Otorinolaringologie
|
|  Yüklə 1.16 Mb.
|
Rezultate şi discuţii La toţi bolnavi ,incluşi în studiu, au fost prezente eliminările purulente din urechia operată şi hipoaczie(de transmisie sau mixtă), la 36 % - cefaleea sau durere în regiunea urechii operate, 27% bolnavi prezentau acufene în urechea, 22% - simptome de dereglarile funcţiei de ecilibru( ameţeli, greaţă, nistagm ). La 7% din pacienţi s-a depistat proba presorie pozitivă, ce demonstrează prezenţa unei fistule labirintice. Este determinat că cu cît este mai îndelungată evoluţia otitei medii cronice cu atît mai dificil se evoluiază epidermizarea cavităţii postoperatorii. La bolnavii examinaţi durata bolii pînă la evidarea petromastoideană totală era următoarea:
Astfel la majoritatea bolnavilor examinaţi durata bolii este mai mult de 10 ani.. Este necesar de minţionat că 31(40%) din bolnavi pînă la operaţie niciodată nu s-a tratat conservator, iar 19 (25%) bolnavi s-au aflat permanent la evidenţa medicului otorinolaringolog. Postoperator numai 39 (51%) bolnavi s-au aflat sub supravegherea medicului otorinolaringolog, restul 38(49%) bolnavi nu au fost sub supravegherea medicului, chiar dacă erau semne clinice evidente, eea ce a influenţat negativ asupra evoluţiei postoperatorii şi a epitelizarii cavităţii de evidare. Noi am stabilit că În cavităţile mari(>3,5ml) cu ventilare bună procesul de epitelizare se evaluiază mult mai rapid, iar în cele mici(<2,0ml),cu ventilare insuficientă -mai îndelungat.. La pacienţii care au fost examinaţi de noi la 38% a fost constatat volumul mic a cavităţii postoperatorii. Trebuie de menţionat că la 19% din pacienţi este prezentă îngustare postoperatorie a conductului auditiv extern,ceea ce duce la insuficienţa ventilării cavităţii. Examinarile otoscopice şi otomicroscopice a cavităţii postoperatorii, au evidenţiat un şir de factori morfopatologici, care influenţează considerabil evoluţia ‚maladiei urechii operate’. A fost stabilit că la majoritatea pacienţilor operaţia a fost efectuată nu în volum deplin, în rezultatul căreea procesul de epitelizare a cavităţii postoperatorii nu s-a desfăşurat complet. Practic la toţi bolnavi au fost depistate semne evidente de cavitatea postoperatorie neîngrijită, ceea ce este un neajuns în evidenţa postoperatorie.
La ezamenul bacteriologic al eliminărilor auriculare s-au obţinut următoarele rezultate:
În majoritatea cazurilor au fost obţinute asociaţii de microorganizme. Discutînd despre principiile de tratament a ‚bolii urechii operate’ este nevoie de menţionat că este o problemă dificilă care nu întotdeauna are rezolvare. Nu întotdeauna se reuşeşte de a obţine o epitelizare totală a cavităţii postoperatorii. Înlăturarea incompletă a rămăşiţelor a aparatului de transmisie a urechii medii (membrana timpanică, osicioarele auditive) în caz de efectuarea evidării petromastoidiene totale este acceptabilă doar în cazul efectuării unimomentane a timpanoplastiei. Dacă timpanoplastia nu s-a efectuat resturile membranei timpanice şi a osişoarelor auditive influenţează negativ asupra procesului de epitelizare a cavităţii postoperatorii. Prezenţa „maladiei urechii operate” prezintă o indicaţie pentru reintervenţie cu înlăturarea tuturor ţesuturilor patologice. Concluzii 1. Cu toate că dezvoltarea otochirurgiei a progresat, intervenţie de evidare petromastoideană totală nu a perdut actualitatea, ca metodei de tratament chirurgical a OMCS 2. Nu mai puţin de 38% din bolnavi după evidare petromastoideană totală apare un complex de simptome, care poate fi apreciat ca „ maladia urechii operate”. 3. Prezenţa „maladiei urechii operate” este indicaţie pentru tratament chirurgical repetat Bibliografia
ROLUL VIDEOSTROBOLARINGOSCOPIEI ÎN DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI LARINGIENE V. Cabac Catedra Otorinolaringologie USMF “N. Testemiţanu” Summary Importance of the videostrobolaryngoscopy in diagnosis of the laryngeal pathology Garsia was the first who describes the examination of the vocal cords by means of a mirror in 1884. In the 60’s Kleinsasser introduces the technique of suspended microsurgery of the larynx. More recently, endoscopic video procedures have had a great influence on diagnosis, treatment and patient follow-up. Endoscopic procedures in general limit the diagnostic possibilities to the superior surface of the vocal cords. Laryngeal stroboscopy has allows the examination of the free margins of the vocal cords the dynamic zone corresponding to the superior part of the inferior surface of the vocal cords.This is important not only for follow-up and treatment, but offers a better understanding of the physiopathology of the vocal cord diseases. Rezumat Prima examinare a corzilor vocale cu ajutorul oglinzii a fost descrisă de Garcia în anul 1854. În anii '60 Kleinsasser a propus tehnica microchirurgiei laringiene în suspensie. Recent procedeele video endoscopice influenţează semnificativ diagnosticul, tratamentul şi urmărirea bolnavilor. Tehnicile endoscopice, în general, limitează examinarea la faţa superioară a corzilor vocale. Stroboscopia laringiana a permis examinarea marginii libere a corzii vocale - zona dinamică corespunzând parţii superioare a feţei inferioare a corzii vocale. Acest fapt are consecinţe nu doar asupra urmăririi si tratamentului dar modifica şi înţelegerea fiziopatologica a bolii laringiene. Laringologia a apărut cu adevărat ca specialitate în a doua jumătate a sec al XIX –lea, o dată cu dezvoltarea primelor mijloace de explorare. Daca anatomia laringelui este cunoscută cu mult timp în urmă, atunci fiziologia şi fiziopatologia laringelui a progresat pe durata sec. al XX-lea, paralel cu inovaţiile tehnologice. Ansamblul acestor tehnici contribuie la studiul funcţionării normale sau patologice a laringelui[3]. Printre mijloacele de investigaţie puse actualmente la dispoziţia medicului otorino-laringolog este şi laringoscopia - investigaţie care ocupă primul loc ca importanţă[3, 7, 9, 10. În ordinea de idei de a ameliora diagnosticul preoperativ şi a spori succesele tratamentului a pacienţilor cu patrologii a corzilor vocale au fost implementate ca supliment la microlaringoscopie şi utilizate intraoperator: endoscopia autofluorescentă, endoscopia de contact şi endoscopia ultrasonică de o frecvenţă înaltă [3, 8, 9].
