義大醫院兒童醫學部 1 目錄 1 Orientation 2 兒科病房常用藥物 4 兒童心臟科 12 兒童內分泌 30

兒童感染科

學習小兒常見感染症如急性扁桃腺炎、中耳炎、鼻竇炎、肺炎、川崎症、急性腸胃炎、腸病毒感染、泌尿道感染、皮膚及軟組織感染之致病原、鑑別診斷及其相關處置。能熟悉抗生素使用之適應症，抗生素選擇、抗生素劑量及及副作用。

1. 
   病史詢問與病歷記載
   
   1. 
      Vaccine history: 除了一般的病史詢問外，疫苗接種史為兒科與其他科部不同的地方，對於鑑別診斷很有幫助，尤其目前有許多自費的疫苗更應詳細詢問紀錄。
      

例: 一個未完全接種五合一疫苗的兩個月大嬰幼兒有嚴重咳嗽，合併家族

史有相關咳嗽症狀，則不可排除有百日咳的可能。

例: 一個已接種7價肺炎鏈球菌疫苗的小孩又因肺炎鏈球菌大葉性肺炎住

院，則依據疫苗史及流行病學，感染血清型19A的比例很高(19A不

包括在PCV-7內)，而19A造成膿胸、敗血症機率高且易有抗藥性。

2. 
   應詳細紀錄TOCC:
   

O (occupation history): 職業是否為某些會接觸到特殊族群、動物的職業。

C (contact history): 接觸史，包含動物接觸史、結核接觸史。

C (cluster history): 家人、照顧者、同學、朋友、幼稚園內是否有群聚感染。

3. 
   病歷之TPR sheet 下方請記載目前抗生素使用情形及、劑量及重要治療、檢驗結果（如Antibiotic lock therapy、化療、類固醇或IVIG 使用、血液培養等等）。
   
4. 
   用藥史，特別是是否曾使用過抗生素，若有請詢問其種類、劑量、天數。
   
5. 
   請熟記法定傳染疾病，並於期限內完成通報。
   

2. 
   抗生素使用原則
   

1. 
   
   
2. 
   
   
   1. 
      抗生素不是退燒藥，不要因為病人發燒太久、燒太高，或CRP太高就使用抗生素，兒童的感染疾病多是病毒引起，有些病毒感染時CRP也會很高(如adenovirus)，因此使用抗生素前要思考病人得的是什麼病，為什麼要用抗生素，抗生素要對抗的什麼細菌。
      
   2. 
      抗生素使用前，除非是在life threatening情況下，否則應取得適當檢體做細菌培養(blood、sputum、pus、stool、CSF 等)，然後盡快給予抗生素。一定決定要給予抗生素就一定給予足量， 並隨時監測病人肝腎功能即藥物濃度，調整抗生素的劑量及間隔。
      
   3. 
      要採取感染部位之適當的檢體，並避免周遭部位可能造成的汙染（如尿液的收集），且採取檢體要取足夠的量，並將檢體放入適當的無菌容器內（如病毒培養要置入transport medium）。檢體採集後要盡快送至檢驗室培養，以免致病菌死掉，如CSF內的致病菌離開人體很快會死亡，相反的尿液培養若置放太久，則會造成菌落數變多，而造成判讀上的錯誤。
      
   4. 
      基本的染色，如Gram Stain, Acid-Fast Stain, India Ink Stain要會操作。
      
   5. 
      請熟讀全民健保藥品使用規範，第10章抗微生物Antimicrobial agents。
      
   6. 
      請熟悉各抗生素之藥理如抗菌範圍、藥物劑量、間隔、副作用及禁忌症等。以下介紹常見的β-lactam抗生素。
      
      1. 
         Penicillin類:
         
         1. 
            Natural penicillin (Penicillin G): 對各種Streptococcus及Enterococcus有效，對MRSA及MSSA無效。
            
         2. 
            Penicllinase-resistant penicillin (oxacillin, dicloxacillin): 又稱antistaphylococcal penicillins，對MSSA有效，對Streptococcus也有效，但對MRSA(因為Penicillin Binding Protein改變)、Enterococcus無效。
            
