Ana səhifə

Otorinolaringologie


Yüklə 0.65 Mb.
səhifə1/7
tarix24.06.2016
ölçüsü0.65 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7
OTORINOLARINGOLOGIE



NEURINOMUL DE ACUSTIC. ACTUALITAŢI ÎN DIAGNOSTIC.

Vladimir Popa, Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Marina Işciucov, Cristina Eremia.

Catedra Otorinolaringologie USMF “N. Testemiţanu”


Summary

Acoustic neurinoma. The contemporary diagnosis

Acoustic neurinoma (AN) is a benignant tumor that arises from the Schwan cells of the vestibular or cohlear nerves. Recently, the incidence of AN is growing, especially, due to modern diagnostic techniques. The incidence of AN is 0,7 – 1,0 per 100 000 population. Early diagnosis of AN has a number of advantages, such as: diminished mortality rates, decreased postoperative morbidity, and an economic benefit, due to diminished rates of neurosensory deafness. AN is to be suspected in all patients with unilateral neurosensory deafness, and the diagnostic work-up must include cerebral MRI.



Rezumat

Neurinomul de acustic (NA) este o tumoare benignă, care provine din celulele Schwan a nervului vestibular(95%) sau a nervului cohlear. Recent se înregistreaza o crestere a incidenţei, condiţiionată, în special de perfectarea metodelor de diagnostic precoce al acestei patologii, aceasta constituind, aproximativ 0,7 – 1,0 la 100 mii populatie. Tema prezintă interes deoarece diagnosticul precoce al NA prezintă avantaje ca: diminuarea mortalităţii, diminuarea complicaţiilor postoperatorii şi un beneficiu economic legat de micşorarea cheltuielilor condiţionate de surditatea neurosenzorială. NA va fi suspectat la toate persoanele cu surditate neurosenzorială unilaterală, iar diagnosticul se va confirma prin RMN cerebrală.



Actualitatea temei

Neurinoamele de acustic diagnosticate clinic se determină aproximativ 0,7-1,0 persoane la 100 000 de populaţie [2,7]. Incidenţa este în creştere datorită în special diagnosticării precoce a tumorilor mici. Vîrsta mai frecvent afectată este 20-60 ani, raportul femei/bărbaţi fiind 2:1 [1,13,18]. Tendinţele actuale constau în diagnosticul precoce a tumorii; diminuarea mortalităţii; diminuarea complicaţiilor postoperatorii; micşorarea cheltuielelor legate cu surditatea neuro-sensorială [2,7,17,18] .



Obiectivele lucrării

Sunt de a stabili momentele cheie în diagnosticul precoce a neurinomului de acustic şi evidenţierea metodelor de elecţie în diagnostic.



Materiale şi metode

Lucrarea prezintă un review al literaturii de specialitate recente, accesibile atît în bibliotecă, cît şi on-line.



Rezultate obţinute

Neurinoamele de acustic sunt tumori benigne,intracraniene şi extraaxiale care provin din celulele Schwan a n. vestibular sau a n.cohlear. Tumoarea creşte în volum şi în timp ocupă CAI (conductul auditiv intern) şi o porţiune largă a unghiului pontocerebelar. În majoritatea cazurilor tumorea se dezvoltă din celulele Schwan a porţiunii vestibulare a n. VIII şi mai puţin de 5% se afectează n. cohlear. [1,2,7]



Neurinomul de acustic produce simptomatologia prin 4 mecanisme[1,6,11,17]:



  1. Compresie vasculară.

  2. Compresia nervilor.

  3. Compresia sau distorsionarea spaţiilor lichidiene spinale.

  4. Deplasarea trunchiului cerebral.


Tabloul clinic:

Hipoacuzia

Este cel mai frecvent simptom determinat la momentul diagnosticării şi anume el impune adresarea pacientului. Hipoacuzia este unilaterală şi lent progresivă. În 5-15% cazuri se determină hipoacuzie brusc instalată,cauzată de compresia arterei labirintice. În 3-5% de cazuri la momentul diagnosticării auzul este normal [18]. Gradul hipoacuziei nu depinde de marimea tumorii. NA se depistează în 2,1% cazuri de hipoacuzie neurosensorială[1,2,6,7].



Acufenele

Deobicei unilaterale, sunt asociate cu surditatea. Pacienţii care au acufene cu auz normal (10%) practic nu se adresează la medic[1,2,5,22].