Vizualizarea laringelui ca organ endocavitar era incompletă şi insuficientă prin examenul indirectoscopic. Daca un laringe în mişcare, surprins prin acest examen putea da informaţii suficiente pentru un prim bilanţ anatomic şi funcţional în cazul unor leziuni organice mai extinse, el se cerea completat cu un examen directoscopic, care să precizeze sediul, întinderea şi consistenţa modificărilor anatomice [3]. Utilizarea pe scară larga a tehnologiilor de diagnosticare ameliorează situaţia privind diagnosticul şi tratamentul corect al afecţiunilor corzilor vocale. Actualmente sînt confirmate avantajele endoscopiei flexibile, endoscopiei rigide de contact şi fără contact, a fonomicrochirurgiei. Tehnicile endoscopice de diagnostic şi microlaringoscopia suspendată oferă studiul endolaringelui doar pe o axă verticală încît tehnicile endoscopice de contact ameliorează posibilităţile de explorare endolaringiană prin vizualizarea unor zone inaccesibile altor explorări [2, 5]. Endoscopia rigidă de contact asociata cu microlaringoscopia suspendată poate corecta in vivo diagnosticul histopatologic şi rectifică algoritmul abordării chirurgicale ca urmare a acestei examinări[1]. Videoendoscopia de contact este o metoda de diagnostic implementată recent în arsenalul investigaţiilor laringiene [5, 8, 9]. Primele endoscoape de contact au fost produse in perioada 1995-1997. Videoendoscopia de contact permite examinarea unor zone dificile ale laringelui, astfel sporeşte posibilitatea de evaluare a laringelui[1]. Este o metoda simpla de efectuat si nu necesita alt instrumentar suplimentar, îmbunătăţeşte posibilităţile de examinare a leziunilor în unele zone laringiene. Videoendoscopia de contact se bazează pe aceleaşi instrumente, cu utilizarea tijelor-endoscoape de contact care măresc de 60 si de 150 ori. În practica laringologică modernă videostroboscopia se prezintă ca metodă de elecţie în depistarea patologiei corzilor vocale. Majoritatea laringologilor sunt de părerea că importanţa videostroboscopiei în succesul unei intervenţii fonochirurgicale este echivalentă cu audiometria şi microotoscopia în patologia otică. Ei admit că modul vibraţiei corzilor vocale este unul din determinantele cruciale în producerea şi calitatea vocii. Astfel, videostrobolaringoscopia este una din cele mai accesibile şi relevante metode clinice în arsenalul otorinolaringologului în estimarea promtă a acestor parametri. Rezultatele obţinute au un rol important atît în diagnosticul cît şi în tratamentul patologiei laringiene. Acum trei decenii, descrierile microanatomiei şi fiziologiei corzilor vocale au revoluţionat practica clinică a laringologilor. Descrierea originală a microanatomiei stratificate a corzilor vocale umane în anii 1970, rafinamentul sporit al diagnosticului şi tratamentului au dezvoltată tot mai mult oportunitatea acestor structuri complexe şi fine. Modalităţile innovative de diagnostic au sporit semnificativ valoarea oscilaţiei corzilor vocale în producerea vocii. Videostroboscopia a fost elaborată ca una din cele mai practice şi utile tehnici în evaluarea clinică a vibraţiei corzilor vocale. Videostrobolaringoscopia realizează cerinţele corespunzătoare examinării complexe a vocii. Ea asigură utilitatea, informaţie veritabilă cu privire la natura vibraţiei. Conceptul stroboscopiei nu este nou. Acum, cîtevai secole, imaginele stroboscopice generate de sursele cu lumină flash au fost folosite pentru a crea iluzii de mişcare în distracţii. Această practică este datată încă în Grecia Antică, care distractiv savurau acele desene în mişcare. La începutul secolului 19, multe exemple explică natura filmului şi jucăriilor optice, ca instrumente ştiinţifice. Acest principiu a fost descoperit de fizicianul Plateau din Bruxelles în 1829. Dispozitivul cu un disc în rotaţie care produce o mişcare aparentă a fost propus concomotent, dar independent de un savant din Viena, pe nume Stampfer în 1832 şi a fost numit stroboscop. Acest termen este utilizat şi în zilele noastre cu implicarea unui dispozitiv cu generarea unei lumini pulsatile pentru observarea mişcării. Istoricul utilizării a unui dispozitiv cu lumină stroboscopică pentru examinarea laringelui îşi are începutul odată cu apariţia unei surse de lumină continuă şi este datată cu implementarea în practică de către Manuel Garsia în 1855 a oglinzii pentru examinarea laringelui. În anul 1895 un internist pe nume Oertel din Munchen a folosit o sursă de lumină stroboscopică şi o oglindă laringiană pentru examinarea producerii vocii în diferite registre. Iar în anul 1898, Muschold din Berlin a făcut primele fotografii ale imaginilor stroboscopice. Stroboscopia permite vizualizarea vibraţiei corzilor vocale în oprire sau mişcare aparent lentă, făcînd posibilă examinarea detaliată a structurii lor în poziţii închisă şi deschisă. Însă din cauza iluminării insuficiente, imposibilitatea controlului asupra frcvenţei fluxului de lumină, o imagine cu o calitate redusă, iniţial metoda dată n-a fost acceptată de savanţi. Pionerii stroboscopiei moderne au fost Dr.J.W. van den Berg de la Universitatea din Groningen, Dr. Rolf Timke de la Universitatea din Hamburg, Dr. Hans von Leden de la Universitatea din California şi Dr.Elimar Schonhart în Erlanger care au publicat prima carte despre examinarea stroboscopică a laringelui în anul 1960. Odată cu valorificarea tehnologiilor de înregistrare audiuo şi video, cu progresul rezoluţiei optice a imaginii şi a intensităţii de