Zkušební otázky z Pediatrie 1a Charakteristika novorozeneckého období

səhifə	1/25
tarix	27.06.2016
ölçüsü	1.86 Mb.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 25

Zkušební otázky z Pediatrie
1a Charakteristika novorozeneckého období

novorozenecké období (narození – 28. den) – adaptace na vnější prostředí
- porodní hmotnost – průměr 3400 g (nízká porodní hmotnosti < 2500 g, velmi nízká porodní hmotnost < 1500 g, hypertrofický novorozenec > 4000 g)
  - fyziologický hmotnostní úbytek – hlavně 3.-4. den pokles až o 10% původní hmotnosti, 10.-14. den ztrátu vyrovnává
- porodní délka – průměr 50 cm
- obvod hlavy – průměr 34 cm
- vzhled – oproti dospělému mnohem větší hlava s dominantní mozkovnou, větší břicho, kratší končetiny, polovina výšky je v oblasti pupku (u dospělého v oblasti stydké kosti)
- poloha – převažuje fyziologický hypertonus (flexe ve všech kloubech HK i DK, ruce v pěst), poloha šermíře – HK a DK na straně otočené hlavy v extenzi, na druhé ve flexi
  - Recoil – končetina se rychle vrací po její pasivní extenzi do původní převažující flexe (známka zralosti, u nedonošených se nevrací úplně nebo vůbec)
- pohyby – k získání potravy (hledací reflex), křik při hladu
- primitivní reflexy – od narození, vychází z mozkového kmene a bazálních ganglií, mizí v období 4.-6. měsíce, což je známkou dozrávání descendentních inhibičních drah CNS (při pozdějším poškození předních laloků (iktus) se primitivní reflexy mohou opět deliberovat)
  - Moroův reflex – při otřesu vestibulárního ústrojí vykoná objímací pohyb (extenze následovaná flexí HK a DK)
  - úchopový reflex – při podráždění dlaně prstem flexe prstů novorozence s flexí v lokti a rameni
  - sací reflex – při taktilní stimulaci úst
  - tonický šíjový reflex – při otočení hlavy dojde na ipsilaterální HK a DK k extenzi, na kontralaterální straně k flexi (poloha šermíře)
  - hledací reflex – při hladu obrací hlavu za teplým předmětem (hledá bradavku)
  - zkřížená extenze – při pasivní extenzi DK provede na této končetině sekvenci flexí a extenzí dorza
  - ohnutí trupu – při přejetí rukou po hraně páteře provede ohnutí trupu na ipsilaterální stranu
  - při dotyku dorza DK o hranu podložky položí nohu na tuto podložku
- kognitivní funkce – fixuje a sleduje očima pohybující se objekt, v prvních dvou hodinách po porodu období klidného bdění, v dalších dnech tvoří klidné bdění pouze 10% dne, délka klidného bdění se prodlužuje s věkem
- sociální chování – ihned po porodu se vytváří sociální vazby mezi dítětem a dominantní osobou (imprinting), proto ihned po porodu přiložit dítě k prsu matky, společný pokoj matky a dítěte (rooming-in), nedonošené dítě pokládáme nahé na delší dobu na prsa jednomu z rodičů (klokanní metoda)
cirkulace ve fetálním období – (v. umbilicalis sin + O₂krev (dx., která přivádí krev z choria záhy obliteruje) – + vv. hepaticae advehentes (větve v. portae) → ductus venosus (Arantii) → v. cava inferior (smíšená krev) → pravá síň (+v. cava superior) – nasměrování toku: VCS → PK → truncus pulmonalis → plíce/ ductus arteriosus (Botalli) → aorta, VCI → foramen ovale → LS → LK → aorta → a. iliaca communis → aa. umbilicales
Po porodu: neprůchodné foramen ovale, ductus arteriosus → lig. arteriosum, aa. umbilicales → plicae umbilicales mediales, v. umbilicalis → lig. teres hepatis.
cirkulace ve fetálním období - část vysoce oxygenované umbilikální krve z placenty perfunduje játra a zbytek obchází játra přes ductus venosus do vena cava inferior → pravá předsíň, zde její 1/3 prochází skrz foramen ovale do levé předsíně (je zde nižší tlak) a je levou komorou vypuzena do systémového oběhu, zbylé 2/3 krve v pravé předsíni jsou vypuzeny dominantní pravou komorou skrz truncus pulmonalis, kde 90% této krve projde skrz ductus arteriosus do sestupné aorty a připojí se tak do systémové cirkulace, pouhých 10% pokračuje přes truncus pulmonalis do plic (je zde vysoká plicní rezistence z důvodu vazokonstrikce plicních cév a náplni plic tekutinou)
- dominantní pravá komora
- ductus arteriosus – je udržován otevřený nižším pO₂ a vyšší hladinou prostaglandinů
cirkulace v novorozeneckém období – po porodu se rychle sníží plicní rezistence díky naplnění plic kyslíkem a vypuzení tekutiny uvnitř plic, zvýší se pO₂ krve a tím dojde k vazodilataci v plicním řečišti (další snížení rezistence), zároveň se snižuje tlak v pravé předsíni při podvázání pupečníku (odstavení placentárního oběhu a tím snížení žilního návratu), systémový tlak tak převýší plicní tlak, tím se uzavře foramen ovale a krev již neproudí skrz ductus arteriosus
- dominantní pravá komora
- zvýšení průtoku plícemi
- ductus arteriosus – díky vyššímu pO₂a sníženému průtoku krve se uzavírá během 1. dne po porodu (u donošených)