Vertijul şi dereglările de echilibrul

Nu sunt simptome frecvente la adresare(10%)[1,2,6,18]. Vertijul este caracteristic tumorilor mici, dar dereglările de echilibrul se atestă mai frecvent în tumorile mari. Deoarece distrugerea fibrelor vestibulare este suficient de lentă ea permite compensarea acestei stări .



Cefaleea

La momentul diagnosticării este prezenta la 50-60% de pacienti, pe cînd motiv de adresare la mai puţin de 10 %[1,2,6,11]. Cefaleea este direct proporţională cu marimea tumorii şi este una din principalele acuze la pacienţii cu tumori mari la care s-a dezvoltat hidrocefaleea.



Dereglarea funcţiei n.facial şi n.trigemen

Sunt prezentate de: parestezia pielii feţii şi gîtului este prezentă la 25% de pacienţi la adresare; insuficienţă sau pareză uşoară (10%)[2,7,18]; hipoestezia mucoasei cavităţii bucale; pierderea gustului 2/3 anterioare a limbii. Aceste dereglări sunt sunt caracteristice pentru tumorile mai mari de 2 cm şi perioade lungi funcţiile lor pot fi compensate.



Diagnosticul paraclinic

  • Rezonanţa magnetică nucleară cu substanţă de contrast (Gadolinium)

Este metoda de elecţie şi permite diagnosticarea NA la stadiile incipiente.

Se disting 3 forme de creştere:



  • Lipsa creşterii sau creştere foarte lentă.

  • Creştere lentă, 2 mm/an la RMN

  • Creştere rapidă 1cm/an la RMN




  • Tomografia computerizata

Permite vizualizarea tumorii cu diametru cel puţin de 1,5 cm.

  • Radiografia oaselor temporale după Stenvers permite determinarea dilatării CAI( este semnificativă o diferenţă de peste 2 cm între diametrel meatelor comparate bilateral), modificări de formă( balonizări) sau erodări, cu zone de decalcificare, etc.

  • Angiografia

  • Cisternografia

Examenul auzului şi funcţiei vestibulare

Nu există teste audiometrice şi vestibulometrice specifice pentru diagnocticul NA. Potenţialele evocate sunt modificate în 70% cazuri.Şi anume se poate determina: absenţa vîrfurilor undelor, prezenţa doar a undelor I şi III, prezenţa undelor I şi V, dar cu prelungirea timpului de trecere prin trunchi peste 4,3 ms, etc.[1, 2, 17,20]



Concluzii

Momentele chee în diagnosticul precoce al neurinomului de acustic:



  1. Suspectarea neurinomului de acustic la pacienţii cu surditate neuro-sensorială unilaterală, acufene, etc.

  2. Efectuarea RMN cerebrale la această categorie de pacienţi, deoarece RMN ramîne a fi metoda de elecţie în diagnosticul precoce a acestor tumori.

  3. Citirea desinestătătoare a clişeelor RMN de către medicii specialişti (ORL, neurolog) .

  4. Supravegherea în dinamică pacienţilor cu surditate neuro-sensorială.

Bibliografie selectivă

  1. T. Ataman, Schwanomul de vestibular.Otologie 2002; 650-654.

  2. Bance M, Ramsden RT. Management of neurofibromatosis type 2. Ear Nose Throat J. Feb 1999;78(2):91-4, 96. 

  3. Bederson JB, von Ammon K, Wichmann WW, Yasargil MG. Conservative treatment of patients with acoustic tumors. Neurosurgery. May 1991;28(5):646-50; discussion 650-1. 

  4. Friedman RA, Brackmann DE, Mills D. Auditory-nerve integrity after middle-fossa acoustic-tumor removal. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1998;119(6):588-92. 

  5. Fucci MJ, Buchman CA, Brackmann DE, et al. Acoustic tumor growth: implications for treatment choices. Am J Otol. Jul 1999;20(4):495-9. 

  6. Glasscock ME, Pappas DG, Manolidis S, Von Doersten PG, et al. Management of acoustic neuroma in the elderly population. Am J Otol. Mar 1997;18(2):236-41; discussion 241-2. 

  7. Jackler RK, Pitts LH. Selection of surgical approach to acoustic neuroma. Otolaryngol Clin North Am. Apr 1992;25(2):361-87. 

  8. Kartush JM. Intra-operative monitoring in acoustic neuroma surgery. Neurol Res. Oct 1998;20(7):593-6. 

  9. Kondziolka D, Lunsford LD, McLaughlin MR, et al. Long-term outcomes after radiosurgery for acoustic neuromas. N Engl J Med. Nov 12 1998;339(20):1426-33. 