iluminare prin intermediul fibrei optice instalaţia modernă de videostrobolaringoscopia permite obţinerea unor imagini clare, bine iluminate şi cu o magnificare inaltă. Legea lui Talbot explică fenomenul persistenţei vizualităţii prin aceea că o imagine pe retina umană se reţine doar pentru 0,2 sec. Prin urmare, imaginile consecvente emise cu un interval mai mic de 0,2 sec. produc o iluzie de o imagine continuă. Aceasta explică, odată cu conceptul de concordanţă (interpretarea unui fragment similar al unei imagini consecvente prezintă un obiect în mişcare), şi iluzia mişcării, atunci cînd un şir de fotografii sunt prezentate foarte repede. Şi în sfîrşit, o caracteristică a sistemului optic permite interpretarea unor imagini statice neclare completarea acestor defecte şi crearea unei iluzii de mişcare continuă. Strobolaringoscopia este superioară acestui principiu prin emiterea fascicolelor de lumină intermitentă cu o frecvenţă analogică vibraţiei corzilor vocale. Un microfon direcţionează frecvenţa vocii pacientului spre unitatea electronică pentru declanşarea luminii stroboscopice. Este cert că vibraţia corzilor vocale este periodică, şi că frecvenţa fulgerelor de lumină egală cu frecvenţa vocală produce imagini statică clare a aceleiaşi porţiuni (faze) a ciclului vibrator. Însă cînd frecvenţa fulgerelor luminoase este mai joasă decît vibraţia corzilor vocale, cauzează întîrzierea în faza fiecărui ciclu vibrator iluminat şi se obţine o mişcare vizibilă aparent încetinită. În normă vibraţia corzilor vocale este aperiodică, mai mult sau mai puţin exprimată. Prin urmare, strobolaringoscopia nu poate demonstra detaliat fiecare ciclu vibrator, mai exact ne arată o valoare medie a ciclurilor succesive cu frecvenţă deversă. În acest sens, ea ne demonstrază incomplet natura vibraţiei reale. Un videostrob constă din dispozitivul stroboscopic (o unitate de lumină şi microfon), o cameră de luat vederi, un endoscop şi un videomagnetofon. Imaginile stroboscopice pot fi preluate printr-un endoscop rigid sau flexibil, sau prin microscopul chirurgical, fiecare posedînd avantaje şi dezavantaje. Fibrorinolaringoscopul este ideal pentru examinarea comportamentului unui laringe sănătos din diferite unghiuri de vedere, şi a vizualiza glota prin apertura supraglotică îngustă, dar se simte o insuficienţă de lumină, deoarece fascicolul de lumină parcurge o cale lungă prin fibra optică pînă ajunge la camera video sau ochiul examinatorului. În ultimul timp s-a soluţionat această problemă prin implementarea unor tehnologii moderne, care permit amplasarea camerei de luat vederi la capătul distal al fibrei optice, cu aceasta s-au exclus dezavantajele fibroilaringoscopului. Sporirea calităţii imaginilor numerice odată cu perfecţionarea iluminării foarte mult au valorificat calitatea şi rezoluţia laringostroboscopiei transnazale. Endoscopia rigidă transorală ne pune în evidenţă o imagine suficient luminată şi magnificare ideală pentru stroboscopie, dar necesită fixarea limbii pacientului în timpul examinării, ce duce la modificare fonaţiei. Pentru realizarea examinării sunt necesare o anatomie corespunzătoare şi o toleranţă fizică de a permite să se vizualizeze glota în întregime. În prezent se utilizează metoda standardizată a investigaţiei subiective a imaginilor strobo-video-laringoscopice, conform propunerii lui Hirano şi colaboratorilor săi. Caracteristicele care sunt de evaluat includ:
Concluzii
Bibliografie
MICŞORAREA INCIDENŢEI COMPLICAŢIILOR HEMORAGICE, AMELIORAREA REGENERĂRII ŞI CREŞTEREA CALITĂŢII VIEŢII LA PACIENŢI ÎN PERIOADA POSTOPERATORIE PRECOCE DUPĂ AMIGDALECTOMIE Stela Găină Catedra Otorinolaringologie a USMF “N. Testemiţanu”, Clinica ORL SCM “Sf. Treime” Summary The decrease of hemorhagic complications incidence, improvement of regeneration and growth of the life quality in the previous postoperatory period in patients with amygdalectomy Modern technical methods of tonsillectomy in this scientific work have been included. The possibility of more rapid postoperative evolution, less intense pain syndrome and decrease of patients spitalization have been observed. The evaluation of the pain syndrome in the postoperative period has been performed. Secondary and primary hemostasis was investigated in order to demonstrate the absence of influence on general hemostasis by fibrin glue. Rezumat În lucrare sunt expuse metodele tehnice moderne care fac posibilă practicarea amigdalectomiei cu o evoluţie postoperatorie mai rapidă, un sindrom algic mai puţin intens şi o micşorare a duratei de spitalizare a pacienţilor. A fost efectuată aprecierea intensităţii sindromului algic în perioada postoperatorie după amigdalectomie pe un lot de 60 pacienţi. S-a cercetat hemostaza primară şi secundară pentru a aprecia lipsa acţiunii adezivului fibrinic asupra hemostazei secundare. Actualitatea temei Amigdalita cronică ocupă unul din locurile de frunte în structura morbidităţii la maturi şi copii. De această afecţiune suferă 2-10% din populaţia Rusiei. (Palciun V. T., Criukov A. I. 2001). [4] Angina şi amigdalita cronică pot conduce spre complicaţii, dintre care cele mai frecvente sunt afecţiunile reumatice şi renale.[6] Metoda radicală de tratament al amigdalitei cronice este reprezentată de amigdalectomie. Deşi tonsilectomia este acum practicată mai puţin frecvent, ea rămîne una din cele mai practicate intervenţii în chirurgia pediatrică. În 1959 în SUA au fost practicate 1,4 mln tonsilectomii. În anul 1987 această cifră a scăzut pînă la 260 000 intervenţii, iar amigdalita cronică s-a aflat pe locul 24 în topul afecţiunilor pentru care cel mai frecvent s-a solicitat consultaţia medicului. În acelaşi timp cea mai frecventă indicaţie pentru amigdalectomie a evoluat de la infecţia recurentă la obstrucţia căilor respiratorii superioare. [1] Această intervenţie are o pondere de pînă la 20% din toate intervenţiile chirurgicale efectuate în otorinolaringologie. [4] Metodele de practicare a acestei intervenţii incepind din cele mai străvechi timpuri sunt descrise pe larg in literatură. [2, 3,7]. Tehnica de efectuare a operaţiei rămîne aceeaşi se schimbă doar mijloacele tehnice care pot fi utilizate în practicarea amigdalectomiei. Considerăm oportună descrierea metodelor tehnice moderne de efectuare a amigdalectomiei:
