Hånd- og skulderskader hos kørestolsbrugere

Denne artikel er et sammendrag af en lang række foredrag på den 15. Internationale Siddestillingskonference i Orlando, Florida, marts 1999.

Indlægsholderne var Michael L. Boninger, læge, Rory A. Cooper, ingeniør og Jennifer Hastings, fysioterapeut.

Alle fra Universitet i Pittsburgh, Department of Rehabilitation, Science and Technology.

Kørestole forøger mobiliteten hos millioner af personer verden over med nedsat fysisk funktionsevne. Men langvarig brug af manuel kørestol kan føre til smerter og belastningsskader i overekstremiteterne, og jo længere man har brugt kørestol, jo større er risikoen .

Den tidligste forskning rettede sig mod kørestolens mekaniske dele, men senere da sportsudøvelse i kørestol vandt frem, begyndte man at forske i samspillet mellem brugeren og stolen. Dette førte til en ganske betydelig forbedring af kørestolene, og en stor udvidelse af mulighederne for kørestolsbrugerne. I samme takt som mulighederne er blevet udvidet, har man set forekomsten af overbelastningsskader i skulder, arm og hånd stige.

De fleste behandlere og forskere er enige om at selve fremdriften af kørestolen er en betydelig medvirkende årsag til disse overbelastningsskader, men også forflytninger og andre daglige aktiviteter kan forårsage skader, fx løft af kørestol ind i bil.

Forekomst af smerter

Skuldersmerterne kan stamme fra senebetændelse, rotatormanchet-læsioner , forøget tryk i skulderleddet, eller nedbrydning af knoglevævet i overarmens ledhoved.

Omvendt viser undersøgelser at kørestolsbrugere med et meget højt aktivitetsniveau har færre skuldersmerter.

Selv om skulderen er det oftest angivne sted for smerter, nævnes albue, håndled og hånd i henholdsvis 16%, 13 % og 11 % af tilfældene. Carpaltunnelsyndrom er den mest udbredte lidelse. Mellem 49% og 73 % af alle nævner dette, og også her er forekomsten stigende i forhold til tiden man har brugt kørestol.

I undersøgelserne definerede man signifikante smerter, når der var behov for smertestillende midler, når man havde brug for 2 eller flere hjælpemidler til daglige aktiviteter, eller hvis smerterne forårsagede at daglige aktiviteter helt ophørte.

Biomekanik

Af de indre faktorer ses oftest smerter på det sted hvor supraspinatus senen hæfter på humerushovedet. Netop på dette sted har man fundet at vener, arterier og kapilærer er mindre end andre steder, og at trykket i leddet er mere end to gange større end det typiske arterietryk, når man udfører en forflytning. Dette forøgede tryk vil yderligere forværre de vaskulære forhold i rotator-manchetten.

Enhver aktivitet, der presser humerushovedet ind i skulderleddet kan forårsage tryk videre ind i leddet mellem skulderbladet og kravebenet og betændelsestilstande her. Disse kræfter er tilstede under forflytninger og under kørsel af kørestol i den del af bevægelsen, hvor man skubber nedad , og hvor man får kontakt med griberingene.

En ydre faktor, som kan føre til tryk, betændelsestilstande og rotatormanchet-læsioner er ustabilitet i skulderleddet. Dette skyldes oftest svækkelse af ledkapsel og ledlæbe, eller det skyldes overbelastning eller ubalance i muskulaturen. Ubalance mellem indad- og udadrotatorerne er det mest almindelige hos kørestolsbrugere.

Det har vist sig, at stor flexion og extension i håndleddet forøger trykket særdeles meget, ligesom fortykkelse af flexorsenen på grund af mange gentagne bevægelser også øger trykket på medianus nerven. Mange gentagne bevægelser, selv med lav kraft er mere risikabelt, end færre gentagelser med højere kraft. Udsættelse for mange vibrationer er også en stor risikofaktor.

Den største risikofaktor for ikke-kørestolsbrugere er overvægt. Dette ser man tit hos kørestolsbrugere, men en nøje sammenhæng mellem carpaltunnelsyndrom, kørestolsbrug og overvægt har ikke været undersøgt.

En rigtig siddestilling er af afgørende betydning for at forebygge carpaltunnelsyndrom. Det er muligt af reducere den kraftpåvirkning hånden udsættes for, når den rammer griberingene, og bevægeudslagene i håndleddet.

Helbredelse af carpaltunnelsyndrom kan ske ved at man aflaster håndleddet fx ved at køre i el-kørestol i perioder.

SMARTWheel

SMARTWheel er et kørestolshjul, som måler og optegner de kræfter og momenter, der overføres fra brugerens hånd til griberingene. Der er indbygget en række følere og microprocessorer, som overfører resultaterne til en PCèr. Hjulet kan monteres på brugerens egen personlige kørestol.

Udover SMARTWheel-målinger laver man biomekaniske analyser, også via computer, af håndleddet, albuen og skulderen, for at undersøge de belastninger der opstår i leddene, mens man kører kørestolen.

Valg af kørestol

Der findes ikke én enkelt kørestol som tilgodeser alle brugeres behov. Dog er der nogle ønskværdige egenskaber, som vil nedsætte risikoen for overbelastningsskader. Det drejer sig især om at nedsætte kraftanvendelsen ved træk/skub på griberingene og frekvensen heraf . Dette kan man opnå ved at vælge letløbende letvægtskørestole.