         3. 
            Broad-spectrum penicillin (ampicillin, amoxicillin): amino-penicillin類，對Streptococcus及Enterococcus有效，對MRSA及MSSA無效，對簡單的腸內菌(E. coli, Proteus)及H. influenzae也有效。(台灣E. coli, H. influenzae約有50%以上對ampicillin抗藥，遠比歐美國家高)。另外ampicillin口服吸收率約50%，amoxicillin較好約90%。
            
         4. 
            Extended-spectrum penicillin (piperacillin, ticarcillin): 也稱anti-pseudomonal penicillin，對更多的革蘭氏陰性菌包含P. aeruginosa有效，且對Streptococcus及Enterococcus亦有效，但對MSSA和MRSA無效。
            
         5. 
            β-lactam + β-lactamase inhibitor合併之抗生素: 包括Augmentin (amoxicillin + clavulanic acid), Unasyn (ampicillin + sulbactam), Tazocin (pipercillin + tazobactam)，因為加了β-lactamase inhibitor所以可以抵抗細菌因製造β-lactamase造成的抗藥性，幾乎可以恢復該β-lactam的抗菌力。如台灣的H. influenza約50%會產生β-lactamase使得ampicillin無效，但加入clavulanic acid或sulbactam後就幾乎恢復100%菌株有效。又如加了β-lactamase inhibitor後對MSSA也會有效(但對MRSA仍無效)。加了β-lactamase inhibitor後對厭氧菌也會有效。另外此類抗生素的劑量計算以有效成份為主，例如口服Augmentin 80mg/kg/day是指Augmentin中的amoxicillin 80mg/kg/day。
            
      2. 
         Cephalosporin(Cephem)類:
         
         1. 
            Cephem類的抗生素包含cephalosporin及cephamycin類，其中以cephalosporin為大宗，所以常常以cephalosporin代表全部的cephem。
            
         2. 
            所有的cephalosporin類抗生素對Enterococcus都是無效。
            
         3. 
            第一代cephalosporin: 以革蘭氏陽性菌為主，包括MSSA及Streptococcus，對簡單的革蘭氏陰性菌如E. coli, Klebsiella, Proteus都有效，但對MRSA, Enterococcus, 困難的革蘭氏陰性菌無效。各種第一代cephalosporin抗菌範圍皆差不多，大部分為Q6H使用，但是cefazolin半生期較長，可Q8H使用
            
         4. 
            第二代cephalosporin: 與第一代相比對革蘭氏陽性菌效力差，但對革蘭氏陰性菌活性增加，另外也對H. influenzae有效。對MRSA, Enterococcus, Pseudomonas無效。
            
         5. 
            第三代cephalosporin: 對革蘭氏陰性菌的活性更強，其中ceftazidime對P. aeruginosa有效。Ceftriaxone及cefotaxime抗菌範圍類似，對salmonella有效，但對P. aeruginosa無效。Ceftriaxone半生期較長，可Q12H或QD使用。第三代cephalosporin可過BBB，因此可以治療CNS感染。
            
         6. 
            第四代cephalosporin: 如cefepime，除具有第三代cephalosporin的抗菌活性外，對P. aeruginosa也有效。但對MRSA, Enterococcus還是無效。
            
         7. 
            Cephamycin類的藥物如第二代的cefmetazole及第三代的flamoxef除了具有上述的抗菌活性外，對絕大部分的厭氧菌也有效，所以適合使用在腹腔內的感染。
            
      3. 
         上述的抗菌範圍為一般情況下有效的範圍，但隨著近年來抗生素的大量使用，使得篩選出有抗藥性菌株的比例增加，因此還要搭配臨床狀況及藥敏測驗來調整抗生素的使用。
         