Deşi arsenalul metodelor practicate este destul de numeros posibilitatea de hemoragie postoperatorie imediată sau tardivă sau a altor complicaţii rămîne, ceea ce impune perfecţionarea metodelor de tratament. Obiectivele lucrării Micşorarea probabilităţii apariţiei hemoragiei postoperatorii, micşorarea duratei de spitalizare, ameliorarea calităţii vieţii în perioada postoperatorie după amigdalectomie. Material şi metode de cercetare În perioada anilor 2006-2008 în clinica ORL a SCM „Sf. Treime” s-au aflat sub supraveghere 60 pacienţi cărora li s-a practicat intervenţia chirurgicală amidgalectomie cu vîrsta cuprinsă între 18 şi 52 ani. 30 pacienţi au fost trataţi prin metoda clasică iar la 30 pacienţi după efectuarea anesteziei locale cu soluţie de lidocaină de 1% şi o premedicaţie intravenoasă cu soluţie de atropină, apaurină şi omnopon, s-au înlăturat amigdalele palatine prin decolare extracapsulară iar polul inferior s-a decolat cu ansa „rece”. După înlăturare s-a efectuat hemostaza cu un adeziv fibrinic ce conţine fibrinogen, aprotinină, trombină şi clorură de calciu. Metoda de tratament a fost brevetată. Timp de 10 zile postoperator pacienţii din ambele grupuri au apreciat intensitatea sindromului algic după o scală de 10 grade. În perioada preoperatorie, imediat postoperator şi în prima zi după intervenţie a fost efectuată cercetarea completă a hemostazei (indicele protrombinei, timpul recalcificării active, testul autocoagulant, timpul parţial al tromboplastinei active, fibrinogenul, timpul trombinei, testul etilic, fibrinaza, faza XII-a a lizisului dependent, agregarea trombocitelor cu ADP, agregarea trombocitelor cu adrenalină, activitatea fibrinolitică, antitrombina III). Rezultate obţinute În perioada postoperatorie intensitatea sindromului algic, dificultatea de deschidere a gurii la pcienţii grupului II era semnificativ mai mică în comparaţie cu grupul I. În seara primei zile postoperatori practic toţi pacienţii grupului de bază puteau efectua deglutiţia. Majoritatea pacienţilor la a 2-a zi postoperator au refuzat medicaţia analgezică. Temperatura s-a normalizat la a 3-a zi postoperator la 70% din pacienţii grupului de bază vizavi de 20% din pacienţii grupului de control. În ceea ce priveşte aprecierea individuală a sindromului algic s-a atestat o diferenţă semnificativă între cele două grupuri. A II-a zi postoperator în grupul de bază 73,4% din pacienţi au apreciat sindromul algic ca avînd o intensitate de 3-4 puncte, 16,6% - 5-6 puncte, iar 10% - 2 puncte. În grupul de control 76,7% au apreciat intensitatea sindromului algic cu 9-10 puncte, iar 23,3% cu 7-8 puncte. La a 5-a zi postoperator pacienţii grupului de bază au apreciat intensitatea sindromului algic cu 3-4 puncte 8 pacienţi (26,6%), cu 5-6 puncte 16 pacienţi (53,3%), cu 7-8 puncte – 5 pacienţi (16,6%), cu 9-10 puncte – 1 pacient (3,3%). În grupul de control intensitatea sindromului algic a fost apreciată cu 7-8 puncte de către 24 pacienţi (80%), iar cu 9-10 puncte de către 6 pacienţi (20%). În diagramele 1 şi 2 este reprezentată intensitatea sindromului algic pe scala de 10 puncte la a 5-a zi postoperator în grupul de bază şi de control.
Diagrama nr. 2. Intensitatea sindromului algic pe scala de 10 puncte la a 5-a zi postoperator în grupul de control  
La a 10-a zi postoperator intensitatea sindromului algic a fost de 5-6 puncte la 2 pacienţi (6,6%), de 3-4 puncte la 20 pacienţi (66,6%) şi de 1-2 puncte la 8 pacienţi (26,7%). În grupul de control intensitatea sindromuloui algic a fost de 6-7 puncte la 2 pacienţi (6,6%), de 5-6 puncte la 19 pacienţi (63,3%) şi de 3-4 puncte la 9 pacienţi (30%). Pacienţii din grupul de bază nu se limitau în deglutiţia salivei, alimentelor, vorbire, ceea ce a avut o influenţă pozitivă asupra stării generale a pacienţilor. Pacienţii grupului de control se limitau în primirea alimentelor, semnalau prezenţa sindromului algic în timpul înghiţirii în sec. Peste 10 zile 98% din pacienţii grupului de bază şi 90% din pacienţii grupului de control au putut să revină la activităţile normale. Edemul uvulei la a 5-a zi postoperator era prezent la 5 pacienţi din grupul de bază şi la 18 pacienţi din grupul de control. În primul grup s-a semnalat un caz de hemoragie postoperatorie care s-a rezolvat prin sutură de vas sîngerînd al polului inferior al amigdalei palatine stîngi. În grupul de bază hemoragie postoperatorie precoce sau tardivă nu s-a semnalat. Accelerarea regimului a fost mai rapidă cu 2-3 zile în grupul de bază. Modificări patologice ale indicilor hemostazei primare şi secundare la pacienţii din grupul de bază, unde a fost utilizat adezivul fibrinic nu au fost semnalate.
