Mẫu hh1 CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
|
|  Yüklə 29.5 Kb.
|
| Mẫu HH1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- BẢN KHAI CÁ NHÂN Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 1. Phần khai về người có công: Họ và tên: ……………………………………………………………………….….. Sinh ngày ... tháng ... năm ………………… Nam/Nữ: …………………….…….. Nguyên quán: Trú quán: Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay: ……………………………………………………………………………………… 2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
|