義大醫院兒童醫學部 1 目錄 1 Orientation 2 兒科病房常用藥物 4 兒童心臟科 12 兒童內分泌 30

兒虐

1. 
   病史(有以下徵兆時應該被懷疑有兒童虐待)
   
   1. 
      對兒童的受傷在病史上沒有交代，或用輕微事故來解釋嚴重或不尋常的受傷
      
   2. 
      病史描述到一些孩子的年紀心智發育程度無法達到的行為
      
   3. 
      病史交代前後不一致，無法解釋傷勢的發生原因、嚴重性及種類
      
   4. 
      歸咎或暗示受傷是由其他人所造成，歸咎於另一個兒童或歸咎兒童自己傷到自己
      
   5. 
      不合情理的延遲就醫情形，或事故現場無照顧者目擊
      

2. 
   理學檢查
   
   1. 
      皮膚傷害—瘀/挫傷
      

2. 
   皮膚傷害—燒燙傷
   

3. 
   皮膚傷害—咬傷
   

4. 
   顏面傷害
   

5. 
   頭部傷害
   

2.7.1 虐待性的骨折特徵

2.7.1.1 受害兒童通常年紀較輕，大多發生在一歲之前或不會走路的嬰兒

2.7.1.2 同時多處骨折

2.7.1.3 不同癒合期的多處骨折

2.7.1.4 螺旋或斜向骨折

2.7.2 骨折的部位及型式與疑似兒虐之相關性

3. 
   影像檢查
   
   1. 
      骨骼視察 (Skeletal survey)
      
      1. 
         目的
         
         1. 
            顯現臨床上發現的骨折
            
         2. 
            顯現臨床上隱藏性的骨折
            
         3. 
            記錄骨折時間
            
      2. 
         必須在兒童病情穩定後執行
         
      3. 
         Skeletal survey 建議的照法
         

2. 
   頭部電腦斷層攝影在任何神經學上不穩定或存在有顱骨骨折的受虐兒童是必需的
   
3. 
   腹部電腦斷層
   
   1. 
      除了交通意外事故之外，在5歲以下兒童嚴重的意外腹部挫傷是極少見的 ; 若有，則必須高度懷疑是兒童虐待。
      
   2. 
      通常在用於以下情況:
      
      1. 
         血液循環穩定但從病史上透露出潛在嚴重的腹部傷害
         
      2. 
         在沒有明顯失血原因下卻必須以顯著的輸液急救
         
      3. 
         多重器官傷害，尤其合併頭部外傷
         
      4. 
         無法執行完整的腹部檢查
         
      5. 
         無法解釋血紅素低於10g/dl是來自於某種明顯的血液流失
         
      6. 
         血尿伴隨著腹部傷害的徵兆
         

4. 
   實驗室檢查
   

1. 
   上班時間：社服人員
   
2. 
   非上班時間：急診社服值班人員
   
3. 
   所有時間任何情況：婦幼保護專線113
   
4. 
   24小時以內補書面通報資料傳真至各縣市家暴防治中心
   
1. 
   必須收住院的情形
   
   1. 
      頭部外傷（不論輕重）
      
   2. 
      疑似服用危險藥物或毒品
      
   3. 
      大面積外傷或燒燙傷
      
   4. 
      施暴者精神異常或有暴力傾向
      
   5. 
      個案意識不清或痙攣
      
   6. 
      有傷口嚴重感染情形
      
   7. 
      施暴者是慣犯或有連續施暴之可能，個案帶回家有潛在之危險者
      

3. 
   通報的目的在與家暴防治中心與檢警溝通，其內容重點在呈現受虐兒少的醫療問題、受傷害程度，故應用中文白話書寫，避免醫療術語與縮寫
   
4. 
   疑似兒虐案件通報流程圖
   

5. 
   與受虐兒少父母或監護人會談、告知並取得同意的注意細節
   
   1. 
      會談時應表示同理心與支持並避免「定罪式」的語言
      
   2. 
      會談告知懷疑受虐可以與解釋病情與解釋檢查合併，可以避免太過尖銳刺激
      
   3. 
      醫生應強調團隊的第一優先是兒少的安全與福祉，是法律的規定使醫療團隊依職責必須作通報驗傷與採證的動作
      
   4. 
      會談家屬或監護人的態度從感激到歇斯底里甚至暴力相向都有可能，預先準備（如請警衛在場）是必要的
      

6. 
   不需經父母同意，而逕行治療及驗傷取證之情況
   

Pediatric Procedures

在兒童施打的容易度與潛在危險性，依次為股靜脈、內頸靜脈、外頸靜脈和鎖骨下靜脈。內頸靜脈以右側為優先考慮，外頸靜脈左右皆可。股靜脈導管較易受到排泄物汙染，在穿尿布或嚴重腹瀉的兒童須列為考量。

