Mẫu số 01 Đcnt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tên tôi là: …………………………………… sinh ngày … tháng ….. năm ……(1)

Số CMND ………………….. do …………… cấp ngày ... tháng .... năm .................

Giấy khai sinh số: …………… do ……………..cấp ngày ....tháng ....năm ............

Số điện thoại (nếu có) ………………………………….

Hiện đang hưởng ………….(2) do cơ quan Bảo hiểm xã hội đang quản lý tại địa chỉ

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Số hồ sơ (số sổ bảo hiểm xã hội) ...............................................................................

Số thẻ bảo hiểm y tế hiện đang sử dụng (nếu có): .....................................................

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …………………………………………. điều chỉnh thông tin trong hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng cho thống nhất với thông tin ghi trong Giấy khai sinh:

từ …………. (3) thành ……………..(3')

từ ………….(3) thành ………………(3')

…

(Gửi kèm theo đơn này Giấy khai sinh được cơ quan có thẩm quyền cấp hợp lệ)

(1) Các tiêu thức dòng này ghi theo Giấy khai sinh

(2) Chế độ hưu trí hoặc trợ cấp mất sức lao động hoặc chế độ hàng tháng khác;

(3) Các thông tin theo hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng (họ, chữ đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh; giới tính...).