Gectığimiz yıllardakı tek merkezlı ve cok merkezlı calısmalr gosterdıkı laporoskopık rektal cerrahı dusuk morbıdıte erken donem ıyılesme ve kısa donem hayat kalıtesı ıle ılıskılı olarak acık cerrahıden daha ıyı

bizim randomıze çalışmamızda ise üst rektum ıcın yapılan laparoskopık ve acık cerrahının 5 yıllık ve on yıllık onkolojık sonucları yayınlanmıstır.bizim çalısmamız laparoskopık anterıor rezeksıyonun acık cerrahıye gore daha az uzun donem komplıkasyonları oldugunu ama uzun donem onkolojık sonuclarının benzer oldugu gosterdı.bir diğer randomize çalısmada ana verge 5 cm den daha yakın tumorler ıcın uygulanan laparoskopık abdomınoperıneal rezeksıyon un acık cerrahıye gore postop ıyılesme acısından daha ıyı oldugu fakat 5 yıllık surveyıde tehlıkeye atmadıgını gosterdk.3. randomıze çalısmamızda da gösterdıkkı orta ve alt rektum ıcın yapılan laparoskopıkTME nın acık cerrahıye gore kısa ve uzun donem morbıdıte oranları daha az postp ıyısme daha ıyı ve 5 yıllık surveyı tehlıkeye atmıyor.

bu üç randomıze çalısma farklı zamanlarda başlamıstır .üst rektum ıcın yapılan laparoskopık anterıor rezeksıyon çalısması eylul 93 te başladı.biz başlangıcta esas olarak laparoskopık anterıor rezeksıyona odaklandık cunku kolon ca nın en sık yerlesı yerı ve lap ar yapmak teknık olarak daha kolay ve gerceklestırmek ıcın basıt bır teknık.lap apr çalısması ıse 94 temmuzda basladı burdakı amaç esasında alt rektum kanserlerındelap aprnın guvenılırlıgını ve etkısını arastırmaktı.orta rektum ıcın yapılan laporskopık sfınkter koruyucu tme bu erken calısmalarla bırlıkte baslamadı cunku laparoskopık kolerektal cerrrahıde teknık olarak yapılması en zahmetlı cerrahı tme dır.laparoskopık cerrahıde gelısmeler tekonolojının artması ve bızım de deneyımımızjn artması uzerıne orta rektum ıcın laparoskopık tme nın rolunu grmek ıcın 2001 yılında yapmaya karar verdık

HASTALAR VE METOT

EYLÜL 93 VE AĞUSTS 2013 YILLARI ARASINDA HONGKONG PRİNCE OF WALE HASTANESINDE LAPAROSKOPİK VE AÇIK CERRAHİNİN KARŞILAŞTIRILDIĞI 332 HASTANIN DAHİL EDİLDİĞİ 3 AYRI RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA YÜRÜTÜLDÜ.

1. 
   İLK ÇALIŞMA ÜST REKTAL CA 'LI 153 HASTA (ANAL KANALDAN 12-15 CM UZAKLIKTA ) EYLÜL 93-VE EKİM 2002 YILLARI ARASINDA LAPAROSKOPİ VE AÇIK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARDI .
   

SON ÇALIŞMA ORTA VE ALT REKTAL CA (ANAL KANALDAN 5-12 CM ARASINDA) OLAN 80 HASTA AĞUSTOS 2001 VE AĞUSTOS 2007 ARASIA LAPAROSKOPİK VE AÇIK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARDI TÜM ÜÇ ÇALIŞMADA YEREL ETİK KURULLARCA KABUL EDİLDİ.