本院兒科常備有 (1) 4F (13cm, 2 lumen)、(2) 5.5F(13cm, 2 lumen)、(3) 5.5F(30cm, 3 lumen)、(4) 7F (20cm, 3 lumen) 四種。

1. 
   麻醉。
   
2. 
   擺位。
   

• 
  右側內頸靜脈：右側肩胛墊高，由於兒童脖子較短，應盡量維持hyperextension之姿勢，下巴緊貼左頸部使頭部轉向左側30-45度。
  
• 
  股靜脈：可將注射側臀下墊高，將股關節外旋。
  

3. 
   定位：建議可先使用ultrasound做定位。
   

4. 
   估
   右側內頸靜脈：

   SCM兩頭和鎖骨形成的三角形頂端，觸摸到脈搏的外側，朝同側乳頭下針。

   
   計導管放入的長度。
   
5. 
   消毒及建立無菌面。
   
6. 
   備齊過程中所需的物品：CVC kit、5ml空針及catheter (4Fr及5.5F用22G，7Fr以上用18G；或用kit內附的軟針)、heparinized saline、縫合包和針線、紗布。
   
7. 
   將CVC kit依序取出，以heparinized saline將導管的每個管腔注滿，將J-wire推出來。
   
8. 
   穿刺時針面與皮膚成30度夾角，入針後應維持負壓測回血，一旦有血流出且確定非動脈，將針面稍壓低(約15-20度夾角)再前進1-2mm後即可順利將導管外管送進血管中。若戳到動脈，壓迫數分鐘待止血後才可再行穿刺。
   
9. 
   抽出硬針後，拇指按住套頭防止空氣進入，另一手持J-wire經外管將J-wire送入，推送時頂部(勾勾)應朝左朝下(放置股靜脈導管時則朝向下腔靜脈)。
   
10. 
    以刀片或硬針在皮膚戳一小傷口，便於皮膚擴張器進入，擴張後抓住J-wire移除擴張器，此時以食指與拇指抓住J-wire末端，中指及無名指壓住傷口加以止血。不管在使用擴張器或後續放置導管時，一定要留一段wire在外端，以免不慎將所有wire推入靜脈中，此外也應避免外端的wire受到汙染。
    
11. 
    將導管前端套住J-wire末端，放入靜脈至預估長度。
    
12. 
    將J-wire抽出，回抽各管腔檢查回血是否順暢，若順暢則再次以heparinzied saline flush各管腔，然後鎖起來。
    
13. 
    扣上蝴蝶扣並縫合固定。
    
14. 
    照X-ray確認位置： 導管須在上腔靜脈或三尖瓣上的右心房（但不可以引起心律不整），下腔靜脈亦可, 否則就要調整位置。導管若被拔出就不得再放入血管。
    

1. 三消。

3. 針頭垂直皮膚入針，然後鑽孔(傳統骨針用旋轉方式)進入骨髓腔；進入骨髓腔時會pop宛如鑽入沙地的感覺。

4. 拔出stylet，回抽確定回血，再以normal saline flush。若確定進入骨髓腔且IO針立得很穩卻抽不出血，可嘗試用normal saline flush，若flush得很順且局部無滲漏腫脹，位置應是正確的。若有局部滲漏或IO針不在骨髓中，必須拔除而且不可再同用一塊骨頭。

5. 固定後應時常確定是否有滲漏。

2A(arteries) & 1V(vein)；動脈較小但壁較厚，在4&7點鐘方向；靜脈在12點鐘方向。

• 
  高位(較好): (1) shoulder to umbilical distance +2cm或 (2)〔3×BW (kg)〕+ 9 cm  above diaphragm at T6-T10 (above the origin of celiac axis)
  
• 
  低位: BW (Kg) + 7cm  at L3-L5 (above aortic bifurcation but below the origin of inferior mesenteric artery)
  

• 
  避免在diaphragm下方或 L3上方 (即高位或低位中間的位置)
  

• 
  (1) 2/3 × shoulder-umbilical distance; (2) 1/2 × UA line calculation (高位) 0.5-1cm above diaphragm at T8-10.
  