   7. 
      在兒童使用上需特別注意的抗生素：
      
      1. 
         Cotrimoxazole(Baktar): G6PD deficiency(蠶豆症) 的病人不可使用。 ð急性溶血反應，症狀包括黃疸、精神不佳，嚴重時會出現呼吸急速、心臟衰竭，甚至會出現休克而有生命危險
         
      2. 
         Tetracycline類的藥物(doxycycline, minocycline): 小於8歲不可使用。 ð會導致永久性牙齒變色(棕灰色)， 琺瑯質發育不全
         
      3. 
         Fluoroquinolone類的藥物: 18歲以下不建議使用。
         

台灣兒科醫學會 2012年 2 月 20 日: [兒童氟喹諾酮抗生素使用建議]: 因為抗藥性細菌感染等各種考慮下，世界各國兒科均有使用於特殊病童之情形。在其使用經驗中，氟喹諾酮在兒童可以引起與成人一樣的可恢復性關節病變，但至今並無永久性關節病變之報告。氟喹諾酮已經在兒童有多篇試驗報告，包括癌症病童之發燒、腸道感染、土倫病、腦膜炎、中耳炎等。由於抗藥性細菌的問題日趨嚴重，兒童病患有時需要使用氟喹諾酮治療，特制定此建議:

• 
  炭疽熱。
  
• 
  綠膿桿菌等多重抗藥性細菌引起的泌尿道感染。
  
• 
  綠膿桿菌等多重抗藥性細菌引起的嚴重中耳炎。
  
• 
  巨環素抗藥性肺炎黴漿菌（macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae）感染。
  
• 
  囊性纖維化（cystic fibrosis）或其他嚴重慢性肺病病童有綠膿桿菌等多重抗藥性細菌之肺部感染。
  
• 
  多重抗藥性腸胃道感染：沙門氏菌、痢疾桿菌、霍亂弧菌、空腸曲狀桿菌（Campylobacter jejuni）。
  
• 
  綠膿桿菌等多重抗藥性細菌引起之急性或慢性骨髓炎。
  
• 
  分枝桿菌感染：多重抗藥性結核菌、中樞神經系統結核、非結核分枝桿菌感染。
  
• 
  抗藥性細菌引起的敗血症與腦膜炎，無其他適當抗生素可治療。
  
• 
  免疫功能低下病童，包括白血球低下的癌症兒童：嚴重細菌感染或使用廣效抗生素治療但無治療反應，於會診感染科專科醫師後考慮使用。
  
• 
  因為藥物過敏等因素無法使用其他替代抗生素之氟喹諾酮感受性細菌的嚴重感染。
  

3. 
   常見疾病及處置
   

[定義]：

[病原體]：

[症狀]：

[診斷]：

[治療]：

The information is adapted from McIsaac et al

A score of 0 or a negative score is associated with a risk of 1 to 2.5%, 1 point is associated with a risk of 5 to 10%, 2 points is associated with a risk of 11 to 17%, 3 points is associated with a risk of 28 to 35%, and 4 or more points is associated with a risk of 51 to 53%. (NEJM 2011 364;(7) 648-655)

2. 
   急性中耳炎
   

URI之後的併發症，症狀的話有發燒，較大兒童會有耳痛、耳鳴、聽力受損，嬰幼兒則是會抓耳朵、耳部滲出液。耳鏡檢查下，耳膜變紅較不具特定診斷意義，尤其在哭鬧不休或發燒的幼兒，若有耳膜充血、光反射消失、膨出、可動性不良、穿孔、積水(膿)等較具診斷意義。

3.2.2 [病原體]：

新生兒：Group B streptococcus、gram-negative bacilli

小孩：病毒約佔25%，細菌以Streptococcus pneumoniae（35－40％）Haemophilus influenzae（25％，大多數為non-typable）、Moraxella catarrhalis（10－15％，絕大多數有beta-lactamase）為主。另外尚有Group A Streptococcus（3％）、Staphylococcus aureus（2％）、miscellaneus（8％）。