OPERASYON TEKNİKLERİPERİOP ÇALIŞMANIN SONUÇLARININ TANIMLANMASI ANLATILDIGI GIBI TANIMLANDI ÇALIŞMANIN DİZAYNI VE ETOTLARI AYNI TUTULMAYA ÇALIŞILARAK 3 GRUP ARASINDAKİ HETEROJENITE MINIMAL TUTULMAYA ÇALIŞILDI. TM LOKALİZASYONU HARİÇ TUTULARAK TÜM 3 RANDOMİZE KONTRÖLLÜ ÇALIŞMADA AYNI DAHİL EDİLME VE EDİLMEME KRİTERLERİ UYGULANDI. ŞU HASTALAR HARİÇ TUTULDU TM BOYUTU 6 cm den büyük olanlar CT DE KOMŞU ORGANLAR İNFİLTRASYONU OLANLAR ,REKÜRRENS OLANLAR SENKRON KOLOREKTAL TM OLANLAR İNTESTİNAL OBSTRUKSİYON VE PERFORASYONU OLANLAR

NEOADJUVAN GEREKTREN HASTALARDA DAHİL EDİLMEDİ UYGLANMA SEBEBİ 90 LAR VE 200O Lİ YILLARIN BAŞLARINDA ETKİNLİĞİ TAM OLARAK KANITLANMADIĞI İÇİN VE POST OP MORBİDİTEYLE İLGİLİ YÜKSEK RİSK TAŞIDIĞI YÖNÜNDE GÖRÜŞLER OLDUĞU İÇİN UYGULANMAMIŞTIR

LOKAL İLERİ CA (PT3,PT4 VE/VEYA CS YE YAKIN TM LERDE STANDART TEDAVİ=CERRAHİ VE ARDINDAN 5FU BAZLI KTRT YGULANMIŞ

2006 'DA YENİ DESTEKLEYİCİ KANITLARIN ORTAYA KONULMASIYLA RADYOLOJIK STAGE T3/T4 VE /YA LN POZİTİF HASTALARA NEOADJVAN KT-RT ÖNERİLMEYE BAŞLANDI .ANAK HER NE KADAR NEOADJUVAN KT RT NİN KISA DÖNEMDE KLİNİK OLUMLU SONUÇLARI VAR GİBİ GÖRÜNSEDE HASTALAR ARASINDAKİ HASTALAR ARASINDA KONTAMİNASYONU ÖNLEMEK İÇİN NEOADJUVAN TEDAVİ GEREKEN HASTALARDA DIŞLANDI

ÇALIŞMA SÜRESİNCE TÜ YÜKSEK RİSKLİ EVRE 2 VE EVRE 3 HASTALARA KT/RT ÖNERİLDİ

ÇALIŞMA BOYUNCA CERRAHİ OLARAK KÜRATİF REZEKSİYON UYGULANAN TÜM HASTALAR (CERRAH TARAFINDAN MAKROSKOPİK TM ÜN TAMAMEN ÇIKARILDIĞI )BU DERLENMIŞ ANALİZ ÇALIŞMASINA UYGUNDU

TÜM REZEKE EDİLEN SPESMENLERDE PATOLOJİK DEĞERLENDİRME STANDART PROTOKÖLLERE GÖRE YAPILDI

TÜM HASTALAR AYNI PERİOP DEĞERLENDRME VE TAKİP PROTOKOLLERİ UYFGULANDI

KISA VE UZUN DÖNEM SONUÇLAR TOPARLANARAK KARŞILAŞTIRILDI.
TAKİP

POST OP DÖNEMDE TÜM HASTALAR ,DÜZENLİ OLARAK İLK İKİ YIL BOYNCA 3 AYDA BİR , DAHA SONRA 5 YIL BOYUNCA 6 AYDA BİR İZLENDİ.DAHA SONRA YILLIK TAKİP EDİLDİ.KLİNİK DEĞERLENDİRME ,RİJİD SIGMOIDOSKOPİ VE CEA DÜZEYLERİYLE YAPILDI

POST -OP 1. YILDA VE DAHA SONRA 3 YILDA 1 KOLONOSKOPİ YAPILDI

EĞER REKURRENS ŞÜPHESİ VARSA CT VE PET CT UYGULANDI.YÜKSEK RİSKLİ SEÇİLMİŞ HASALARA (ÖRNEK EVRE =T4N2,KÖTÜ DİFFERANSİYE TM) 3 YIL BOYUNCA YILLIK CT ÇEKİLDİ.