Amigdalectomia rămîne una din intervenţiile chirurgicale în care sindromul algic este foarte exprimat. Durerea faringiană conduce la dificultăţi ale deglutiţiei, care favorizează starea generală deficientă. Căutarea metodelor noi de tratament chirurgical al amigdalitei cronice decompensate a condus la perfecţionarea metodei clasice prin utilizarea adezivului fibrinic, care fiind un compus polifuncţional a soluţionat mai multe aspecte ale problemei complicaţiilor postoperatorii, dintre care cea mai importantă – hemoragia postoperatorie. Luînd în consideraţie faptul că hemoragia postamigdalectomie se poate declanşa la orice pacient care merge la sala de operaţie, rata de deces fiind de 1 la 40.000 operaţii [1], iar testele de apreciere a indicilor coagulogramei desfăşurate nu se efectuează în mod curent la toţi pacienţii care merg în operaţie, astfel încît medicul nu poate preîntîmpina complicaţia hemoragică severă şi decesul, aceasta fiind considerată o greşeală medicală de categoria 1 care întruneştegreşeli medicale cu cauzarea daunelor bolnavului, cauzele cărora se regăsesc în afara cunoştinţelor şi experienţei medicinii moderne, apar întîmplător, indifirent de medic – prevederea şi prevenirea acestor greşeli este imposibilă, ele nu conţin component infracţional şi nu se supun justiţiei. [5] Astfel utilizarea adezivului fibrinic se dovedeşte util în preîntîmpinarea celor mai grave complicţii care ar putea surveni după interveţia chirurgicală amigdalectomie. Concluzii
Bibliografie
DIAGNOSTICUL OTITELOR MEDII ACUTE LA COPIII MICI Svetlana Diacova, Ion Ababii, Mihail Maniuc, Raghid Jened Catedra Otorinolaringologie USMF «N. Testemiţanu» Summary Diagnosis of acute otitis media in early childhood We present our algorithm of diagnostics of acute otitis media (AOM) in children of early age. This algorithm is based on analysis of clinical, functional exam and laboratorial exams paraclinical investigations of the the „Scheme of complete otological investigations of child”of 2076 infants suffering from acute otitis media. Our researches include general exam, otoscopy, pneumatic otoscopy, otomicroscopy, impedance audiometry, audiometry, surgical findings, follow up data. Rezumat Prezentăm algoritmul de diagnostic al otitelor medii acute (OMA) la copiii mici. Acest algoritm se bazează pe analiza rezultatelor cercetărilor clinice şi paraclinice ale 2076 copiii mici cu OMA. Pacienţii au fost examinaţi corespunzător "Schemei de evaluare otologică a copilului", care includea examenarea clinică, otoscopia, otoscopia pneumatică, otomicroscopia, impedansmetria, audiometria, cercetări intraoperatorii, rezultatele investigaţiilor în catamneză. Actualitatea temei Diagnosticul otitelor medii acute (OMA) la copiii de vîrstă mică este dificil. Otita medie decurge relativ asimptomatic în 40 – 60 % de cazuri, mai ales la copii în primii ani de viata. Semnele locale specifice la debutul afecţiunii au un caracter nepronunţat si instabil, se manifesta prin neliniştea copilului, reacţia inadecvată la adresarea părinţilor, ce se agravează treptat cu menţinerea procesului patologic în urechea medie. Toate acestea servesc drept cauze ale adresării întîrziate la medic. Manifestările clinice ale otitelor medii la copii depind de vârstă copilului şi durata bolii. Evoluţia latentă a otitei medii la copiii de vîrstă mică este favorizată de patologia perinatală, afecţiunile somatice ale aparatului respirator şi degestiv, antibioticoterapia îndelungată, ce provoacă scadere reactivităţii organismuluii. Simptomatica locală fiind săracă, ceea ce complică diagnosticul prin metodele clasice. Otoscopia clasică, la copiii sugari este puţin informaivă din cauza particularităţilor anatomofiziologice ale urechii medii la această vîrstă în norma şi în caz de inflamaţie. Diferite condiţii de fon, particularităţile de reactivitate determină varietatea largă a evoluţiei clinice ale inflamaţiei urechii medii la copiii. Lipsa diagnosticului oportun şi al tratamentului adecvat a OMA duce la dezvoltarea complicaţiilor grave vitale – mastoidita, sepsis, meningita, etc. Otita medie acută tratată inadecvat evoluează în alte forme de otită medie (otita medie exudativă , otita medie recidivantă, otita medie adezivă) în 60 % de cazuri. Aceste forme se caracterizează prin hipoacuzie - la început uşoară, dar progresivă, care între timp devine stabilă şi ireversibilă. Majoritatea cazurilor de otită medie acută se tratează de către medicii de familie şi medicii pediatri. Lipsa sistemului unic de management a OMA în Republică duce la întîrzierea diagnosticului şi, ca rezultat, dezvoltarea surdităţii la copii, transformarea procesului acut în proces recidivant, exudativ, cronic supurativ [1,2].
