Adult: 75-100mg tid or qid
Adenosine (6mg/2ml/vial)	Dose由離心臟最近的vein每隔3min給0.1->0.2mg/kg (Adult 6mg, 12mg)， 如3個dose無效，就別再給。 ☆ 由於一旦進入血液中半生期只有10秒因此push的速度要快 ☆ 可用於D/Dx for wide QRS tachycardia。 ☆ 於high degree AV block or sick sinus syndrome的case要小心。 ☆ 使用時記得要有BP monitor並且打藥時要real time record EKG Side Effect: facial flushing，transient hypotension / AV block，dyspnea，chest constriction sensation等，都很短暫。
Verapamil (Isoptin®) 40mg/tab 5mg/2ml/amp	★ 為calcium channel blocker不宜用於< 1y/o patient及manifest WPW syndrome Dose IV dose：用於PSVT attack，0.1-0.3mg/kg/ dose (建議先用0.1mg/kg/dose) slowly IV push，且最好有calcium gluconate stand by，Max. single dose 5 mg。如無效，於15-30 mins後可repeat 2nd dose，Max 10 mg。 ☆ 如用於sick sinus syndrome，high degree AV block，Af/AF with accessory pathway，hypertrophic cardiomyopathy之p’t須特別小心，副作用明顯。 Oral dose: 4-8mg/kg/day TID
Propafenone	Indication: 主要用於supraventricular arrhythmia ☆ 為class Ic的anti-arrhythmic drug，為negative inotropic effect最少之anti-arrhythmic drug。目前無 IV form，只有口服 Dose: 200-300mg/m2/day, max 600mg/m2/day q8h or q6h or 8-10mg/kg/day, max 20mg/kg/day q8h or q6h Adult dose:150mg Q8H, may up to 300mg Q8H
Inderal 10mg/tab 3.3mg, 2.5mg, 2mg , 1.25mg, 1mg/pack)	For arrhythmia Initial: 0.25-1mg/kg/day Q6H-Q8H, gradually increase, Usual dose: 2-4mg/kg/day q6-8h( not exceed 16mg/kg/day) Adult dose: Initial 10-20mg/dose Q6H-Q8H, usual range:40-320mg/day For infundibular stenosis Oral: 1-2 mg/kg/day q6-8h (0.5mg/kg/dose) IV form: 0.1 mg/kg/dose(目前台大沒有藥)
Esmolol	☆Limited data in children Dose Loading: 100-500 mcg/kg given in 1 minute Continuous infusion: 50 mcg/kg/minute, titrate gradually( by 25-50 mcg/kg/min every 10 min, may up to 1000 mcg/kg/minute, Mean dose required: 300-1000 mcg/kg/minute
MgSO4	Indication: treatment of torsade de pointes VT Dose 25-50mg/kg/dose IV/IO over 10-20 min, do not exceed 2g/dose (equal to 0.2-0.4 mEq magnesium/kg/dose)
Amiodarone (Cordarone®) 200mg/tab 150mg/3ml/amp	IV/IO use Pediatric dose Loading dose: 5 mg/kg/dose(Max 300mg/dose), rapid IV bolus in pulseless VT/Vf; IV/IO infusion 20~60 min in perfusing tachycardia May repeat up to max. daily dose 15mg/kg/day ( in adolescent: 2.2 gm/day) Maintenance dose: 5μg/kg/min,up to max dose 15μg/kg/min and 15mg/kg/day Adult dose: Ventricular arrhythmia 1st rapid loading infusion: 150mg add to 100ml D5W(1.5mg/ml) over 10 minutes (max. rate 30mg/min) Slow loading phase infusion: 360mg(1.8mg/ml) over 6 hr (1mg/min) 1st maintenance phase infusion: 540mg over 18hr(0.5mg/min) max: 1200mg/24hr After the first 24hr, maintenance infusion rate:0.5mg/min(720mg over 24hr) should be continued. Breakthrough episodes of VF or hemodynamically unstable VT: 150mg supplement infusion of amiodarone over 10 min. PO Use Pediatric dose Loading dose: 10-15 mg/kg/day, QD-TID for 4-14 days (不常用oral loading dose) Maintenance dose: 2.5-5mg/kg/day, QD~TID Adult dose: VT: Loading dose 800-1600mg/day x 1-3 week; reduced to 600-800mg/day for about 1 month; maintenance less than 400-600mg/day(usual:400mg/day) SVT: Loading dose 800-1600mg/day x 1-4 week; maintenance 100-400mg/day
Lidocaine	Dose Loading 1 mg/kg in 30 min Maintenance 20-50 μg/kg/min
Primacor	˙Phosphodiesterase inhibitor (增加cAMP)，reduce preload & increased contractility Dose Loading dose: 50μg/kg over 10-60 min (兒科通常沒有用loading dose的習慣) Maintain dose：0.375-0.75μg/kg/min (習慣上會從0.3-> 0.5-> 0.7 titrate上去, taper時會以0.1為小單位慢慢taper) ★ Adjusted with CCr ☆ Be aware of hypotension，tachycardia and VT。
Carvedilol 6.25, 25mg/tab	☆ 有兩種劑型,容易開錯,要小心!! Dose Adult dose﹕3.125 mg BID for 2 wk then 6.25mg BID，titrate gradually，change dose q2wk，max 25 mg BID (<85kg) and 50mg BID（>85kg）Pediatric dose: start from 0.1mg/kg BID, increase gradually Target dose (low dose):0.2mg/kg/dose BID (high dose):0.4mg/kg/dose BID
Isoproterenol (Proternol-L®) 0.2 mg/1 mL /amp	Dose Adult dose: 5-20 mcg/min Pediatric dose 0.05-2 mcg/kg/minute (臨床上我們習慣從0.01/mcg/kg/min開始,很少用大於0.03mcg/kg/min) ☆ May titrate according to HR