SURVEY VE REKÜRRENS İLE İLGİLİ VERİLER YILLIK OLARAK PROSPEKTİF KAYDEDİLDİ.LOKÖREJYONEL REKÜRRENS , RADYOLOJİK OLARAK TANILANMIŞ VE HİSTOLOJİK OLARAK KANITLANMIŞ,PRİMER TM BÖLGESİNE UYAN PELVİSTE VEYA ANASTOMOZ HATTINDA TM VARLIĞI OLARAK TANIMLANDI.

SON TAKİP ŞUBAT 2012 DE YAPILDI.SURVEY DRUMLARI ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRILDI VE HASTA TABANLI BİLGİSAYAR AĞINA KAYDEDİLDİ.

KULLANILAN TESLTER X2 VE STUDENT T TESTİ MANEY WHITNEY TEST İLE PARAMETRIK VE NON PAREMETRIK OLARAK KARŞILAŞTIRILDI

REKURRENS VE SUREYLER KAPLAN MAYER METODUYLA HESAPLANDI.CA SPESİFİK SURVEY HESAPLANIRKEN REKTAL CA DISINDAKI NEDENLERDEN DOLAYI ÖLENLER ÇALIŞMA DIŞI TUTULDU.GRUPLAR ARSI FARKLAR LOG RANK TESTIYLE KIYASLANDI

UZUN DÖNEM SURVEY İÇİN PREDİKTF FAKTÖRLERİN ANLİZİ YAPILDI DEĞERLENDİRİLEN KLİNİKOPATOLOJİK FARKLILIKLAR ;YAŞ,CİNSİYET,CERRAHİ YAKLAŞIM(LAPOROSKOPİ VE AÇIK),CERRAHİ PROSEDUR(ANTERIOR REZEKSİYON/LAR VS APR)PRE OP SERUM CEA SEVIYELERI,MEDIKAL KOMORBIDITE VARLIGI PREIOP KAN TRANSFUZYNU POST OP KOMPLIKASYONLAR TM EVRELEME LENFOVASKULER YAYILIM LN SAYISI (12 DEN AZ VEYA ÇOK) TM DIFERANSIYASYONU ADJUVAN TEDAVI

SONUÇLAR

332 ORJINAL RANDOMIZE ÇALIŞMADAN 278 HASTA TOPLANMIŞ ANALİZ ÇALIŞMASI İÇİN UYGUNDU

130 HASTAYA AR,76 HATAYA APR ,72 HASTAYA TME UYGULANDI.Y136 HASTA LAP GRUBUNA 142 HASTA AÇIK CERRAHİ GRUBUNA DAHİL EDİLDİ. 2 GRUPTAKİ HASTALAR DEMOGRAFİK VERİLERLE KIYASLANDI. Her grupta birer hasta takipten kaybedildi.

Laparoskopik 21 hasta (%15.4)büyük tm boyutu(5 )dar pelvis(5),dilate ince barsak obstrüksiyon görüntüsü,kanama (3),rektal perforasyon (1),anastomoz başarısızlığı(2),sol üreteri ayırt edememe (1) nedeni ileaçık cerrahiye geçildi.

Tüm hastalar uzun dönem survey analizleri için uygundu ve en son takipanında sağ durumdaydı.

Ortalama takipsüresi 124.5 (52.2-218.2)aydı.açık cerrahi grubunda ise 136.6 aydı(55.8-210.3 )

PERİOPERATİF SONUÇLAR

operasyon süresi açık cerrahi grubunda açık cerrahigrubuna göre kıyasla belirgin uzundu.

Lap grupta her ne kadar perop kan tx daha az olmasına rağmen post-op dönemde benzerdi.

Post-op iyileşme ölçütleri (örn;analjezik ihtiyacı,barsak fonksiyonlarının normale dönüşü,mobilizasyon, hastanede kalış süresi),lap grupta belirgin daha iyiydi.

Kısa dönem veya 30 günlükdönemde morbidite oranları arasında belirgin fark yoktu.

6 hasta primer cerrahiden sonra 30 gün içinde kaybedildi.(2 si lap ,4 üaçık cerrahi grubundaydı.).

lap grubunda açığa dönülen 1 hastada anastomoz kaçağı nedeni ile yapılan operasyonda öldü.

Lap grubunda açık cerrahiye dönülen (bulky tm nedeni ile)post op 27. günde akciğer enfeksiyonu nedeni ile öldü.

Açık cerrahide 1 hasta sosyal nedenlerle intihar etti.(post-op 24. günde) diğer 3 hastada ise ölüm nedenleri sırasıyla anastomoz kaçağı,akciğer enfeksiyonu,ve 1 hastada akut oroner sendrom nedeni ileydi.
UZUN DÖNEM ONKOLOJİK SONUÇLAR

Sirkumferansiyel cerrahi sınır tutulumu ve çıkarken LN sayısı ,her iki grupta benzerdi.

Küratif rezeksiyondan sonra,10-15 yıllık survey olasılıkları %63 ve %47.4 iken ,açık cerrahi

grubunda %61.1 ve %51.4 tü

Genel sağ kalım ve kanser spesifik sağ kalım açısından tm evresi gözönünde bulundurularak yapılan değerlendirmede 2 grup arasında anlamlı fark yoktu.

Rekürrens paterni tablo 3 te gösterilmiştir. Bu çalışmada port sıde rekurrens yoktu.

10 yılda rekurrens olmama olasılığı lap grupta %79,açık grupta %72.9 du.

Lökorejyonel ve uzak rekürrens hızlarında,10 yıllık sürede anlamlı fark yoktu.

Ancak 10 yıllık sürede kanser rekürrens hızının laparoskopik cerrahide ,evre 3rektal ca lı hastalrda açık cerrahiye göre daha düşük olduğu görüldü.(%25.8ve %43.2)

SAĞ KALIMA ETKİLİ PREDİKTİF FAKTÖRLER

sağ kalma etkili prediktiffaktörlerin tek ve çok değişkenli analizlerinin sonuçları tablo-4 ve 5 tedir.

Genel sağ kalma olumsuz etkili faktörler,65 yaş ve üstü olmak,evre 3 ca,kötü differansiye tm ve post -op kan tx ihtiyacı

kanser spesifik sağ kalım olumsuz etkili faktörler;evre 3 ca ,lenfovasküler yayılım,post-op kan tx .

Evre 3 ca ve lenfovasküler tutulum ayrıca hastalıksız sağ kalımın kısa olduğunu gösteren prediktif faktörlerdir.

Tartışma

Sağ kalım ve hastalık durumları şubat 2012 de tekrar değerlendırılmıs ve sadece 2 hastanıntakipten çıktığı görülmüştür. Yaayan hastalarda ortalama takip süresi 10 yıldan fazla olmakla birlikte bu süre bu konuda yapılmış en uzun süredir.

Bir kaç randomize çalışma(laparoskopik operasyon ve açık cerrahiyikarşılaştıran) 5 yıllık takipsürelerini içermektedir. Uzun dönem sonuçları tanımlayan ilkçalışma BRAGA Ve ark tarfından yapılmış ve 5 yıllık sürede genel ve hastalıksız sağ kalımlarda her iki grup arasında anlamlı fark bulamamıştır. LUGAN ve ark benzer şekilde sağ kalım hızlarını hesaplayıp yayınlamışlardır(laparaskopik operasyonda %72.1 ve açık operasyonlarda %75.3)

CLASSİC(konvansiyonel versus laparoskopic assiste surgery in colorectal carcinom) 5 yıllık genel sağ kalım oranları ıki grup arasında istatiksel olarak farklı olmadığını raporetti . (lap %60.3 açık %52.9) ancak bu çalışmların hiçbiri spesifik olarak düzenlenmemişti ve uzun dönem onkolojik sonuçları elde etmeyi amaçlamıyordu.

BU toplanmış analiz çalışmalasında 278 hastaya cerrahi rezeksiyon uygulandı.bu çalışmada örnek sayısı braga ve lugandan daha geniş olmakla birlikte CLASSİC ile karşılaştırılabilinirdir.

Her iki grupta benzer şekilde on ve onbeş yıllık süreçlerde genel ve kanser spesifik sağkalımları gösterdi.

Her iki grupta ayrıca evreden evreyede anlamlı far olmadığı görüldü.

Ayrıca laparoskopik ve açık cerrahi uygulanan gruplar araasında 10 yıllık süreçte rekürrens ihtimalinin benzer olduğu görüldü(laparoskopik %79 açık cerrrahi %72.9)

dikkat çekici bir nokta 10 yıllık süreçtegenelrekürrens hızı laparoskopi grupta ,evre 3 cahastları için daha düşüktü.ancak bufarklılık bu alt grup hastalarda sağ kalım avantajı sağladığını göstermez aksıne 2 non-randomize çalışmada stage 3 hastalarda laparoskopik cerrahi uygulananların açık cerrahiye göre daha iyi sağ kalı m oranları olduğu görülmüştür.Barcelonada randomizeçalışma (acy ve ark) stage 3 kolonca vakalarında laparoskopik kolektominin açık cerrahiye göre yükseksağkalımve yüksek rekürrenssiz süre oranları olduğunu gösterdi. Bu sonuççlar ,laparoskopikcerrahide selüler immünitenin daha iyi korunması ve sistemik inflamatuvar yanıtın daha azalmasıyla açıklanabilir.ancak bu avantajın neden sadece stage 3 hastalarda görüldüğü bilinmez. Üstelik akılda tutulmalki randomize çalışmalarda subgrup analizleri ,anlamsız sonuçlar doğurabilir ve yanlı olmaya meyillidir.

Belirtmek gerekirki LN sayısı pozitif hastalarda lap ve açık cerrahinin sağ kalıma faydalarının kıyaslandığı randomize bir çalışma bulunmamaktadır.

Çalışmamızda onkolojik olarak ve rezeksiyon sınırlarının sağlim olma durumunu ve çıkarılan LN SAYISI her iki grupta karşılaştırılabilir

lap ve açık cerrahi grupta benzer şekilde sirkumferansiyel cs rezeksiyon sınırlarının tutulma oranları çok düşüktü.(lap %1.5 open %1.4) Bu çalışmada sadece küratif rezeksiyon uygulanan hastalar dahil edildi.eğer evre 4 hastalarda dahiledilmişolsalardı crm tutulum orannları lap grupta %4.8 veaçık cerrahi grubunda %3 olarak bulunulabilrdi.

Düşük crm tutulumu nedenlerinden biride ,tekmerkezli bir çalışma olduğu için deneyimli cerrahlar tarafından standart cerrahi prosedur uygulanması olabilir.aynı zamanda yayınlanmış olan diğer tek merkezli randomize çalışmalardada (neoadjuvantedavi kullanılmayan) düşük crm oranları göstermektedir;zhou ve ark laparoskopik ve açık gruplarda crm tutulumu olmadığını belirtmiş.

Braga vearkadaşları ise lap grupta crm tutulumunu %1.2 açık grupta %2.4 belirtmiştir.

Düşük crm tutulumu oranlarımıza dayanarak on yıllık lökorejyonel hız azalımında her iki grup arasında anlamlı fark olmadığını söyleyebiliriz.

Çalışmamızda finansal sorunlar nedeni ile evre 3 hastalrın tümüne rutin bt takibi öenerilmedive bu rekürrens hızlarındayanlışlıkla düşük oranların saptanmış olabileceğinidüşündürmektedir.bunun çalışmamızı kısıtlayan bir etken olduğu kabul edilmeli ancak bunarağmen kaybedilen iki hastayala birlikte ortalama 10 yıldanfazla takip süresi göz önüne alındığında bu çalışma rekurrens ve sağ kalım verilerini göstermede klinik olarak öenmli ve anlamlıdır.