成人：Haemophilus influenzae、 Streptococcus pneumoniae

3.2.3 [治療]：

疼痛的話可以給予ibuprofen或acetaminophen。治療的部分，若症狀不嚴重且沒有underlying disease (如cleft palate, immunodeficiency, Down syndrome, cochlear implants等)可以觀察48-72小時，若沒改善或惡化再給予抗生素，抗生素以高劑量amoxicillin（80-90mg/kg/day）或ampicillin為首選，若有抗藥性的考慮，可以用amoxicillin/clavulanate、ampicillin/sulbactam、第2或3代cephalosporins，治療約需7-10天。若是反覆中耳炎及積水，則轉診至耳鼻喉科接受手術治療(Grommet insertion)。

@ AAP/AAFP recommendations for observation versus antibiotics in the management of acute otitis media

Age	Certain diagnosis	Uncertain diagnosis
<6 months	Antibacterial therapy	Antibacterial therapy
6 months to 2 years	Antibacterial therapy	Antibacterial therapy if severe illness; observation option if non-severe illness
≥2 years	Antibacterial therapy if severe illness; observation option if non-severe illness	Observation option

• 
  A certain diagnosis meets all three criteria: rapid onset, signs and symptoms of middle ear inflammation, AND signs of middle ear effusion
  
• 
  Severe illness is considered moderate to severe otalgia or fever ≥39°C; non-severe Illness is considered mild otalgia and fever <39°C in the past 24 hours
  
• 
  Observation is only appropriate when follow-up can be ensured and antibacterial agents started promptly if symptoms persist or worsen.
  

3.3.1 [診斷]: 病童連續流出鼻塞、黃膿鼻涕、口臭達5天以上，一

3.3.2 [病原體]：

因病毒感染引起急性鼻竇炎約佔25％。細菌感染者，以Streptococcus pneumoniae（31％）、Haemophilus influenzae（21％）及Moraxella catarrhalis最常見。其中感染Moraxella catarrhalis引發鼻竇炎者，以小孩較為常見（約19％）；大人約8％。其他細菌包括：其他Streptococcus spp.（16％）、厭氧菌（6％）；Staphylococcus aureus（4％）、gram-negative bacilli（2－9％）。孩童相對而言，較少因感染厭氧菌或Staphylococcus aureus引發急性鼻竇炎。黴菌感染則有可能是Aspergillus spp.、Cryptococcus spp.、Zygomycete spp.所引起。

3.3.3 [治療]:

以高劑量amoxicillin（80－90mg/kg/day）或ampicillin為第一線用藥治療10至14天，若治療效果不理想時，可給予amoxicillin-clavulanate、ampicillin-sulbactam、第2或3代cephalosporins來治療。第一代抗組織胺藥物可減少sinus內之fluid accumulation情形，但是也不可給太多，以免分泌物太黏出不來。
3.4肺炎

3.4.1 不同年紀考慮的致病菌不同，治療也不同。兒童的肺炎有很多是病毒性肺炎，因此不須常規投予抗生素，可以做病毒培養或呼吸道病毒抗原檢測幫助診斷。臨床懷疑細菌性肺炎者若可以獲取病人痰液，送痰液之sputum culture, smear(routine & Gram stain)，並做urine pneumococcal Ag test。兩歲以上小孩非典型肺炎考慮送黴漿菌抗體(Mycoplasma IgM)。結核桿菌 (Mycobacterium tuberculosis)感染在台灣仍屬常見，為兒童社區肺炎鑑別診斷之一懷疑結核桿菌感染時可加做結核菌素皮膚測驗。混合多種病原的感染於兒童社區肺炎並不少見。抗生素之選用應考慮病人年齡與臨床表徵嚴重度，於就診或住院後應儘快給予適當的抗生素治療。有嚴重病徵之肺炎宜用注射抗生素治療。住院治療48小時後如果持續發燒或仍有嚴重病徵，必須重新評估治療計畫，並考慮追蹤相關之胸部影像檢查。

(From 台灣兒科醫學會 兒童社區肺炎處置建議)