De a descrie principiile diagnosticului otitelor medii acute la copiii de vîrstă mică. Material şi metode Sub supravegherea noastră s-au aflat 2076 copii de vîrstă mică cu OMA. Pacienţii au fost examinaţi corespunzător «Schemei de examinare otologică a copilului», elaborată de noi, care include datele anamnestice, clinice, otoscopiei optice, otoscopiei pneumatice, otomicroscopiei, timpanometriei şi înregistrării reflexului stapedian, audiometriei, rezultatelor investigaţiilor intraoperatorii, rezultatelor funcţionale după tratamentul conservator şi după tratamentul chirurgical. Lotul martor l-au constituit 300 de copii sănătoşi de vîrstă mică, prin investigarea cărora am verificat valorile normale ale indicilor otomicroscopiei şi parametrilor electroacustici şi electrofiziologici la copii [1,2]. Tratamentul copiilor. Asistenţa medicală complexă a fost bazată pe datele rezultatelor examenului clinic şi paraclinic. Sistemul de tratament a inclus acţiuni succesive "pas cu pas" de măsuri medicale aplicate pentru tratamentul afecţiunilor nasofaringelui, antibioterapie, preparate antialergice, antiinflamatorii, aerosolterapie cu antibiotici şi steroizi, şi tratament chirurgical (miringotomia) cu aplicarea antibioterapiei şi hormonoterapiei locale. Toţi copiii au fost supuşi supravegherii după tratament cu efectuarea otomicroscopiei, audiometriei şi impedansmetriei. Examinările aveau o periodicitate de 1, 3 şi 6 luni. Rezultate şi discuţii Analiza rezultatelor investigaţiilor clinice şi paraclinice pînă la tratament, pe parcursul şi după tratament servesc drept bază pentru elaborarea unui algoritm de diagnostic al OMA la copiii de vîrstă mică. Paşii obligatorii în conduita copilului cu OMA:
Factorii predispozanţi pentru otita medie acută sunt următorii:
Datele anamnestice sunt foarte importante pentru diagnosticul OMA. Acuzele părinţilor copilului de vîrstă pînă la 3 ani cu OMA, faza preperforativă
Analiza datelor clinico-anamnestice la copii cu OMA permite evaluarea stării generale a copilului; depistarea complicaţiilor intracraniene, manifestărilor pronunţate ale sindroamelor de toxico-exicoză, sindromului neurologic, dereglări ale sistemelor gastro-intestinal şi respirator, etc. Examenul obiectiv general evidenţiază:
Examenul obiectiv otoscopic (otoscopia optică, pneumatică, otomicroscopia) se efectuează la toţi copiii cu semne clinice generale ori/sau dereglări în comportament, descrise mai sus. 1. Faza preperforativă
2. Faza perforativă
3. Faza de recuperare
Indicaţii pentru consultul medicului ORL
Impedansmetria şi audiometria se indică după necesitatea după consultul medicului ORL. Tip B de timpanograma şi lipsa reflexului acustic sunt indicatorii manifestării OMA. Forma catarală, miringită nu provoacă schimbări funcţionale electroacustice. Monitorizarea se va efectua obligatoriu sub controlul otoscopic:
Dispensarizarea se va face în comun cu medicul ORL peste o lună după instalarea OMA Referirea pacientului la examenul audiologic se recomandă peste o lună după tratament. Bibliografia
Tratamentul otitelor medii cronice exudative la copii Svetlana Diacova Catedra Otorinolaringologie USMF «N. Testemiţanu» Summary Treatment of the chronic otitis media with effusion in children We presented the description and analysis of the results of treatment of otitis media with effusion (OME). Three groups of children suffered from OME were managed by different methods of treatment. I group underwent adenoidectomy, II - adenoidectomy and conservative treatment and III - tympanostomy and adenoidectomy. Otoscopy, audiometry and impedance audiometry examination revealed undulating dynamic of middle ear status in the first two groups. We observed gradual improvement (first 2 - 3 months) and progressive worsening of middle ear status in both groups. The most positive and stable results were registered after tympanostomy with adenoidectomy. Rezumat Prezentăm descrierea şi analiza rezultatelor tratamentului al otitelor medii exudative (OME). Trei grupe de copiii cu OME au fost trataţi după diferite scheme de tratament. I grupa a urma adenotomie, II – adenotomie şi tratamentul conservator, III - timpanostomie şi adenotomie. Otoscopie, audiometrie şi impedansmetrie constata dinamica undulată a stării urechii medii în primele 2 grupe. Am observat ameliorare graduală (primele 2 - 3 luni) şi agravare progresivă a stării urechii medii în primele 2 grupe. Cele mai pozitive şi stable resultate au fost inregistrate după timpanostomie şi adenotomie. Actualitatea problemei Auzul la copilul de vârstă precoce are o mare importanţa pentru dezvoltarea psiho-emoţională a acestuia. Chiar hipoacuzia uşoară poate influenţa negativ asupra formării vorbirii şi a intelectului său. Cauza cea mai frecventă a hipoacuziei la copiii sub 3 ani este otita medie exudativă (OME), care se difineşte ca o prezenţă a lichidului după membrana timpanică intactă, fără semne de inflamaţie acută (otalgie, febră, neliniştea copilului). [1] Între 25 şi 60 % din copii de vârstă preşcolară suferă de OME iar din aceştia circa 30 % necesită tratament chirurgical, inclusiv timpanostomie. [2] În majoritatea cazurilor OME decurge relativ asimptomatic. Până în prezent în republică nu este pus la punct sistemul de screening al auzului în instituţiile preşcolare, astfel încât mai mult de 60 la sută din pacienţi se diagnostic întâmplător în timpul examenului profilactic. Diagnosticul tardiv al acestei patologii face ca în majoritatea cazurilor afecţiunea să fie depistată în stadii avansate, atunci când, otita medie exudativă evoluează în forme cronice. [1] Diversele metode de tratament (conservator şi chirurgical), utilizate la această categorie de bolnavi, asigură rezultate funcţionale variabile.
lucrării a fost descrierea şi analiza rezultatelor tratamentului al OME la copii. Materiale şi metode În timp de trei ani sub supravegherea noastră s-au aflat 270 copii cu OME. Predominau copiii din grupa preşcolară (4 - 6 ani), - 158 copii, 86 copii erau de vârstă precoce (sub 3 ani), 26 pacienţi între 7 şi 14 ani. Majoritatea pacienţilor erau băieţi. Pacienţii au fost examinaţi corespunzător «Schemei examinării otologice a copilului», elaborată de noi, care include datele anamnezei minuţioase, otoscopiei optice, otoscopiei pneumatice, otomicroscopiei, timpanometriei şi înregistrării reflexului stapedian, audiometriei, rezultatele investigaţiilor intraoperatorii, rezultatelor funcţionale după tratamentul conservator şi după tratamentul chirurgical.