Çoğu rekürrens uzun takip süresi boyunca klinik olarak saptanabilir ve bunun göz ardı edilme olasılığı düşüktür.

Çalışmamızdaki lökorejyonel rekürrens oranları lugan ve ark çalışmlarıyla ve CLASSİC ile kıyaslandığında anlamlıdır.(lugan 5 yıllık lokal rekürrens lap %4.8 açık %5.3) CLASSİC 5yıllık lokal rekurrens lap %9.4 açık %7.6 dır)

dikkat çekmek gerekirki bu çalışmada on yıllık uzak rekurrens hızını lap grupta daha düşük (%17.7 ) bulundu .açık gruplarda %25.3 bulundu ancak bu istatiksel olarak anlam taşımamktadır.

Bu çalışmadeneyimli cerrahlar tarafından yapıldığı takdirde lap cerahinin rektal ca için güvenli onkolojik bir prosedur olduğunu göstermektedir.

Prognostık etkılenme gözardı edildiğinde lap yaklaşım yapılmış olan 1 randomize ve 2 non randomize çalışmayla birlikte kolorektal cerrahide daha iyi sağkalımiçin bağımısız bir prediktifdir.Ancak bu çalışmlardakihastaların yarıdan fazlasıkolon ca tanılı hastlardır ve bu nedenle bu sonuçlar rektım ca için kabul edılemez

laurent ve ark nın yaptığı başka bir çalışmada rektum ca için lap cerrahi , kanser spesifik değilfakat genel sağ kalımı olumlu etkileyen bağımsız bir prediktördür.yazarlar cerrahi tipinini ca sonuçlarınıetkılemedıgını belirtmektedir.

Bu çalışmada aynı şeklde lap yaklaşım daha ıyı sağ kalım için prediktif sayılamaz. Aslında rectal ca tedavisinde lap cerrahinin açıkcerrahiuye göre sağ kalım anlamında üstünlüğünü göstermekte gereksizdir.

Onkolojik olarak temiz girişim uygulandığı sürece lap girişimler uzun dönemde onkolojık olarak guvenlıdır ve sağ kalım oranları çalışmada da açıkcagösterildiği gibi açık cerrahiye göre kötü değildir.

Bu çalışmanın amçlarından biride ;rectal ca cerrahisi sonrası sağ kalımıetkıleyen bağımsız prediktörleri ortaya koymaktır.

Cox regresyon analızıne göre sonuçlar gösterdiki;evre 3 veya ln pozitif olan ve histolojık olarak lenfovaskuler ınvazyon göstermesi,yüksek rekurrens oranları ve dusuk kanser spesıfıksağ kalım oranları için bağımsız prediktif değerlerdir.

Çokdeğişkenli analizlerimizde bulunan diğer klinik faktörde post op kan transfuzyonun genel ve kanser spesifik sağ kalımı olumsuzetkılediğidir. Rekurrens oranlarının arttığı ve sağ kalımın azaldığı görülmüştür.altta yatan mekenizma transfüzyon sonucu gelişen immunsupresyonla ilişkili olabilir.

Laparoskopik cerrahinin faydalarından biri operasyon sırasında dahaaz kanama olması ve teorık oalrak daha az transfuzyon gerktırmesıdır.ancak çalısmamızda lap ve açıkcerrahı gruplar arasında tx ıhtıyacı olarak anlamlı fark olamamsına ragmen lap cerrahinin sağ kalıma faydaları daha az kan tx ve transfuzyon ıhtıyacı ıle acıklanabılecegını dusunmekteyız.

sonuçolarak uçrandomıze kontrolluçalışmanın toplandıgı buanalızde 10 yıldan daha uzun takıp surelerı göstermektekı rektal ca ıcın yapılan lap cerrahı ve acık cerrahı gırısımlerde rekurrens ve sağ kalım hızları benzerdır