3.4.2 要能夠區分典型肺炎(細菌性肺炎) vs非典型肺炎

典型肺炎	非典型肺炎
1. 一開始病情輕微的呼吸道感染，突然出現呼吸狀況急遽惡化。 2. 體溫正常時精神活力極差。 3. 呼吸急促 (呼吸速率11月以下嬰兒 > 60/min，1-4歲 > 40/min，5歲以上 > 30/min)。 4. 血氧飽和度≤ 92%、發紺。 5. 敗血症徵候，例如意識障礙、出血傾向、低血壓。 6.呼吸窘迫徵候，包括鼻翼搧動(nasal flaring)、呼嚕聲(grunting)、胸壁凹陷(chest wall retraction)等。 7. 肺部實質化 (consolidation)、空洞形成(cavity formation	1.   活力正常且無化膿性細菌性肺炎的特徵。 2.   結膜炎、中耳炎、皮疹與哮鳴聲 (wheezing)較常見。

3. 
   肺炎的臨床表現包含發燒、咳嗽、濃痰、呼吸困難、胸痛、肚子痛。呼吸音出現囉音或胸部X光出現浸潤陰影即可診斷肺炎。聽診時必須讓兒童做出深呼吸的動作且有時肺葉實質化(consolidation)的時候，呼吸聲可能沒有明顯的變化。且有時肺炎已經很厲害了但是仍然只有輕微咳嗽，所以發燒5-7天以上，就算呼吸道症狀不明顯，理學檢查沒有明顯羅音，還是建議安排胸部X光檢查，已排除肺炎。急性期反應物質 (如CRP)並不能準確地分辨兒童的化膿性細菌肺炎與非典型肺炎
   

• 
  抗生素劑量不足。
  
• 
  抗生素對致病原無效，例如抗藥性細菌、肺結核。
  
• 
  病毒感染或混合感染。
  
• 
  肺部外之其他部位感染。
  
• 
  肺炎併發症，例如肺膿瘍、膿胸。
  
• 
  藥物熱。
  

4. 
   川崎病(Kawasaki disease, KD)
   

川崎病也是兒科比較特殊的疾病之一，自1967年Kawasaki桑提出之 後，經過多年研究，目前仍不知其原因，推測跟某種未知的感染源trigger及genetic factor有關。台灣是盛行率第三高的國家(僅次於日本、韓國)，90%的川崎病發生在5歲以下的兒童，台灣的盛行率約69/100000。川崎病會造成coronary artery aneurysm，目前在已開發國家中已取代風濕性心臟病，成為兒童後天性心臟病的主要原因。

3.5.2 診斷

(Circulation. 2004;110:2747-2771.)

3. 
   Incomplete (Atypical) Kawasaki disease
   

3. 
   治療
   

• 
  IVIG: 2g/kg/day, ivd in a single infusion for 12 hours,
  
• 
  Aspirin: 3-5mg/kg/day qd, 從給予IVIG 當天開始吃, 沒有coronary aneurysm的病人要治療2個月。
  

3. 
   出院衛教
   

• 
  活性減毒疫苗(如MMR, varicella)須延後11 個月注射。
  
• 
  長期服用Aspirin 若感染流行性感冒，會有Reye syndrome 的風險，因此建議家屬每年讓小孩接種流感疫苗。
  

3.6.1 以一至四歲患者為主，約佔90%，低社經地位及居住於人口密集地區皆為高危險因子。不同型腸病毒之間缺乏交叉免疫。潛伏期約為一至十天，平均三至五天。台灣地區因位在亞熱帶，所以全年均有可能出現感染病例，但仍以夏季流行為主。一般而言，可經由糞口、水或食物污染而傳染；或經由飛沫、咳嗽或打噴嚏傳播，亦可經由接觸病人的分泌物而受到感染。在人群密集處或家庭中有很高的傳染率。於發病數天前，喉嚨及糞便即有病毒存在，在病人發病後一週內傳染力最強，之後仍可於腸道中持續釋出病毒達8至12週。

3.6.2 疱疹性咽峽炎：

病人於感染克沙奇病毒A1-A10、A16、A22型或腸病毒71型後，出現突發性發燒、厭食、嘔吐，並於咽峽部可見小水泡或潰瘍。一般而言，病程大多4到6天，輕微而無併發症；少數病人會併發無菌性腦膜炎。