  10. Lanman TH, Brackmann DE, Hitselberger WE. Report of 190 consecutive cases of large acoustic tumors (vestibular schwannoma) removed via the translabyrinthine approach. J Neurosurg. Apr 1999;90(4):617-23. 

  11. Lunsford LD, Flickinger J, Coffey RJ. Stereotactic gamma knife radiosurgery. Initial North American experience in 207 patients. Arch Neurol. Feb 1990;47(2):169-75. 

  12. Magliulo G, Zardo F. Facial nerve function after cerebellopontine angle surgery and prognostic value of intraoperative facial nerve monitoring: a critical evaluation. Am J Otolaryngol. Mar-Apr 1998;19(2):102-6

  13. Moffat DA, da Cruz MJ, Baguley DM, et al. Hearing preservation in solitary vestibular schwannoma surgery using the retrosigmoid approach. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1999;121(6):781-8. 

  14. Pitts LH, Jackler RK. Treatment of acoustic neuromas [editorial; comment]. N Engl J Med. Nov 12 1998;339(20):1471-3. 

  15. Rauch SD, Xu WZ, Nadol JB Jr. High jugular bulb: implications for posterior fossa neurotologic and cranial base surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. Feb 1993;102(2):100-7. 

  16. Roland PS, Gilmore J. Intracochlear schwannoma. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1998;119(6):681-4. 

  17. Roland PS, Marple B. Diagnosis and Management of Acoustic Neuromas. Alexandria, VA: American Academy of Otolaryngology;1998.

  18. Roland PS, Glasscock ME 3d, Bojrab DI, et al. Normal hearing in patients with acoustic neuroma. South Med J. Feb 1987;80(2):166-9. 

  19. Telian SA. Management of the small acoustic neuroma: a decision analysis. Am J Otol. May 1994;15(3):358-65.

  20. Rosenberg SI. Natural history of acoustic neuromas.Laryngoscope.Apr 2000;110(4):497-508


FONOCHIRURGIA CORZILOR VOCALE

Vladimir Popa, Vasile Cabac, Victor Osman, Cristina Eremia,

Marina Işciucov, Boris Chirtoacă

Catedra Otorinolaringologie USMF “N. Testemiţanu”


Summary

Phonosurgery of the vocal folds

Besides the vital functions that the larynx has, a particular role belongs to its of fonation. The surgery of vocal folds (SVF) dates since the end of the 19th century. In 1963,Von Leden and Arnold have defined the “phonosurgery” term, which became more popular later on. The aim of phonosurgery is to improve and restore the voice. This depends on maintaining the vocal folds (VF) functionality by keeping their integrity to the maximum. The next main directions can be distinguished in the voice disorder pathogenesis: of the VF injuries, associated with their vibratory disorder and also their position and mobility disorders. Even though most of the authors prefer in the CO2 laser, cold instruments surgery prevail and is more successful phonosurgery in the whole world. The microdebrider is wide spread, the inoculation of diverse substances that would facilitate the voice restoring processes. Phonosurgery is based on a operatory, steward target, and not on a surgery method. Thereby, this domain requires completion and extensive study of this speciality which is to fill the existing gaps.

Rezumat

Pe lîngă funcţiile vitale pe care le îndeplineşte laringele, un rol aparte îi revine funcţiei sale fonatorii. Chirurgia corzilor vocale(CCV) datează cu sfîrşitul secolului al 19-lea. În 1963,Von Leden si Arnold au definit termenul de “fonochirurgie”, pe care o vor populariza mai tîrziu. Fonochirurgia are drept scop imbunatăţirea şi restabilirea vocei.Aceasta depinde de menţinerea funcţionalităţii corzilor vocale(CV) prin păstrarea la maxim a integrităţii lor. În patogenia disfoniilor, se deosebesc următoarele direcţii majore: leziunile CV asociate cu dereglarea capacităţii vibratorii a acestora şi dereglările de poziţie şi mobilitate a CV. Deşi tot mai mulţi autori dau preferinţă laserului CO2, instrumentele reci prevalează în ceea ce priveşte succesele fonochirurgicale din întreaga lume. O răspîndire largă capătă microdebriderele, inocularea de diverse substanţe care ar facilita procesele de restabilire a vocii. Fonochirurgia este bazată pe o ţintă operatorie intendentă, dar nu pe o metodă chirurgicală. Astfel, acest domeniu necesită completare şi studii ample de specialitate care să umple lacunele existente.