Majoritatea cazurilor de OME au fost diagnosticate în timpul examenului profilactic la copiii cu dereglări ale vorbirii şi schimbări în statutul neurologic. Acuze caracteristice (scăderea auzului, înfundarea urechii, senzaţie de lichid în ureche) au prezentat numai 32 pacienţi. În 138 cazuri lipseau plângerile caracteristice pentru OME din partea părinţilor cu copii mici. Dar la toţi pacienţii au fost notate schimbări în sfera psihoneurologică (iritabilitate, comportament inadecvat, etc.). Diverse manifestări alergice în timpul examinării au fost remarcate la 24 % din copii, în anamneză - la 36 %. Patologia nazofaringelui a fost depistată la majoritatea pacienţilor. Hipertrofia vegetaţiilor adenoide de gradele II - III s-a stabilit în 68 % din cazuri, iar la jumătate din copiii cu această patologie erau prezente semnele de inflamaţie cronică. Hipertrofia amigdalelor palatine şi manifestări ale amigdalitei cronice au fost diagnosticate în 18 % din cazuri. Conform anamnezei, 23 % din copiii examinaţi au fost supuşi adenotomiei şi amigdalectomiei, 66 % au suportat otite, inclusiv în jumătate de cazuri s-au înregistrat otite repetat. 12 copii au fost trataţi de otită medie recidivantă. Forma cronică a OME a fost constatată la 142 copii, în 91 % din cazuri afecţiunea fiind bilaterală. În toate cazurile erau prezente semnele otoscopice caracteristice: dereglări ale transparenţei în 73 %, retracţia membranei timpanice în 63 %, nivel de lichid sau aşa-numite bule "aer - lichid" în 15,9 %, micşorarea sau lipsa complianţei membranei timpanice - 100 %. Scăderea auzului a fost tip de transmisie la 88 % urechi, mixtă - la 12 % urechi. Timpanograma de tip B a fost înregistrată în 86 % din cazuri, în alte 14 % - tip C cu indicii complianţei scăzuţi. Pentru copiii sub 3 ani era caracteristică simetria schimbărilor funcţionale ale urechii în 78 %. Cu vârsta frecvenţa simetriei scade până la 27 %. Alegerea metodei de tratament a depins de manifestările clinice şi funcţionale ale patologiei urechii medii şi nazofaringelui şi de decizia părinţilor. În raport de tratamentul efectuat bolnavii au fost repartizaţi în 3 loturi: I lot (115 copii), la care s-a efectuat numai adenotomia; lot II (128 copii), la care adenotomia se îmbină cu tratamentul conservator şi lot III, care includea 47 copii (93 urechii), care au fost supuşi timpanostomiei cu adenotomie. Adenotomia se efectuează cu anestezia generală (endotraheală - Narcotan + O2) şi sub control optic practic la toţi bolnavii. În caz de hipertrofie a amigdalelor tubare s-a recurs la înlăturarea lor. Tratamentul conservator prezintă un complex de tratament antibacterial, antialergic, proceduri, având ca scop recuperarea funcţiei trompei auditive (terapie inhalatoare cu aerosoli disperse de antibiotice, corticosteroizi, vazoconstrictoare, la necesitate - administrare de fermenţi sau introducerea transtubară a soluţiilor medicamentoase; insuflarea trompei auditive; electroforeză cu fermenţi şi antiinflamatoare endoural; pneumo-masajul membranei timpanice, iradiere cu raze laser sau ultraviolete, etc. Timpanostomia se realizează cu anestezie generală sub control microscopic după metoda elaborată de noi. După aspiraţia minuţioasă a exudatului se instilă soluţii de antibiotic şi steroid, se fixează tuba timpanostomică, care rămâne în cavitatea timpanică 6 - 14 luni. Otoscopia optică şi examinarea auzului au fost efectuate în dinamică la intervale de o săptămână, o lună, 3 luni şi 6 luni după tratament. La toţi copiii trataţi fără timpanostomie examinarea cuprindea şi impedansmetria. Pentru majoritatea bolnavilor din primul lot a fost caracteristică dinamica treptată ondulată a datelor otoscopice şi a indicilor audiometrici cu îmbunătăţirea sau normalizarea lor după 1 şi 3 luni. În 23,6 % (53 urechi) din cazuri schimbări remarcabile ale stării funcţionale a urechii medii nu s-au constatat. Supravegherea ulterioară a evidenţiat nivelarea dinamicii pozitive în mai mult de jumătate de cazuri (52,6 %) la a 6-a lună după adenotomie. Înrăutăţirea stării funcţionale care se manifestat prin scăderea auzului şi revenirea curbei timpanometrice spre tip B sau C s-a constatat în 118 urechi, din ele în 71 cazuri s-a diagnosticat acumularea exudatului, în 23 - diferite stadii de manifestări ale tubotimpanitei. Tratamentul complex, care a inclus adenotomia şi măsuri conservatoare, (lotul II), a influenţat în mod esenţial asupra dinamicii auzului. La marea majoritate de cazuri (219 urechi - 85,5 %) ameliorarea maximă s-a observat spre sfârşitul curei de tratament. Dar la o treime din cazuri (92 urechii - 36 %) la trei luni după operaţie s-a înregistrat o înrăutăţire a indicilor audiometrici şi timpanometrici. La expirarea a 6 luni erau prezente schimbări, caracteristice pentru exudat la 112 urechii (43,8 %), la 12 urechi - semne ale tubootitei. În lotul III (93 urechi) îmbunătăţirea auzului s-a înregistrat, începând de la prima săptămână după operaţie, fapt remarcat, în primul rând, de către copii şi de părinţii lor. Examinările audiometrice, efectuate în dinamică după 1, 3 şi 6 luni au confirmat îmbunătăţirea stabilă a auzului practic în toate cazurile. Eliminările din urechi de scurtă durată (3 - 4 zile), legate cu infecţii respiratorii intercurente, care au fost observate la 38 urechi nu au agravat auzul. Investigaţiile noastre confirmă dificultatea stabilirii diagnosticului de otită medie cronică exudativă la copiii de vârstă preşcolară. Scăderea auzului la debutul afecţiunii are un caracter nepronunţat şi instabil ce se agravează treptat cu menţinerea procesului patologic în urechea medie. Aprecierea stării auzului de către copil, părinţi şi pedagogii din instituţiile preşcolare este neadecvată. Toate acestea sunt cauzele adresării cu întârziere la medic, când procesul cronic la nivelul urechii medii este deja format. Patologia nazofaringelui (hipertrofia vegetaţiilor adenoide, adenoidita, sinusita, amigdalita şi a.), care joacă un rol important în patogenia bolii, dar care cu timpul, încetează a mai fi singurul substrat al otitei. Schimbările patologice din urechea medie capătă un caracter independent, relativ ireversibil. În aceste cazuri numai timpanostomia asigură ameliorarea stabilă a auzului. Îmbunătăţirea funcţiei urechii medii prin alte metode de tratament (adenotomie, metode conservatoare), este puţin eficientă, necesitând controlul periodic al auzului ca până la urmă să se impină timpanostomia. Concluzii
Bibliografie
TRAHEOSTOMIA. ISTORIC, INDICAŢII, TIPURI, COMPLICAŢII. Alexandru Sandul, Mihail Maniuc, Andrei Panfil, Maria Tanurcova Catedra ORL a USMF ,,N.Testemiţanu” Summary Tracheostomy. History, indications, types, complications This paper proposes a familiarization with the defining, history, indications and types of tracheostomies likewise the advantages, disadvantages and complications of this procedure. The west literature presents a wide and successful application of the tracheostomy which is widespread in the majority of medical institutions.
Lucrarea data prezintă o familiarizare cu definirea, istoricul, indicaţiile şi tipurile de traheostomii, avantaje, dezavantaje, beneficii şi complicaţii în practicarea acestei metode. Datele din literatura occidentală indică o aplicare pe larg şi cu succes a acesteia, cu o răspîndire amplă în majoritatea instituţiilor curative. Cuvinte cheie – traheostomia. Actualitatea temei Din cauza ctreşterii traumatismelor craniocerebrale, a traumelor cervicale, morbiditatea crescută a patologiilor tumorale la nivel cranio-cervical, traheostomia se aplică tot mai pe larg. Avînd în consideraţie cele expuse, ne-am propus sa facem un sumar orientat spre traheostomie. Definiţie - traheostomia prezintă incizarea peretelui anterior al traheei, cu introducerea ulterioară în orificiul format al unei canule sau formarea stomei permanente. Se efectuiază pentru asigurarea respiraţiei şi pentru efectuarea diferitor manipulaţii endotraheale si edobronhiale de diagnostic sau tratament.
Familiarizarea cu bazele, indicaţiile şi tipurile de traheostomii, avantaje, dezavantaje, beneficii şi complicaţii în practicarea acestei metode. Materiale şi metode Studiile au fost efectuate în baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la patologia studiată, cît şi a materialelor oferite de seviciul Internet – MedLine, date din clinica ORL a SCM Sf. Treime şi clinica pediatrică E. Coţaga. Cuvinte chee – traheostomy. Rezultate şi discuţii Istoria traheostomiei dateaza de acum 3000 ani. În timpurile antice descrierea traheostomiei se întîlneşete în lucrarile medicilor romani şi arabi în perioada 1546-1825. Raspîndirea larga a difteriei şi mortalitatea mare cauzată de complicaţiile difteriei şi anume dereglarea respiraţiei libere ale căilor aeriene superioare în Europa în sec. VIII, a fost motivul răspîndirii masive a traheostomiilor. În 1909, Chevalier Jackson, a standartizat indicaţiile pentru traheostomie, tehnica şi setul de instrumente necesare pentru operaţie, a modificat canula traheostomica. În 1932 Wilson şi Galloway au lărgit gama de indicaţii pentru traheostomie
O dezvoltare mai intensă a traheostomiei a fost în anii 1952-1953, în timpul epidemiei de poliomielită din Scandinavia, aplicata pentru ventilaţia artificiala indelungata. În timpul actual, traheostomia prezinta o intervenţie pe larg aplicată în secţiile de reanimare. Pentru pacient traheostomia are părţi negative şi positive.
1.- scaderea efortului respirator în comparaţie cu ventilarea naso şi orofaringeală, prin micşorarea obstacolelor de trecere a aerului. 2.- tuburile traheostomice sînt mai comfortabile decît cele endotraheale, deoarece necesită o sedare a pacientului mai slabă, iar pacienţii au posibilitatea de a vorbi şi se alimenta.
1.- aerul inspirat ocoleşte căile aeriene superioare şi nu este purificat, umectat şi incălzit pînă la pătrunderea în trahee şi plamîni. În rezultat are loc iritarea şi uscarea epiteliului traheobronşic, cu secreţia adundentă de mucus cauzată la fel şi de răspunsul organismului uman la corpii straini – tubul de ventilare. 2.- odata cu mărirea cantităţii de mucus, are loc şi scăderea vîscozităţii acesteia ceea ce poate provoca obstruarea căilor respiratorii sau a tubului traheostomic. La fel se dereglează clearance-ul muco-ciliar,cauzat de imposibilitatea mişcării ascendente a mucusului din cauza tubului traheostomic şi metaplazierea epiteliului ciliat ca rezultat al aerului inspirat uscat.
|