3.6.3 手足口病：

由克沙奇病毒A4、A5、A9、A10、A16、B2、B5型或腸病毒71型感染所引起。病人被感染後會出現發燒，口腔粘膜、舌頭軟顎、牙齦和嘴唇出現小水泡，手掌、腳掌、手指及腳趾間及臀部周圍會出現稍微隆起的紅疹。病程約7至10天。

3.6.4 如何診斷腸病毒感染：

標準檢驗方法是採集病人喉頭、糞便、水泡內滲出液或腦脊髓液檢體，或直接作直腸拭棒後，進行病毒培養分離。另外，亦可經由反轉錄酵素-聚合酵素鏈鎖反應(RT-PCR)、中和試驗及血清學檢驗等來確定致病原。愈早採檢，實驗室診斷率愈高。

3.6.5 請熟悉腸病毒感染併發重症之前驅病徴:

• 
  有嗜睡、意識改變、活力不佳、手腳無力應即早就醫，上述一般神經併發症多在發疹二至四天後出現。
  
• 
  肌躍型抽搐（類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作）。
  
• 
  持續嘔吐。
  
• 
  持續發燒、活動力降低、煩躁不安、意識變化、昏迷、頸部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無力、心跳加快或心律不整等。
  

目前仍沒有特效藥能治療腸病毒感染，只能給予患者支持性療法。患者大多能自行痊癒。利用靜脈注射免疫球蛋白治療腸病毒感染，其治療效果並未被確認，只有零星報告指出或許有療效，故目前只有限制地使用在腸病毒重症患者（1g/kg靜脈滴注12小時，共一次）。

3.6.5.1 手足口病/疱疹性咽峽炎期

[治療]: 症狀治療為主。高危險群病患出現重症前驅症狀時，考 慮住院觀察及治療，包括:年齡小於三歲、發燒超過三天、肌躍型抽搐(myoclonic jerk)與其他抽搐、嘔吐、意識改變、肢體無力、高血糖(>150mf/dl)、白血球過高(>17500/mm³)。

3.6.5.2 中樞神經系統發炎期(包括無菌性腦膜炎、腦幹腦炎、腦脊髓炎 encephalomyelitis)

[治療]:

• 
  靜脈注射免疫球蛋白。
  
• 
  在維持基本血壓前提下，避免在極短時間內給予大量靜脈輸液（fluid challenge），限制水份給予，每日水份供應以70%維持量為原則，輸血、免疫球蛋白、mannitol、glycerol等輸注量另計。
  
• 
  會診神經科。如果臨床上有需要，可視臨床症狀進行腦部或脊髓的磁振造影影像檢查，或採集腦脊髓液送驗檢查。
  
• 
  腸病毒71型感染極少出現抽搐之臨床表徵。若僅出現肌躍型抽搐(myoclonic jerk)，不建議使用抗抽搐藥物。
  
• 
  如果臨床上有需要，可安裝心電圖監視器監測心跳。視病人情況，必要時連續監測肌肉酵素(CK、CKMB)、Troponin-I及血糖，進行心臟超音波檢查。
  
• 
  密集監測血壓，如出現血壓升高、需過度換氣治療、昏迷指數低於九分或快速降低中，則應進入加護病房或立即轉診至具有照護能力的醫院。
  

[治療]:

• 
  病人應於加護病房內照護並密切觀察，因為部份個案可能於數小時內快速進展至心臟衰竭期。
  
• 
  立即開始嚴密監測心臟功能：設置動脈導管(arterial line)監測血壓與動脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。心臟超音波檢查應該以shortening fraction或ejection fraction為左心衰竭之指標並密集追蹤其是否開始下降。
  
• 
  如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心搏速率 逐漸上升、四肢微血管回填時間延長＞3秒，則可給予milrinone 0.25-0.5μg/kg/min或dobutamine 2-20μg/kg/min。Milrinone應先給予loading dose 25μg/kg，靜脈滴注20分鐘。
  
