新生兒科
吳建儀醫師
嬰兒室常規處置
1.Baby room routine
2.Tetracyclin oph ointment stat ou
3.Vitamin K1 1 mg IM stat
4.HBIG 0.5ml IM stat, if HBsAg(+) and HBeAg(+)
5.1st HBV IM stat if BW > 2000 gm after birth
6.Check ABO, Rh type stat and newborn screening if feeding over
24 hours
7.F/S stat if GA <36 wks or BBW <2500 or >3800 gm
8.滿出生24小時後做聽力檢查
9.Check minolta on Day 3, Day 4, and discharge
常見早產兒疾病
-
呼吸窘迫症侯群
症狀:-呼吸急促, 發紺, 呻吟聲, 鼻翼搧動及肋下凹陷
診斷:-典型胸部X光變化
-低血氧
-前述呼吸困難現象
-穩定微小氣泡實驗(stable microbubble test)
處置:-預防早產及產前使用類固醇
-預防低血氧及酸血症
-呼吸器之使用
-表面張力素(surfactant)之投與
Surfactant: 4ml/Kg/dose 分四個項限,出生後立即給予,必要時4~6小時後可再給予一次,不要超過24小時
2. 腦室內出血
症狀:-大部份發生在出生至72小時內,症狀依出血大小差異很大,
其症狀包括休克、蒼白、呼吸急促或暫停、黃疸、前囟門膨出、
抽慉、肌肉張力增加或減低、體溫不穩等
診斷:-超音波:準確率高且可移動至床邊
-電腦斷層:昂貴且不可移動故使用上不如超音波實用
處置:預防及支持性療法(如預防低氧及避免快速的給予滲透壓溶液,有抽 搐者給予抗抽搐的藥物;有水腦者給予腦室造口術(ventriculostomy),系列腰椎穿刺或腦室與腹膜腔之間的引流手術(ventriculo-peritorneal shunt)
3. 開放性動脈導管
症狀:可以沒有症狀或有心臟衰竭之表現,如心人跳過速、呼吸過速、
呼吸暫停、胸部X光,顯示心臟變大或肺血管紋增加
診斷:心臟超音波檢查
處置:-限水及利尿劑治療
-indomethacin給藥
-
Dose: 0.2 ml/kg/dose, q12h for 3 doses ( 1 tab indomethacin add in 25 ml beer)
-
Ibuprofen: 0.5 mg/kg/dose, then 0.25 mg/kg/dose q12h for 3 doses
-外科療法: PDA ligation
4. 壞死性腸炎
症狀:-全身性症狀:呼吸窘迫、呼吸暫停、活動力降低、體溫不穩、休克、寡尿等
-腸胃症狀:腹脹、血便、腹部壓痛、胃內容物殘留增加、嘔吐、
腹水等
診斷:-臨床症狀
-腹部X光檢查(腸壁積氣、肝門靜脈積氣、腸阻塞,厲害者腸壁穿孔)
-血液檢查:CBC/DC, CRP,B/C,ABG,Na,K,Ca, Glu (血小板低下、酸血症、電解質不平衡)
-大便檢查:S/A有潛血反應
治療:-呼吸系統:維持足夠的換氣並預防低氧及酸血症
-循環系統:維持血壓及容積
-營養:禁食及鼻胃管引流,及提供全靜脈營養,及注意電解質之
平衡
-感染:留細菌培養並給予抗生素10至14天
-
Ampiciilin + Cefotaxime
-
Vancomycin + Cefotaxime + Metronidazole => if perforation
-血液:預防或治療血小板低下或播散性血管內凝血症
早產兒可能面臨的各種疾病
初期常見的疾病症狀
~ 1. 腦室內出血 -- 2. 動脈開放性導管
-- 3. 肺部玻璃膜疾病 -- 4. 餵食不順及壞死性小腸炎
-- 5. 電解質不平衡 -- 6. 水份不平衡
-- 7. 血糖不平衡 ~ 8. 視網膜病變
-- 9. 呼吸停止 -- 10. 黃疸(直接與間接型)
~ 11. 感染與敗血症 ~ 12. 出生前窒息
註:--表常發生,~表偶發生 <或參照早產兒手冊—-請詳細閱讀>
可能面臨的各種疾病
感染:早產兒抵抗力較弱,所產生的補體量及功能不足,且吞噬細胞吞噬及殺
菌的能力有限;而提早出生的早產兒又缺乏母親懷孕末期所提供的大量抗體給胎兒,使早產兒所得到的抵抗不足,外加出生後必須住加護病房,使用呼吸器及各種醫療處置,都增加感染的機會,因此容易使細菌侵犯到身體各器官,引起敗血症、肺炎、腦膜炎、關節炎、骨髓炎。在臨床上常有的症狀有呼吸暫停、體溫不穩、腹脹、不正常黃疸或休克等現象,一旦懷疑有細菌感染時因立即做各項檢查,並馬上給予抗生素治療。
預防方法:早期餵食具有抗體的母乳以增強抵抗力及營養。
接觸早產兒前後都必須以消毒液洗手。
遇有感冒者探視早產兒應戴口罩。
接觸早產兒的物品務必經過消毒與清潔
呼吸--RDS:易發生在32週以下的早產兒,體重小於1500公克 者,因肺泡表面張力低使肺泡容易塌陷,氣體交換發生問題,引起早產兒的呼吸急促,必須仰賴呼吸器,高濃度氧氣及藥物治療。又由於肺部不成熟或反覆遭受肺部感染,長期使用了高濃度氧氣呼吸器,造成肺部傷害,使肺內各組織受到纖維化,引發支氣管肺的發育不良。
心臟---PDA: 胎兒血液循環在出生前和出生後大不相同,出生前胎兒的血液和母親的血液經過胎盤交換氧氣、養分和廢物,母親為胎兒完成了呼吸工作,交換氧和二氧化碳,血液經過脈導管繞道而不流經肺部。當寶寶出生後,必須靠自己的呼吸來換氧,這時心臟必須將血液流到肺中,來攝取氧氣,血液不再繞經動脈導管,通常於新生兒出生後24小時自動關閉。但早產兒關閉的時間比足月兒晚,他的肺血管分枝發育差,且血管肌肉層的發育也較差,使動脈導管持續的開放著當早產兒的肺部問題逐漸好轉,會因動脈導管尚未關閉,有過多的血量從主動脈經由動脈導管流向肺臟。這時早產兒的心臟便出現雜音,必須給予氧氣,限制水份,特殊藥物的治療,如果仍然無法改善,即考慮給予外科手術的結紮,否則會造成心臟衰竭及肺功能變壞亦可以增加顱內出血或壞死性腸炎的發生。
腸胃---NEC: 早產兒本身腸胃道成熟度不足,加上低體重兒容易發生呼吸窘迫、呼吸暫停、敗血症、開放性動脈導管及臍動脈導管的放置等容易導致腸胃道血液灌注不足,引起腸黏膜傷害,容易發生壞死性腸炎。大部分於餵食七到十數天後發生症狀,也可能晚了一個月後發生,但值得一提的是:餵母乳者較少發生,母乳內免疫抗體對預防此病有很大的貢獻。
當發生此症時通常是馬上禁食,做細菌培養,給抗生素,接受全靜脈營養,追蹤X光的變化,如病情惡化,無進展或有腸穿孔、腹膜炎等症狀則需開刀切除壞死的腸子,如果暫時渡過急性期,晚期也會併發腸狹窄,會出現餵食不佳、腹脹、腹瀉等現象,也需開刀。它的發作常是爆發性的,嚴重程度可自輕微的腹脹、嘔吐、血便到腸穿孔、腹膜炎休克、伴隨敗血症,病情惡化極快,可在短短時間內併發腹膜炎、敗血症而死,且愈小的早產兒愈容易得到此症。
腦部---IVH:出生體重不足1500公克或懷孕週數少於32週的早產兒約有30~40%的機會會發生周腦室或腦室內出血,早期的胎兒在腦內側腦室的腹側有一種叫「胎質」的構造,是形成腦神經細胞和腦神經膠質細胞的來源,其中有許多不成熟的血管,在胎兒長到後3個月的同時這種構造會逐漸消退。但若提早出生,此種構造尚未完全退化,則其內支撐組織不多的脆弱血管會因生產窒息、急救、氣胸種種必要處置所發生的血壓變化而導致血管破裂,造成不同程度(第一級到第四級)的周腦室及腦室內出血。