Lufthjul, når de er hårdtpumpede, har ofte en lavere rullemodstand end massive og halvmassive hjul. Til almindelige luftgummihjul anbefales et tryk på 65 psi = 4,4 Bar, og til højtrykshjul 90 psi = 6,3 Bar.

Alle kørestole har lukkede kuglelejer i hjulnavet. Man bør altid vælge lejer af høj kvalitet, og udskifte dem efter få år, afhængig af kørselsbehovet.

Hjul af metal fx magnesium er de mest letkørende, fordi de er stive. Glasfiberhjul kan ikke anbefales, netop fordi de er blødere end metal.

Letvægtskørestole er at anbefale, men man skal være opmærksom på at lav vægt ikke altid er lig med høj kvalitet. Dårlig kvalitet kan eliminere de fordele, man opnår ved en lav vægt.

Standardkørestole uden indstillingsmuligheder har ofte en høj ryg, og drivhjulets aksel er bagud i forhold til hofteleddet. Dette betyder at kørestolsbrugeren skal arbejde med nogle akavede armbevægelser for at køre og manøvrere kørestolen.

Kørestolen må passe præcis til personen. Skulderen er mere stabil, når armen er i en anatomisk neutral position. Skuldren vil forblive mest neutral under kørslen, når hjulene er tæt ved kroppen.

Dette opnår man ved at vælge en stol, hvor sædebredden svarer til afstanden mellem lårknoglernes trochanter major. I siddende stilling danner de 2 trochanter et fremspring på lårets yderside, som let kan mærkes.

Sædevinklen, sædehøjden og rygstøttens højde er også vigtig. Man bør tage højde for disse parametre, for at sikre at brugeren får et langt flydende træk i griberingene.

Siddestillingen i en kørestol

Placeringen af drivhjulets navaksel i forhold til personen har størst betydning for kørestolens fremdrift.

Hvis drivhjulets aksel er placeret bagved tyngdepunktet, vil en større del af vægten bæres på forhjulene. Dette betyder at kørestolen vil blive sværere at dreje, den vil have tendens til at trække til siden, og den vil blive tungere at køre.

Hvis drivhjulets aksel er placeret foran tyngdepunktet, vil kørestolen blive lettere at køre, men have en tendens til at tippe bagover. Det er nødvendigt for alle kørestolsbrugere at finde den akselposition, hvor man føler sig sikker og stabil. Man bør sidde så langt tilbage som muligt.

Helt grundlæggende gælder det for alle manuelle kørestole, at siddestillingen og hjulakslens placering hænger sammen. Med andre ord,- ændrer man siddestillingen eller ændrer man hjulakslen placering, ændrer man også kørestolens køreegenskaber.

Der findes nogle retningslinjer:

Albuens vinkel bør være 120 gr. når hånden hviler øverst på griberingene.

Brugeren bør nemt kunne nå den bagerste del af griberingene i akselhøjde.

For at opfylde disse 2 krav, må kørestolens hjul kunne indstilles vandret og lodret. Derved indstilles også sædevinklen.

Hjulenes cambervinkel bør kunne indstilles, således at armene har fri bevægelighed under hele fremdriftsfasen.

Rygstøtten bør være fast, og den må ikke være så høj, at den generer armenes fri bevægelighed.

Endelig skal fodstøtterne give foden en god, fast understøttelsesflade, evt. suppleret med lægstøtte.

Det primære mål er at reducere kraft og moment i forbindelse med fremdrift, og at øge den vinkel hvor brugeren kan anvende griberingene på en rigtig måde. Ved at anvende en større fremdriftsvinkel nedsættes den maximale kraftanvendelse, som det er nødvendigt at bruge på griberingene, og man reducerer antallet at træk.

Elektrisk eller manuel kørestol

Det er vigtigt for kørestolsbrugere og deres behandlere, at bevare en balance mellem personlig selvbestemmelse og forebyggelse eller reduktion af overbelastningsskader. Dette kræver at alle får undervisning i de emner der er nævnt tidligere i denne artikel. Altså belastningsskaders forekomst og forebyggelse, herunder betydningen af at undgå overvægt. Biomekanik, valg af kørestol, korrekt sidde- og kørestilling og køreteknik er også vigtigt.

En kombination af elektrisk kørestol og manuel kørestol er et acceptabelt kompromis for nogle. Selv om manuelle kørestole er nemmere at manøvrere og transportere, så giver de ikke den samme grad af uafhængighed for kørestolsbrugeren med kroniske smerter.

Ved at bruge elektrisk kørestol i perioder, kan man opnå at smerteperioderne nedsættes, at leddenes strukturer får mulighed for at genopbygges, og at man får større mulighed for at deltage i sociale aktiviteter.

Dette kan hjælpe folk til at undgå den onde cirkel der begrænser deres mobilitet på grund af kroniske smerter, og hvor de nogle gange når til et punkt, hvor de ikke mere forlader deres hjem.

Fremtidsperspektiver

Formålet med forskningen bør være:

- at forbedre kørestolenes design,

- at uddanne klinikere og brugere til at træffe bedre valg af kørestol

- at udvikle metoder til bedre positionering i kørestolen,

- at forbedre kørestolsbrugerens muligheder i stolen,

- og at forebygge overbelastningsskader.

Pia Olsen, ergoterapeut