1b Infekce močových cest (IMC), akutní a chronická pyelonefritida

IMC – 2. nejčastější onemocnění dětského věku, šíření infekce – ascendentně – dívky, hematogenně - novorozenci
E – E. coli (75%, sérotypy s P-fimbriemi častěji, adherují jimi k výstelce močových cest), ostatní (Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas), Staphylococcus saprophyticus + Chlamydia trachomatis (u sexuálně aktivních dívek, způsobuje postkoitální uretritidu), virové – adenoviry – hemoragická cystitis, plísně – candida – imunosuprese,
RF – obstrukce odtoku moči (nephrolithiasis, megaureter, komprese ureteru zvenčí, anatomické anomálie), vezikoureterální reflux (chronické infekce, jizvení ledvin), špatná hygiena, imunosuprese
Dle stáří – novorozenci – sepse, kojenci – pyelonefitis (horečka, zvracení, průjem, nebezpečí pyelonefitických jizev), mladší batolata – GIT příznaky, starší batolata – dolní močové cesty/ledviny
Akutní cystitida
- KO - dysurie, polakisurie, náhlá denní nebo noční enuréza, bolest břicha, subfebrilie
- T - doma, ↑ tekutiny, chemoterapeutika: kotrimoxazol (Biseptol), Furantoin 5-7 dní PO
- LN - vyšetření moči (proteinurie, mohou být erytrocyty a leukocyty), pozitivní kultivace moči (pozitivní při > 10⁵/ml při odběru středního proudu moči, > 10⁴/ml při vycévkování, > 10³/ml vs. jakákoliv při suprapubické punkci), vs. negativní při infekci adenoviry.
Akutní pyelonefritida – u novo- a kojenců hematogenní původ, u starších dětí ascendentní (hlavně dívky, kratší uretra)
- KO – náhlá bolest vyzařující do fossa iliaca a suprapubicky, vysoká teplota, celková alterace stavu, vysoké zánětlivé markery, většinou snížená koncentrační schopnost ledvin s dehydratací, často dysurie (při současné cystitidě)
  - novorozenec – obraz sepse, často ikterus, neprospívání, nechutenství, hyperbilirubinemie
  - kojenec – horečka, GIT příznaky (zvracení, průjem, vzedmutí břicha, nechutenství)
  - starší děti – klasická symptomatologie – febrilie, dysurie, bolesti břicha, jednostranné lumbalgie, zvracení, alterace stavu, cephalea, pomočování
- T - hospitalizace, ↑ tekutiny, cefalosporiny II. a III. generace (popř. ampicilin s inhibitory β-laktamázy/ genta/ampi) 7-10 dní IV, po kultivaci se upravuje léčba podle citlivosti agens, imunoglobuliny při septickém průběhu
- LN – vyšetření moči (pyurie, erytrocyty, lymfocyty, tubulární epitelie, bakterie), zvýšené zánětlivé markery (↑sedimentace, ↑CRP, leukocytóza s posunem doleva), metabolická acidóza, snížená GF (↑kreatinin, ↑urea), snížená koncentrační schopnost ledvin
- D – Jodalova kritéria (T>38,5, FW 25mm/h, leukocytóza,↑CRP).