這種出血多在出生1週內發生,尤其是出生後2天內,輕度出血不會有太大的影響,流出的血液逐漸被吸收,但若重度出血,則可能導致水腦及日後神經發展異常,但第三級出血的早產兒正常的機會亦有50%。
眼睛---ROP: 多發生在1500公克以下的早產兒愈小的早產兒發生率愈高,最主要的原因為早產兒發育不全的視網膜,視網膜血管發育不成熟容易受到氧氣影響引起血管收縮或缺血的情形,其他的因素如光線刺激、vit E缺乏、二氧化碳濃度等。故體重在1500公克以下的早產兒,於出生後4到5週都必須接受檢查,依視網膜血管增值的變化程度分五期:
第1期:側視網膜邊緣區、可見無血管區與血管發展區之間有明
顯的分界線。
第2期:分界線受視網膜血管增值的影響變成一陵脊。到第二期視網膜症尚不會影響視力。
第3期:陵脊的血管增值玻璃體方向增生。此期中在早產兒9個月大時會有視野縮小的現象。
第4期:開始局部視網膜剝離。視力自此期開始將明顯的受損,可能造成視網膜剝離或青光眼,嚴重時可能發生全盲,依症狀與時期不同會有冷凍及雷射治療法、鞏膜扣壓術、玻璃體切除術、斜視矯治、弱視治療。
第5期:全視網膜剝離。
常見嬰兒疾病
1. 黃疸
原因:一、間接性黃疸
-
生理性黃疸:在2~3天到達高峰
-
遺傳性血液疾病(eg.蠶豆症)或嬰兒與母親血型不合引起溶血而導致黃疸
-
餵食母奶:出生3天後發生,至2週時達高峰於一至四個月內回復正常
-
其它如甲狀腺功能低下,幽門狹窄,細菌感染等
二、直接性黃疸
-
新生兒肝炎
-
膽道阻塞(如膽道閉鎖、膽道囊狀水腫)
-
先天性感染
-
先天性代謝疾病
-
細菌感染
診斷:-肝功能檢查
-血液抹片if hemolysis was consider
-血液檢查: CBC/DC, CRP (if fever), GPT,T.bil
-細菌培養(blood culture)或病毒培養(virus culture)
-超音波
-核醫
-切片檢查
處置:-治療潛在之疾病
-生理性或間接性黃疸可採照光(Phototherapy) 及增加水份之攝
取( Hydration)
-如為母奶引起,可暫停母奶,則24小時至72小時內黃疸會
明顯下降,此時再餵母奶,黃疸不再升高
-其它阻塞性黃疸如膽道閉鎖(biliary atresia)則需外科治療
2. 脂漏性皮膚炎
症狀:在眉毛、鼻樑兩邊、耳朵後、頭皮,厲害者於腋下及鼠蹊有黃 色
油狀分泌物乾了後會有塊狀之屑屑,其底部呈粉紅或鮮紅色,
症狀通常在出生後兩個月內出現。
原因:-一種黴菌(pityrosporum ovale)感染為原因之一
-皮脂腺分泌旺盛
處置:一般市面上含有Ketoconazole或Selenium disulfide的洗髮精並
不適合用於小嬰兒,故一般採清水清洗寶寶即可,厲害者可局
部擦一些含類固醇的藥膏(memotasone cream),一般症狀會於一
歲前改善,家長可以不用擔心。
3. 異位性皮膚炎
症狀:屬慢性且劇養的皮膚病,在嬰兒時期與脂漏性皮膚炎難以區別,
大部份在2歲內發作,常合併有乾燥的皮膚、屈側有紅疹及氣喘
或其它過敏特徵。
原因:過敏體質合併有環境及食物過敏的刺激。
治療:-延長餵食母奶
-延遲添加副食品的時間
-避免接觸過敏原
-預防皮膚乾燥、保持清潔(避免肥皂或太熱的水)
-厲害者可口服抗組織胺止癢及局部擦類固醇
4. 便秘
症狀:正常新生兒會在出生後24hr到48hr內解便而於4天後將胎便
解光,正常的嬰兒大便次數可從一天1次到10次不等,而喝母奶
的便便會比喝嬰兒奶粉來的水且頻繁。
小嬰兒便秘的原因:
-
功能性:小嬰兒的腸壁或腹壁肌肉無力導致蠕動不佳
-
腸神經問題:如巨腸症(其症狀為延遲胎便解出,腹脹及排便困難,其診斷方式需靠下消化道攝影,腸黏膜切片及腸動力學的檢查)。
-
肛門異常:肛門的開口異常或狹常。
治療:-多增加水份的攝取
-對小嬰兒若便秘引起腹脹或嘔吐現象,可經由肛門給予一點
生理食鹽水或甘油球來促進排便。
-若為先天性問題(如巨腸症、肛門異常)則需外科治療。
5. 急性腸胃炎
症狀:新生兒的腹瀉通常極為短暫且會自行好起來。細菌性腸炎通常
大便次數>5次,且大便帶有黏液或血絲,厲害的腸胃炎會導
至脫水及電解質不平衡(寶寶會活動力變差嗜睡、腹脹、體重
下降、眼球凹陷、抽搐等)。
原因: -病毒(如輪狀病毒)
-細菌(如大腸桿菌、沙門氏菌)
-黴菌(如白色念珠球菌)
-醣不耐受性
治療:-奶粉泡稀,拉了3天以上的寶寶建議改用不含乳糖的奶粉
-水份及電解質的補充(口服點滴液或嚴重脫水者給予靜脈注
射點滴)
-抗生素的使用因個案而異: (Ampicillin or Rocephin if r/o
Salmonella enteritis)
6. 嬰兒腹絞痛
症狀:發生在16%~26%出生在一個月內的新生兒,但在四個月內均可
出現。
定義:暫發性,無法解釋的哭鬧煩燥不安,每天大於3小時,每個禮
拜3天持續大於3個星期的時間。
原因:親子互動不佳或家庭氣氛不睦,中樞神經系統未成熟胃腸過敏,
乳糖耐受性不良及吞嚥過多空氣等。
治療:-藥物。如Dicyclomine , simethicone , 及methylscopalamine皆
有被提過但效果不佳。
-母奶及低過敏奶粉或大豆奶粉可能有幫助。
-本症其實癒後甚佳,大多在2、3個月大時自行消失。
嬰幼兒發展指標
健康寶寶觀察法
月份
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一個月
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兩個月
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三個月
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四個月
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五個月
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六個月
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粗動作
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俯臥時頭稍可抬起。
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俯臥時頭可抬起四十五度。
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俯臥時頭可抬起九十度。
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協助佳起時頭可固定。
會側躺。
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拉他坐起會稍用力,配合頭不後仰。
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會自行翻身。
坐著用雙手可支撐三十秒。
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精細動作
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會反射性抓住手中物。
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眼睛隨物可轉移九十度以上。
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雙手可移到胸前接觸。
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可將手爪住的物品送入口中。
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兩手各可抓緊小物品。
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手會去玩弄繫在玩具上的線。
會敲打玩具。
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語 言
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聽見聲音會轉頭。
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發出各種無意義聲音。
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發出Y、Y等聲音。
笑出聲音。
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偶而模仿大人的聲調。
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會因高興而尖叫。
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開始出現母音Y、一、X。
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人際社會關係
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注意別人的臉。
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逗他會微笑。
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會自動對人笑。
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會注意其他孩子的存在。
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自己會餅乾吃。
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月份
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七個月
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八個月
|
九個月
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十個月
|
十一個月
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十二個月
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粗動作
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肚子觸地會爬行。
被抱時會在大人腿上亂跳。
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坐得很好。
雙膝爬行。
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扶著東西可站立。
可前進後退爬行。
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扶著東西邊緣會移步。
站著時會想辦法坐下。
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獨立站十秒。
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單獨走幾步。
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精細動作
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坐時手可各拿一塊積木,並可將積木從一手移到另一手。
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手像耙子一樣抓東西。
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以拇指合併四指鉗物。
以食指觸碰或推東西。
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拍手。
雙手各拿一塊積互相敲打。
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將小東西放入杯子或容器中。
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以拇指和食指尖拿東西。
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語 言
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正確轉向聲源。
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發出a 、a、a的聲。
注意聽熟悉聲。
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會隨大人的手或眼注意某樣東西。
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模仿大人說話聲。
對叫自己名字有反應。
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會揮手表示再見。
知道別人的名字。
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有意義地叫爸、媽。
以搖頭、點頭表示要或不要。
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人際社會關係
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會設法拿取較遠處的玩具。
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會玩躲貓貓。
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看到陌生人會哭。
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會抓住湯匙。
可拉下頭上的帽子。
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以手指指出要去的地方或東西。
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不流口水。
會和其他小孩一起玩。
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月份
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十三~十四個月
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十五~十六個月
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十七~十九個月
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粗動作
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維持跪姿。
側行數步走得穩。
會轉身。
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可由趴著轉而以手扶地站起。隨音樂作簡單跳舞動作。扶欄杆上下三階梯。
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可自己坐上嬰兒椅。扶著可單腳立,並能踢大球。
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精細動作
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一雙手可同時揀起兩個小東西。可重疊兩塊積木。將瓶中物倒出。
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會打開瓶蓋。自動拿筆亂塗。已固定較喜歡用那雙手。
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可疊三塊積木。仿傚畫直線。可認出圓形並放入模型板上。
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語言表達
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會發出未聽過的聲音。會用一些單字。
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會說十個單字。會說一些兩個字的名詞如「吃飯」。
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會哼哼唱唱。至少會用十個單字。
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語言理解
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知道大部物品名稱。熟悉或固定的東西不見了會找。
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可要他指出熟悉的東西。會遵從簡單的指示,如「摸鼻子」。
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了解一般動作如親親、抱抱。
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社會性
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堅持要自己吃東西。模仿成人簡單動作如打人、抱哄娃娃。
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睡覺時要抱心愛的玩具。散步時能注意路上各種東西。
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被欺負會抵抗或還手。會拒絕別人的命令。
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身邊處理
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會脫襪子。
嚐試自己穿鞋。
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自己拿杯子喝水。自己用湯匙進食(會灑出)。
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會表示尿濕了或大便。午睡不尿床。
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月份
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二十~廿一個月
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廿二~廿四個月
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廿五~廿七個月
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粗動作
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彎腰撿棵西不跌倒。手手朝上拋球。可由蹲著不扶物站起。
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可自己上下椅子。原地跳躍。以腳著地方式帶動小三輪車。
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用腳掌跑步並避開障礙物。
倒退走十尺。
不扶物單腳站上一秒以上。
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精細動作
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仿傚摺紙動作動作。會上玩具發條。摹倣畫直線或圓形線條。
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球丟給他會去補捉。會翻書。疊高六至七個積木。
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可依樣用三塊積木排直線。可一頁一頁翻簿書。
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語言表達
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會說謝謝。會用語言要求別人,如「給我」。
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會重覆字句的最後一兩個字。會講五十個字彙。
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懂得用簡單數量(多、少)所有權(誰的)地點(裡面、上下等)。
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語言理解
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回答一般問話,如那是什麼。了解動詞+名詞如「丟球」。
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知道玩伴的名字。認得出電視上常見之物。
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知道在什麼場合通常都做什麼事。有位置觀念。
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社會性
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會對其它孩子表示同情或安慰。
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會咒罵玩伴、玩具。幫忙作一些簡單的家事。
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會幫助別人,會與其他小孩合作一件事,或造一個東西。
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身邊處理
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會區分東西可不可以吃。會打開糖果包裝紙。
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脫下末扣的外套。會用語言或姿勢表示要尿尿或大便。
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幫忙他會做好用皂洗手、擦乾動作。
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月份
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廿八~卅一個月
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卅二~卅六個月
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卅七~四十二個月
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粗動作
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雙腳跳躍前進數步,向前翻斛斗。單腳可跳躍兩次。
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一腳一階上下樓梯。單腳可平衡站立。會騎小三輪車。會過肩投球。
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走路時兩手交互擺動。可避開障礙物跑過去。丟球可達十尺遠。單腳站立五秒。想辦法用手臂接球。
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精細動作
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疊高八塊積木,會給玩具命名。
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摹倣畫圓形,會用小剪刀。
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會開、蓋小罐子。摹倣畫十字形。
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語言表達
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會問「誰」、「那裡」、「什麼」等句子。會用、「這個」、「那個」等冠詞。
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會使用「我們」、「你們」、「他們」、「但是」、「因為」、「怎麼會」等字眼。
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會用否定句如「不要做」…。會用「這是」或「什麼時候」等用語。
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語言理解
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知道明天、現在的意義。會回答「註在做什麼」的問話。
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會回答有關數量、位置、所有權的問話。會接熟悉的語句或故事。
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了解大、小、上、下、裡、外及回答「為什麼」等問題。
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社會性
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會告狀。
對幼小的孩子會保護。
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會找藉口逃避責罰。自己能到鄰家玩。
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做錯事會道歉。已有一個要好的同伴。會給小朋友一些暗示。
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身邊處理
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白天可控制小便。
會拉下褲子準備大便。
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自行大小便時能解開一、兩個鈕釦。
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從小壺倒水喝,不會潑出來。自己脫衣服。晚上不尿床。
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月份
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四十三~四十八個月
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四十九~五十四個月
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五十五~六十個月
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粗動作
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會接反彈球。原地單腳跳。以腳趾接腳跟直走。