• 
  避免在portal system或intrahepatic vein
  

1. 
   以空針抽取heparinized saline灌入臍導管使其充滿管路。
   
2. 
   消毒肚臍、臍夾和肚皮。
   
3. 
   以無菌治療巾圍住臍帶，蓋上洞巾。
   
4. 
   在臍帶根部以細線綁住以防出血。
   
5. 
   把臍帶頂端切除，剩下約一至二公分之臍帶根。
   
6. 
   如果臍部出血，將細線稍微收緊；或用紗布壓住片刻。
   
7. 
   用小彎鉗夾住臍帶，將臍帶向上拉直固定，而後以小鑷子(iris forceps)深入臍動脈，撐開血管至足以容納臍導管進入。
   
8. 
   插入臍動脈；在導管進入iliac artery就有血液流出，繼續放到預估深度。
   
9. 
   連接導管與三向接頭及輸液，輸液加入heparin(1ml N/S + 0.5-1 U heparin)。
   
10. 
    最後可環繞臍帶根部縫上縫線，將此袋形縫線收緊，留出五公分長之線頭，綁在臍導管，以防滑脫，再用膠布以造橋(bridge)方式將導管固定。
    
11. 
    照X-ray以確定導管位置；若位置太淺，不宜將導管推入，建議重放。
    

1. 
   導管進入皮膚約4cm時可先抽回血確認後再繼續放到預估深度。
   
2. 
   照X-ray確認位置無誤後才可使用，除非是在產房急救，此時可放在較低位位置(皮膚下3-5cm)且藥物要稀釋。
   

☆病人下肢及臀部出現輕微發白或發紺，可熱敷對側肢體促進reflex vasodilatation，若未改善須拔除導管。

☆出現任何emboli或vascular compromise的徵象一定要儘早拔除導管。

☆勿快速拔除導管，易引起血管攣縮。

• 
  確定病人一個小時內未解尿，最好先掃超音波確定膀胱有尿。
  
• 
  一名助手將病人下肢固定成青蛙狀，並按住尿路出口。
  
• 
  在恥骨上方消毒。
  
• 
  在恥骨上方1 -2 cm中線處，針頭與皮膚垂直做穿刺。
  
• 
  經皮膚後維持負壓，一見到有尿抽出，就不再深入，針頭往下以不超過2.5 cm為原則。
  
• 
  針頭抽出後，以紗布覆蓋皮膚傷口。
  
• 
  將尿液打入無菌尿杯中送檢。
  

☆以此方式取得的urine culture只要有細菌無論菌數多少即為尿道感染。

Pneumothorax放置的位置較高，因為gas pocket會在胸腔較高的位置，且仰臥的病人氣體聚集在胸腔前方。理想的位置是midclavicular line，2^nd or 3^rd ICS。

Hydrothroax, empyema, hemothorax or chylothorax應放在較後側dependent part，不過最好放在midaxillary line之前以免躺下來會痛；由4-6^th ICS進入(nipple- 4^th ICS)。

管子選擇：

對氣胸而言，可以選小size的胸管或pigtail，嬰兒可用20/22 Ga軟針或21Ga頭皮針作needle aspiration。Empyema或較黏的effusion，則要挑大size的胸管，若考慮給予fibrinolytic agent也應直接放胸管。一般newborn(<5kg)用8-12F，5-10kg用10-14F，10-20kg用14-24F，20-30kg用20-28F，30-50kg用28-40F，成人32-40F。

1. 
   麻醉 (兒童多為全身麻醉)。
   
2. 
   兒童幾乎採supine position (大小孩可採坐姿)且要插的那一側稍微墊高。
   
3. 
   定位：如上述，loculated effusion可先用超音波定位。
   
4. 
   消毒。
   
5. 
   在預定要進胸管的ICS用刀子作incision，利用clamp由傷口逐步dissect進入pleural cavity。進入pleural space的地方是在rib上緣，因為血管和神經在下緣。
   