• 
  考慮早期選擇性插管及使用正壓呼吸器，並適當治呼吸衰竭、肺水腫、肺出血。
  
• 
  繼續限水治療。
  
• 
  繼續頻繁監測神經系統及心血管系統之變化。
  
• 
  若之前未使用過免疫球蛋白，此時可使用靜脈注射免疫球蛋白。
  
• 
  當出現下列任一項情況，考慮通知ECMO小組開始準備，心臟衰竭期時使用:
  

• 
  shortening fraction≦20% 或ejection fraction ≦40%
  
• 
  shortening fraction 或ejection fraction持續降低
  
• 
  troponin-I 持續上升
  
• 
  嚴重之器官組織灌流不足
  

[治療]:

• 
  此時，血壓可能迅速降低以致瀕臨死亡，應特別嚴密監測，如有需要，儘速使用血管升壓素，以維持足夠之血壓【收縮壓於新生兒：＞60mmHg、嬰兒:＞70mmHg、兒童:＞（70＋歲數×2）mmHg】，可給予藥物為: milrinone 0.25-0.5μg/kg/min、dobutamine 2-20μg/kg/min、dopamine 5-10μg/kg/min、epinephrine 0.05-0.4μg/kg/min等。Milrinone應先給予loading dose 25μg/kg，靜脈滴注20分鐘。並視需要使用ECMO。
  
• 
  應持續監測心臟功能，小心地提供適當的前負荷(preload)，因為高呼吸道平均壓力會影響胸腔內壓與中央靜脈壓、減少靜脈回流。如果血壓與周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低於8cmH2O，可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間內給予5-10ml/kg的輸液，並小心地評估其效果，應該避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。血壓不穩時，考慮暫停利尿劑。
  

• 
  呼吸系統穩定後，仍需呼吸器之支持，但可視情況逐漸減少呼吸器之參數設定。
  
• 
  可給予適度糖分含量的輸液以供給營養，儘量維持血糖於 100-200 mg/dl，一旦血管升壓素使用減少（停止epinephrine、dopamine<10μg /kg/min）後，儘快開始嘗試管灌飲食。
  
• 
  維持適當的血色素與血比容。
  
• 
  本期有腦血流量減少的可能，可以考慮施行顱骨都卜勒超音波（transcranial Döppler ultrasonography）與頸靜脈血氧等監測以提供治療依據。
  
• 
  當給予大量血管升壓素，即inotropic equivalent > 25 仍然無法維持心輸出量、或是shortening fraction≦20% (或ejection fraction≦40%)時、或左心收縮功能連續性逐漸下降，可考慮使用ECMO。但若病人出現持續性瞳孔擴張或是對光無反射時，可考慮不需使用ECMO。
  
• 
  進入此期的病人死亡率高，可能會留有嚴重後遺症，如肢體麻痺、顱神經麻痺、吞嚥困難、肺部換氣不足等，且可能反覆肺部感染，依病程須分別進行復健、鼻胃管餵食、氣切及呼吸器輔助、胸腔物理治療等長期照護前準備，事情況下轉介適當機構。
  

3.6.1

3.6.2

3.6.7 腸病毒患者的照顧：

絕大多數腸病毒患者皆可居家照顧，只有少數需要住院治療。毌須住院病童應儘量請假在家休息，多補充水份。患者務必避免接觸孕婦、新生兒及小孩。當處理完病患排泄物後（包括糞便或口鼻分泌物），必須立即洗手。家中如有第二位病患時，家屬應特別小心，因其所接受病毒量較高，相對病情可能較嚴重。如病患出現嗜睡、意識不清、活動力不佳、手腳無力、肌抽躍、持續嘔吐、厲害咳嗽、心跳快速、臉色蒼白、呼吸急促或困難的情況時，都應立即就醫，以確認病患是否腸病毒重症患者。三歲以下孩童有較高比例得到神經系統併發症或肺水腫，為高危險群，更應特別留意。