Actualitatea temei

Afecţiunile laringelui prezintă un capitol important în patologia otorinolaringologică. Pe lîngă funcţiile vitale pe care le îndeplineşte, laringele mai are şi un rol social bazat pe capacitatea sa de formare a vocii. Deşi se află într-o perpetuă studiere, patogenia maladiilor care afectează vocea este obscură. Diagnosticul şi, mai ales tratamentul acestor afecţiuni este dificil şi anevoios prin faptul că bolnavii ignorează de cele mai multe ori disfoniile.

Chirurgia corzilor vocale datează cu sfîrşitul secolului al 19-lea. Deşi CCV a fost mereu performată în scopul protejarii vocii, consecinţele postoperatorii au fost şi rămîn în continuare imprevizibile.

În 1930,Gluck pomeneşte pentru prima oară de “chirurgia fonetică”. La sfîrşitul anilor ‘50 şi începutul anilor ‘60, această nouă direcţie în chirurgie atrage asupra sa interesul multor personalităţi şi şcoli ale acelor timpuri. În 1963,Von Leden si Arnold au definit termenul de “fonochirurgie”, pe care o vor populariza mai tîrziu.

Fonochirurgia are drept scop imbunatăţirea şi restabilirea vocii.

Aceasta depinde de menţinerea funcţionalităţii corzilor vocale prin păstrarea integrităţii lor: extirparea minimală a ţesutului, păstrarea obligatorie a laminei propria, mai ales la marginele vibratoare.

Modernă şi funcţional-orientată, fonochirurgia se bazează pe:


  • progresul în studierea microanatomiei CV

  • efortul depus de Gray asupra fiziologiei celulare

  • studierea lui Reinke a leziunilor benigne ale CV

  • cunoştinţele acumulate în evaluarea experimentală a disfoniei

  • folosirea pe larg a microscoapelor şi a instrumentelor fonomicrochirurgicale noi,la fel şi a lazerelor CO2.

Scopul lucrării

Lucrarea are drept scop sistematizarea afecţiunilor determinante în patogenia disfoniilor, precizarea indicaţiilor fonomicrochirurgiei, deasemenea alegerea metodelor contemporane de tratament şi implimentarea lor oportună în dependenţă de patologie.



Metode si materiale

Evaluarea s-a efectuat in baza datelor obţinute prin căutare MEDLINE şi studierea articolelor de specialitate, publicate în perioada 1990-2008.

În patogenia disfoniilor, se deosebesc două direcţii majore:

1. Leziunile de corzi vocale, asociate cu dereglarea capacităţii lor vibratorii

Epiteliu :

Papilomatoza recidivantă a laringelui

Laringita cronică hipertrofică


  • hiperplazia

  • displazia

  • carcinomul,, in situ’’

Carcinomul

Lamina propria

Leziuni exudative ale spaţiului Reinike



  • noduli

  • polipi

  • pseudochisturi

  • edemul Reinike

Chisturi

  • epidermoid

  • retenţional

Atrofie

  • congenitală

  • dobîndită

  • presbifonia

Tunica vasculară

  • teleangiectazia

  • hemangiomul

  • hematomul

Cartilajele aritenoide

  • granulomul

Membranele comisurale

2. Dereglări de poziţie şi mobilitate a corzilor vocale

Dereglări de mobilitate a CV:

  • paralizii/pareze

  • afecţiuni ale articulaţiei cricoaritenoidiene

Afecţiuni ale SNC

  • tremor/disfonie spastică

Dereglări de funcţie

  • hiper/ hipofuncţie

Disfonia benzilor ventriculare

Rezultate şi discuţii

Tabela de mai jos include procedee fonochirurgicale utilizate pentru patologia corzilor vocale. Diverse soluţii pot fi propuse pentru aceeaşi leziune. Metodele utilizate mai rar sau mai puţin recunoscute, sunt indicate în stil italic.