6. 
   在離chest tube tip適當的距離的地方用clamp夾住，沿著剛剛dissect出的tract進入pleural cavity直到想要的深度，並確定side hole在胸腔內。理想的深度(1)氣胸約為入口至鎖骨距離; (2)引流最順暢的位置。
   
7. 
   確定管子有功能。
   
8. 
   縫線固定。
   
9. 
   照
   Figure from “Textbook of Pediatric Emergency Procedures”
   X-ray。
   

• 
  胸管端的長管深入液面下2公分，當引流管前端(肋膜腔)壓力大於2cmH₂O時就會引流。
  
• 
  水瓶內的壓力從短管(vent tube)釋出。
  
• 
  引流量增加,長管在液面下的深度增加，肋膜腔內的液體或氣體要排出所要阻抗的壓力就會增加，引流效果就愈差。
  

• 
  胸管接fluid collection bottle，兩短管都沒有埋入水面，引流液增加不會改變引流壓力且可清楚辨識引流量及性狀。
  

• 
  water-seal bottle同單瓶引流為長短管；要增加引流量可將vent tube接suction。
  

• 
  除了和雙瓶引流相同的兩瓶，第三瓶manometer bottle (suction control bottle) 有三管，兩短管一管連接water-seal bottle另一管接suction，長管(vent tube)深入水面下的深度控制suction的負壓最大值。長管在液面下20公分(-20 cmH₂O), water-seal在液面下2公分(+2H₂O)，則pleural cavity實際的suction pressure為-18H₂O。Manometer bottle 有泡泡表示功能正常。
  
• 
  Suction pressure 一般新生兒設-5 cmH₂0，兒童設-10~ -20 cmH₂0。
  

小小孩習慣用注射針頭【嬰幼兒用23G(藍色)、兒童用22G(黑色)】；本院腰椎穿刺針常備兩種，【大小孩用22G(黑色)，20G(黃色)多為成人用】。

1. 
   簽同意書。
   
2. 
   備妥管子，若預計送PCR或其他檢查務必預留檢體。
   
3. 
   讓患者側臥，頭膝向臍部彎曲，放大 intervertebral space。大小孩頭部可墊枕頭，使頸椎及胸腰椎呈一直線。
   
4. 
   麻醉（小嬰兒不一定需要；大小孩可考慮局部麻醉如30分鐘前塗抹EMLA cream或消毒後以 1% lidocaine 皮下注射）。
   
5. 
   監測呼吸：頸部過於彎曲易造成呼吸道阻塞，也要小心麻醉引起呼吸抑制。
   
6. 
   大致定位後三消並鋪洞巾。
   
7. 
   在 posterior superior iliac crests 間劃一條假想線，此線通過L4 spinous process 或 L3-L4。入針處從L2-L3到L5-S1皆可(上限為L2-3，以免傷及脊髓)，但盡量不要一開始就從較高位如L2-L3入針，因為入針後若持續出血第二次通常會往上一個interspce。由於spinous process角度的關係，入針角度應稍斜向頭部 (約10度，在大小孩角度更為明顯)，針斜面朝上(在側臥姿勢即為天花板)。入針後感到有壓力釋放的感覺，表示進入subarachnoid space。
   

8. 
   拔出內針確定CSF流出。
   
9. 
   若要量 opening and closing pressure 則在CSF流出時隨即接上 3-way stopcock的壓力度量計，避免水柱高超過200 mmH2O左右產生有意義的壓力差。
   
10. 
    收集脊髓液，每管約1ml(15-20滴)。
    
11. 
    插入內針，然後將內外針一起拔出。
    
12. 
    消毒入針處並以紗布覆蓋。
    
13. 
    平躺約6小時。
    

Traumatic taping，predicted CSF WBC = CSF RBC × blood WBC ÷blood RBC，有些人用RBC to WBC ratio of 750:1 or 500:1做校正；但上述都是非精確的估計值。 CSF protein 校正原則為每1000RBCs約減掉 1 mg/dL protein。