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會單腳向前跳。單腳站立十秒。過肩丟球十二呎遠。會攀爬垂直的階梯。
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單腳連續向前跳二、三碼。騎三輪車會躲避障礙物。
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精細動作
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自己畫十字形。模仿畫叉形。
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照樣寫自己名字、簡單的字。二十五秒中將十個小珠子放入瓶內。
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會寫自己的名字。會畫方形但畫不好。用剪刀剪曲線。會繫鞋帶、解扣子。
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語言表達
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會解釋簡單圖畫。會說十餘種以上的圖畫字彙。
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正確使用「為什麼?」為引起別人注意會誇張語調及用語。
用剪刀剪直線。
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會由一數到十以上。
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語言理解
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指回答「有多少?」「多久?」等問題。了解昨天、今天的區別。
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會區分相同或不同的形狀。了解距離的意義。至少能唱一首兒歌。
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懂得多加一點及少一點的意義。會依命令指出排列中的那一個。
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社會性
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會與其他小孩在遊戲中比賽。能自己過斑馬線。
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會在住家附近溜躂。會在遊戲中稱讚或批評別人的行為。
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會用語言同情或安慰同伴。和同伴計畫將來玩什麼。
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身邊處理
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會穿長筒鞋子。會自己洗臉、刷牙,但做不好。
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穿鞋不會弄錯腳。自己會上廁所、洗臉。
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會穿襪子。晚上睡醒會自己上廁所。
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月份
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六十一~六十六個月
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六十七~七十二個月
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粗動作
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用雙手接住反彈的乒乓球。主動且有技巧的攀爬、滑、溜、搖擺。
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會跳繩。跑得很好。可接住丟來丟去的球。可以腳趾接腳跟倒退直走。
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精細動作
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自己會寫一些字。二十秒中可在瓶中放八十個珠子。會寫一至五的數字。會畫三角形。
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以拇指有順序觸碰其他四指。將鞋子、鞋帶穿好。能畫身體六個部分。
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語言表達
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可說出物體的用途。會三種物體的成分。會說六個單字的意思。
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表達流利。會點數東西並區分多寡。
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語言理解
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會區分最接近及最遠;整個或一半的差別。會依要求找出一到十的任何數字。
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了解左、右之別及以前、以後的意義。
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社會性
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會選擇好朋友。遊戲中會遵守公平的規則。會區分性別。
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會玩簡單的桌上遊戲,如撲克牌。和同伴分享秘密。
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身邊處理
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自己脫換衣服。並能將食物組合在一起,如肉鬆拌飯。
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會用刀子切東西;流頭髮。自己繫帶。
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2500>36> |