MODELE DE MANDAT ECRIT POUR LA DESIGNATION DU MANDATAIRE DU BINOME (DECLARATION DE CANDIDATURE)
Nous soussignés :
NOM : ………………………………………………………………………………………….………...
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………........
Date de naissance : __ /__ /____ Commune de naissance : ……………………………………………...
Département, collectivité d’outre-mer ou pays de naissance : …………………………………………...
Domicile : ………………………………………………………………………………………………...
ET
NOM : …………………………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………………………...
Date de naissance : __ /__ /____ Commune de naissance : ……………………………………………...
Département, collectivité d’outre-mer ou pays de naissance : …………………………………………...
Domicile : ………………………………………………………………………………………………...
Donnent mandat à :
NOM : …………………………………………………………………………………………………….
Prénoms : ………………………………………………………………………………………………...
Date de naissance : __ /__ /____ Commune de naissance : ……………………………………………...
Département, collectivité d’outre-mer ou pays de naissance : …………………………………………...
Domicile : ………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : ……………………………… N° de télécopie : ……………………………………
Adresse de messagerie : …………………………………………………………………………………..
pour effectuer en nos lieux et place toutes les démarches utiles au dépôt et à l’enregistrement de notre candidature à l’élection départementale de mars 2015 dans le canton de1 ………………………………….
Fait à …………………………………, le …………………
Signatures des deux membres du binôme de candidats :
Le mandataire dûment désigné par le présent mandat devra présenter une pièce d’identité au moment du dépôt de la candidature.
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