Anexă. Fonochirurgia – indicaţii, procedee chirurgicale şi accese

INDICAŢII

PROCEDEE

ACCESE

Nodulii CV

Disecţie şi/sau excizie

Endoscopic

Direct sau indirect



Polipii CV

Disecţie şi/sau excizie

Endoscopic

Direct sau indirect



Edemul Reinike

Disecţie/ excizie şi aspiraţie

Endoscopic direct

Chisturile

Disecţie şi/sau excizie

Endoscopic direct

Atrofiile

  • Congenitale

  • Dobîndite

  • Disecţie şi/sau excizie

  • Augmentaţie

  • Implantare

Endoscopic direct

Presbifonia

  • Augmentaţie

  • Implantare

Endoscopic direct

Granulomul aritenoidian

  • Excizie

  • Inoculare de botulotoxină

Endoscopic direct

Teleangiectazia

Coagulare sau/şi excizie

Endoscopic direct

Hemangiomul

Vaporizare

Endoscopic direct

Membranele comisurale

incizie

Endoscopic direct

Pareze/paralizii de CV

  • Augmentaţie

  • Implantare

  • Mobilizare

Endoscopic

  • Direct

  • Indirect

  • Percutan

Dezarticulări cricoaritenoide

    • Augmentaţie

    • Implantare

    • Mobilizare

Endoscopic

  • Direct

  • Indirect

  • Percutan

Disfonia spasmodică

  • Injectarea toxinei botulinice

  • Coagularea muşchiului tiroaritenoidian

Endoscopic

  • Direct

  • Indirect

Hiperfuncţiile

Injectarea toxinei botulinice


Endoscopic

  • Direct

  • Indirect

Hipofuncţiile

Augmentaţie

Endoscopic direct

Disfoniile benzilor ventriculare


  • Excizia

  • Injectarea de botulotoxină




Endoscopic

    • Direct

    • Indirect

Alegera intrumentelor şi procedeelor aparţine, în totalitate, chirurgului.Deşi tot mai mulţi autori dau preferinţă laserului CO2, instrumentele reci prevalează în ceea ce priveşte succesele fonochirurgicale în întreaga lume. O răspîndire largă capătă microdebriderele, inocularea de diverse substanţe care ar facilita procesele de restabilire a vocii.

În termeni ai tehnicilor de inoculare, variate materiale sunt utile. Locul înjectării depinde de substanţă, de exemplu lipoinjectarea este laterală, deobicei între lamela cartilajului tiroid şi muşchii vocali, pe cînd injectarea colagenă se execută adînc în spaţiul Reinke.

Injectările de botulotoxine nu se referă la careva procedură chirurgicală. Toxina fie că favorizează resorbţia de granuloame prin reducerea tensiunii, fie că corectează dereglarea de mişcare prin intermediul blocajului chimic. Anumite instrumente, substanţe, medicamente sau implanturi sunt încă la o fază experimentală.

Fonochirurgia deobicei necesită amplificare. Accesul endoscopic-direct, sub anestezie generală, prin ghidajul microscopic, este procedeul de elecţie. Fonochirurgia prin endoscopie indirectă sau accesul transcutan, sub anestezie locală, poate fi efectuată cu un fibroscop flexibil (transnazal/transoral), combinat cu stroboscopia.

Fonochirurgia este bazată pe o ţintă operatorie intendentă, dar nu pe o metodă chirurgicală.

Concluzii

Deşi se află într-o perpetuă studiere, patogenia maladiilor care afectează vocea este obscură.

Fonochirurgia are drept scop imbunatăţirea şi restabilirea vocii. Aceasta depinde de menţinerea funcţionalităţii corzilor vocale prin păstrarea integrităţii lor. În patogenia disfoniilor, se deosebesc următoarele direcţii majore: leziunile de corzi vocale, asociate cu dereglarea capacităţii vibratorii a acestora şi dereglările de poziţie şi mobilitate a CV. Deşi tot mai mulţi autori dau preferinţă laserului CO2, instrumentele reci prevalează în ceea ce priveşte succesele fonochirurgicale din întreaga lume. O răspîndire largă capătă microdebriderele, inocularea de diverse substanţe care ar facilita procesele de restabilire a vocii. Fonochirurgia necesită dovezi bazate medical, cum este recomandat în majoritatea sferelor chirurgicale. Deşi cazuri particulare impun soluţii particulare, standardizarea este esenţială în scopuri metodice. Această lucrare a examinat literatura publicata pe tehnicile CCV în ordine de a permite compararea şi discuţia.

Experienţa este un complement indispensabil al dovezii medicale, dar practica bazată în exclusivitate pe experienţa subiectivă, dobîndită de-a lungul anilor de chirurgie, poate fi o sursă de eroare şi conducere greşită, şi prin urmare în detrimentul pacientului.



Astfel, acest domeniu necesită completare şi studii ample de specialitate care să umple lacunele existente.
  1   2   3   4   5   6   7


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət