Otorinolaringologie
|
|  Yüklə 1.16 Mb.
|
Bibliografie
AMIGDALITA CRONICĂ ŞI SINDROMUL ARTICULAR DE ETIOLOGIE STREPTOCOCICĂ A.Sandul, L.Groppa, C.Andronachi Catedra Otorinolaringologie USMF "N.Testemiţanu" Summary Chronic amygdalitis and articular syndrome of streptococcic etiology The histocompatibility system of HLA has an important role in the development and evolution of different pathologies. These data are necessary in elaborating new criteria of diagnosis to determine the groups of people, predisposed to these illnesses and to improve the principles of treating patients with different forms of chronic amygdalitis associated with articular syndrome. Rezumat Sistemului de histocompatibilitate HLA are un rol important în apariţia şi evoluţia diferitor patologii. Aceste date sunt necesare pentru elaborarea noilor criterii de diagnostic pentru aprecierea grupelor de persoane predispuse la aceste boli şi a perfecţiona principiile de tratament ale pacienţilor cu diferite forme de amigdalită cronică asociată cu sindrom articular. Actualitatea temei Problema amigdalitei cronice şi rolul ei în dezvoltarea patologiei diferitor organe şi sisteme rămîne actuală şi în timpul de faţă. Deseori consecinţele amigdalitei cronice sunt numeroasele complicaţii cardio-vasculare, articulare, renale ş.a., care duc la pierderea de lungă durată a capacităţii de muncă şi invaliditate. În prezent, necătînd la numeroasele examinări, îndreptate spre diagnosticarea formelor de amigdalită, rămîn nerezolvate un şir de întrebări cu privire la patogeneza şi tratamentul amigdalitei cronice şi patologiilor asociate ei. Insuficienţa eficacităţii măsurilor de tratament este condiţionată într-o anumită măsură de subaprecierea rolului imunogenetic al aspectului etiologic şi patogenetic al patologiei. În ultimii ani s–au obţinut rezultate evidente în studierea corelaţiei dintre boală şi antigenii complexului major de histocompatibilitate – HLA(Human Leucocyte Antigens). Antigenele HLA sunt antigene de suprafaţă ale celulelor umane, care conferă individualitatea biologică a fiecărui organism, fiind variabile de la un subiect la altul. Ele reprezintă cel mai polimorf sistem genetic al omului, o adevărată „carte de identitate” a individului. Sistemul HLA, fiind situat pe braţul scurt al cromosomului 6 somatic, codifică moleculele ce prezintă antigene pentru receptorul limfocitului T. La baza acestui complex este fenomenul de predispunere la diferite maladii. În prezent, sunt numeroase lucrări consacrate studierii rolului sistemului HLA în apariţia şi evoluţia diferitor patologii. Aceste date sunt necesare pentru a perfecţiona principiile de tratament ale pacienţilor cu diferite forme de amigdalită cronică asociată cu alte patologii, elaborarea noilor criterii de diagnostic pentru aprecierea grupelor de persoane predispuse la diferite boli. Aşadar, în abordul curativ, prezenţa genelor complexului HLA sunt un indiciu pentru necesitatea unei terapii agresive cît mai precoce. El se implică major în patogenia bolii, codificînd evoluţia, pronosticul şi efectele terapiei.
Problema amigdalitei cronice an de an este tot mai actuală nu doar în domeniul medicinii, dar şi în context social. În ultimii ani, datorită studiererii diferitor forme de amigdalită cronică au apărut noi metode de diferenţiere mai sigură a formei compensate şi decompensate a amigdalitei, de asemenea de a depista forma non-anginoasă, care poate duce la apariţia numeroaselor complicaţii la distanţă, cel mai des întîlnită fiind artrita reactivă poststreptococică şi febra reumatismală acută(FRA). Începind cu secolul al 18-lea, s-a descoperit o largă varietate de sindroame clinice asociate cu febra scarlet. Crea si Mortimer au descris „artrita scarlatinoasă” în concordanţă cu tradiţiile lor, ca fiind o artrită asociată cu febra scarlet la copii, majoritatea cărora au fost diagnosticaţi cu un început de febră reumatică acută sau la care s-a descoperit evoluţia patologiei reumatice a cordului pe parcursul anilor . Deci, „artrita scarlatinoasă” a fost plasată în spectrul FRA. Ca entitate clinică homogenă faţă de febra reumatică acută şi de alte forme de artrită reactivă a fost propusă denumirea de artrită reactivă poststreptococică. Femeile si barbaţii, bătrînii şi copiii ce suferă de amigdalită cronică şi artrită reactivă poststreptococică sunt afectaţi deopotrivă. Vîrsta celor afectaţi de artrită reactivă poststreptococică tinde să fie una bilunara, cu o maximă în limita vîrstei de 8-14 ani şi alta în limita vîrstei de 21-37 ani. În comparatie cu artrita reactivă poststreptococică, FRA pare a avea doar o singură maximă în copilarie la o vîrsta de aproximativ 12 ani , iar artrita reactivă o singură maximă în limita vîrstei de 27-34 ani . Distribuţia geografică a cazurilor de amigdalită cronică asociată cu artrită reactivă poststreptococică pare a demonstra o prevalenţă mai mult eronata decît adevarată. Informaţie insuficientă este prezentă în ceea ce priveşte complexul de histocompatibilitate - HLA. Din literatură se poate sublinia posibilitatea ca un set de pacienţi cu amigdalită cronică şi artrită reactivă poststreptococică care au HLA-B27-pozitiv tind să sufere de sacroileită. Oricum, asociaţia cu HLA DRB*01, A28, A2,B12, A2B7, B35 Cw4 necesită o analiză mai profundă. Au fost subliniate cazuri ce asociază artrita reactivă poststreptococică cu amigdalita cronică provocată de streptococii din grupa A, B, C sau G. Proteina-M serologică a fost „non-reumatogenă” determinată în toate cazurile, chiar şi la cei la care era depistat streptococul din grupa A. Se susţine că FRA apare doar în relaţie cu infecţia provocată de streptococul din grupa A. Oricum, această declaraţie este studiată în prezent. Aceasta, de asemenea, poate fi comparată cu descoperirile unui chestionar referitor la culturile faringiene la copiii cu faringita acută, la care în mai mult de 50% s-a depistat streptococul din grupa A, iar la restul grupa C sau G. Trebuie de accentuat că copiii sanatoşi sunt mai des purtatori de streptococi hemolitici în faringe, în comparaţie cu adulţii. Afectarea articulară este de obicei nemigratoare si afectează mai frecvent articulaţiile mari, în special cele ale părţii inferioare ale corpului. Monoartitele, oligoartritele si poliartritele sunt reprezentate deopotrivă. Aceasta diferă în comparaţie cu poliartritele din FRA, deci prevalenţa relativ majoră a afectărilor articulare superioare nu vor fi caracteristice pentru artritele intestinale sau transmise pe cale sexuală.
Concluzii Pentru a preîntîmpina şi a trata eficient complicaţiile la distanţă ale amigdalitei cronice este bine de a pune la timp diagnosticul pe baza unor analize , cum ar fi analiza imunogenetică, care are un rol primordial în selectarea tacticii corecte de tratament (chirurgical sau conservativ) a amigdalitei cornice. Tipizarea bolnavilor după sistemul HLA poate fi utilă în prognozarea eficacităţii efectuării tratamentului conservativ sau amigdalectomiei la bolnavii cu amigdalită cronică asociată cu sindrom articular.
1. Ahmed S, Ayoub EM, Scornik JC, Wang C-Y, She J-X. Poststreptococcal reactive arthritis. Clinical characteristics and association with HLA-DR alleles. Arthritis Rheum 1998;41:1096–102 2. Gunnarsson RK, Holm SE, Soderstrom M. The prevalence of betahaemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults. Implications for the clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care 1997;15:149–55. 3.Haidan A, Talay SR, Rohde M, Sriprakash KS, Currie BJ, Chhatwal GS. Pharyngeal carriage of group C and group G streptococci and acute rheumatic fever in an Aboriginal population. Lancet 2000;356:1167–9. 4. Highton J, Priest D. Reactive arthritis: characteristics in southern New Zealand. NZ Med J 1996;109:93–5. 5. Zaman MM, Rouf MA, Haque S et al. Does rheumatic fever occur usually between the ages of 5 and 15 years? Int J Cardiol 1998;66:17–21. 6. Schwartz RH, Shulman ST. Group C and group G streptococci. Inoffice isolation from children and adolescents with pharyngitis. Clin Pediatr 1986;25:496–502.
Catedra Otorinolaringologie USMF „N. Testemiţanu” Summary Allergic rhinitis is a medical and social problem of 21st century because of the frequency of this pathology, the affectation of the normal way of life, the long treatment and the association with other diseases, for example, the asthma. These two diseases could evaluate independently or associated. The epidemiological researches proved that allergic rhinitis represents a risk factor in respect of the appearance and subsequent development of asthma in 32-64% of cases. The incidence of this disease in Europe is 10-15% and in USA 15-20%. Rezumat Rinita alergică este o problemă medico-socială a secolului XXI din cauza prevalenţei înalte precum şi afectarea modului normal de viaţă, tratamentul îndelungat şi asocierea cu alte patologii de tipul astmului bronşic. Aceste două patologii pot evalua independent fie asociate.(5) Studiile epidemiologice au arătat că rinita alergică reprezintă un factor de risc în ceea ce priveşte apariţia şi dezvoltarea ulterioară a astmului bronşic în 32-64% din cazuri. Incidenţa bolii în Europa este de 10-15%, în SUA de 15-20% şi în ţările nordice afectează aproximativ 25% din populaţie(12). Actualitatea temei Rinita alergică este o reacţie exagerată a sistemului imunitar la particulele inspirate din aer. În mod normal sistemul imunitar protejează organismul împotriva virusurilor şi a bacteriilor prin producerea de anticorpi care să lupte împotriva acestora. În cazul rinitei alergice, sistemul imunitar începe să protejeze organismul împotriva substanţelor care în mod normal nu sunt nocive, cum ar fi acarienii şi polenul (alergeni), ca şi când acestea ar începe să atace organismul. Această reacţie exagerată cauzează inflamaţie şi simptome care afecteaza în principal cavitatea nazală, conjunctiva si cavitatea bucală. Obiectivele lucrării Sunt de a stabili momentele cheie în diagnosticul precoce al rinitei alergice şi evidenţierea metodelor de elecţie în tratamentul acestei patologii. Materiale şi metode Lucrarea prezintă un review al literaturii de specialitate recente. Etiopatogenie Rinita alergică poate fi cauzată de mai multe tipuri de alergeni, precum polenul, mucegaiul, acarienii, praful, puful animalelor şi gândacii. Reacţiile alergice au loc numai în cazul persoanelor care prezintă un "teren atopic" – sensibilitate crescută sau susceptibilitate la alergeni. Atunci când sunt expuşi la alergenii la care sunt sensibili, pacienţii care prezintă un teren atopic cu reacţie alergică sub forma unei maladii alergice, cum ar fi rinita alergică. O persoană care prezintă teren atopic adesea dezvoltă mai mult decât o singură formă de alergie. Încă nu se cunosc cauzele apariţiei terenului atopic şi ale reacţiilor alergice. Majoritatea persoanelor care suferă de alergii au antecedente pesonale familiare alergice. Aerul poluat poate fi iritant pentru nas şi pentru plamâni. În condiţii de mucoasă nazală iritată sau plamâni iritaţi, riscul unei reacţii alergice creşte când persoana în cauză e expusă la alergeni.(6) În prezent o importanţă deosebită o prezintă alergiile respiratorii, prima manifestare a cărora o reprezintă afectarea cavităţii nazale. Rinita alergică reprezintă o reacţie alergică tip I, unde factorii patogenici sunt reprezentaţi de interacţiunea dintre Ag şi Ac de la nivelul mucoasei nazale. Ag preluaţi din aerul inhalat, se fixează temporar la nivelul mucoasei nazale, ceea ce reperezintă una dintre cauzele fundamentale ale afecţiunilor alergice.(1). Alergenii având dimensiuni de la 10 la 100 microni, se fixează pe epiteliul ciliat şi interacţionează cu Ac.(9) La acţiune repetată a Ag la nivelul mucoasei nazale sensibilizate deja are loc o eliberare accentuată de mediatori : histamine, serotonina, acetilcolina, bradikinina, acţiunea cărora determină un suport patologic de dezvoltare a rinitei alergice.(3). Pătrunderea Ag în cavitatea nazală declanşează simptomele rinitei alergice ( congestia mucoasei nazale, lăcrimare, prurit, strănut,rinoree) în 30-60 secunde ceea ce reprezintă rezultatul interacţiunii Ag ajuns precedent la nivelul mucoasei nazale sensibilizate(10). Rinita alergica este diagnosticata anamnestic şi prin examinare clinică. În unele cazuri, pot fi făcute testele cutanate precum şi alte teste. Diagnosticarea corectă a rinitei alergice este importantă deoarece există multe maladii cu aceleaşi simptome (precum infecţii ale tractului respirator superior) ca şi identificarea corectă a alergenului care poate îndruma către un tratament potrivit pentru simptome. Investigaţii paraclinice: - teste cutanate. Testele cutanate sunt rapide, simple si de regulă sigure, dar in ceea ce priveste rezultatele acestea pot fi uneori fals-pozitive. - testele radioalergosorbent (RAST). Este un tip de test sangvin utilizat pentru persoanele cu alergii. - testul de citologie nazală (frotiul nazal). Acesta masoară numărul de eozinofile, un tip de leucocite (globule albe) care sunt prezente într-un număr mare în frotiul nazal la persoanele care au alergie. Acest teste poate fi folosit pentru a confirma rinita alergică. În majoritatea cazurilor nu este nevoie de teste suplimentare. Totusi, chiar daca nu sunt folosite în mod obisnuit, unele teste fac diagnosticul diferenţial cu alte maladii care prezinta simptome similare. Aceste teste includ : - imagistica. Testele imagistice ale sinusurilor, precum radiografiile, scanarile CT si IRM nu pot depista rinita alergica in mod direct, dar pot evalua prezenta unor afectiuni coexistente. Radiografia sau scanarea CT ale sinusurilor pot fi folosite la identificarea infectiilor sinusurilor, inflamatii cronice (îngroşarea conturului mucoasei sinusurilor nazale ) - de obicei intâlnită la persoanele cu astm, a defectelor structurale ale nasului sau mai rar, cancer. - Rinoscopia anterioară consta în plasarea succesivă în fiecare nară a unui specul în foră de con scobit, format adesea din doua valve departabile cu ajutorul unui surub, care permite sa se observe partea anterioara a foselor nazale. - Endoscopia nazală utilizează un instrument cu sursă de lumină, numit endoscop, pentru a vizualiza structurile interioare ale nasului si cavităţile sinusurilor; endoscopia nazală este folosită pentru evaluarea sinuzitei cronice. - testele de clearance mucociliar. Testul de clearance mucociliar este folosit pentru a verifica dacă mişcarea cililor este normală la personele care au secreţii nazale foarte abundente. Cilii sunt proeminenţe mici la fel ca parul aflate pe invelişul fosei nazale care execută mişcări postero-anterioare (înapoi şi înainte) ca să îndepărteze particulele din nas. Anumite boli rare pot provoca anormalitţti în mişcările cililor, conducând la creşterea cantităţii secreţiilor nazale. - teste de provocare la stimulare nazală. Testele de provocare la stimulare nazala implica plasarea de solutii ce contin alergeni diferiti in nas si observarea rezultatelor. Este rar folosit în diagnosticarea rinitei alergice, dar este folosit în cercetari realizate pentru a stabili eficienţa medicamentelor asupra simptomelor rinitei alergice. - rinomanometria - necesita mult timp pentru a fi efectuată şi în general este folosită doar în cercetare. Testele care nu sunt potrivite pentru diagnosticarea rinitei alergice includ şi alte tipuri de teste de determinare cantitativă a imunoglobulinelor şi alte analize biochimice. (6) Tratamentul rinitei alergice Rinita alergică fiind o problemă atât de actuală se cerceteză continuu noi metode de tratament. Înainte de iniţierea unui tratament se recomandă renunţarea la vasoconstrictoare locale, are provoacă afectarea troficităţii mucoasei nazale precum şi a imuniţăţii locale. Prima etapă de tratament este cea eliminară se încheie în expunerea la alergenii din mediul casnic. S-a folosit evacuarea secreţiilor nazale prin metoda irigării cavităţii nazale cu apă minerală, infuzie de ceai negru şi de alte ierburi. A doua etapă reprezintă terapia medicamentoasă, care include antihistaminice topice şi sistemice şi, de asemenea, cromoglicaţii de sodium. Dacă există situaţia asocierii rinitei cu cu sinusita are loc o terapie etiopatogenetică îndelungată. În anumite cazuri de neeficacitate a terapiei se indică corticosteroizi de tip spray nazal. S-a confirmat eficacitatea corticoterapiei topice ( Flicsonaze) şi la copii cu forme medii spre grav anul împrejur. E important de subliniat ca la nici un copil nu au apărut reacţii adverse la corticoterapie.(8). La copii printer metodele noi de tratament a rinitelor alergice se foloseşte fototerapia cu lumină roşie îngustă în câmpul vizual(lungimea undei 660nm). S-a constatat că au diminuat simptomele în 85% dintre cazuri.(2). A treia etapă-imunocorectoare - s-a folosit cu scopul cresterii nivelului IgA şi imunităţii specifice şi nespecifice spre flora patogenă. În această etapă s-au indicat preparate imunomodulatoare de origine bacteriană ( Ribomunil, Bronhovascan, Bronhomunal, etc). (4) Imunoterapia specifică în tratamentul rinitei alergice înafară de ameliorarea stării generale a pacientului, determină diminuarea simptomelor clinice, în plus ajută la folosirea minimă a preparatelor medicamentoase şi scade probabilitatea apariţiei astmului bronşic. Tratamentul antialergen specific reprezintă singura metodă care modifică reacţia organismului la alergen, influenţând asupra întregului proces alergic şi de aceea imunoterapia specifică atinge eficacitate în 80-90% dintre cazuri. În concluzie, tratamentul chirurgical nu aduce beneficii în formele lipsite de complicaţii ale rinitelor alergice şi non alergice, dar este utila în cazurile când există o insuficienţă a tratamentului medicametos adecvat şi pe relevanţa clinică sau funcţională a variantelor anatomice sau a bolilor. (7)
|