UZ (funkční defekt při vrozených vadách), cystouretrografie (vezikouretrální reflux), CT (vrozené vady),

^99mTc-DMSA scan (zobrazí výpadek radioaktivity na ledvině v místě akutního zánětu, výpadek přetrvává, pokud došlo k pyelonefritické jizvě), mikční cystoradiografie (= MCRG, u dětí < 6 let po akutní pyelonefritidě k vyloučení VUR)

Chronická pyelonefritida – při vezikouretrálním refluxu
- KO – většinou asymptomatický průběh (někdy dysurie, polakisurie, lumbální bolest), náhodně se může zjistit hypertenze nebo proteinurie, může být nefrolitiáza, někdy se projeví pozdě až renálním selháním
- LN – hodnocení renálních funkcí (urea a kreatinin v krvi, elektrolyty v plazmě, clearence kreatininu)
- D – jako akutní pyelonefritida + DMSA (diagnostika pyelonefritických jizev)
- T – léčba infekce, léčba hypertenze, sledování, reflux se většinou později spontánně upraví

1c Srdeční šelesty a jejich význam

Srdeční ozvy
- S1 – způsobena uzávěrem mitrální a trikuspidální chlopně, většinou jedna ozva, nejlépe slyšet parasternálně vlevo dole nebo nad apexem
  - při rozštěpu ozvy je vyšší pravděpodobnost systolického kliku nebo se vzácněji jedná o S4
- S2 – způsobena uzávěrem aortální a pulmonální chlopně, fyziologicky je rozštěp ozvy při inspiraci
  - bez inspiračního rozštěpu – těžká plicní hypertenze, těžká aortální stenóza,
  - široký rozštěp – zvýšený tok přes chlopeň (ASD), prodloužený tok přes chlopeň (stenóza plicnice), blok pravého raménka (zpomalení převodu)
  - obrácený rozštěp – těžká aortální stenóza
  - výrazné P2 (plicní hypertenze), snížené P2 (těžká stenóza plicnice, Fallotova tetralogie)
- S3 – fyziologicky z rychlého plnění komor během časné fáze diastoly
  - výrazné S3 při dilataci komor
- S4 – vždy patologické, těsně před S1 během pozdní fáze diastoly, při snížené komorové komplianci
Kliky – klik je způsoben abnormální chlopní nebo dilatovanou velkou tepnou, podle časování je ejekční nebo mid-systolický (prolaps mitrální chlopně)
Intenzita šelestů – 1/6 slyšet až po soustředění, 2/6 nejtišší, slyšet bez koncentrace, 3/6 hlučný, ale bez víru, 4/6hmatný vír, 5/6 slyšet hranou fonendoskopu, 6/6 i po oddálení fonendoskopu od hrudníku
Šelesty – hodnotí se načasování, trvání, intenzita (stupeň I-VI), lokalizace a vyzařování
- systolický – nejčastější
  - ejekční – mají charakter crescendo-decrescendo, kdy začátek šelestu je mírně opožděn po S1 (isovolemická kontrakce), končí v polovině systoly, krev musí být vypuzena komorou do velké arterie, nejlépe je slyšet při bazi
    - aortální stenóza (šelest vyzařuje do krku), pulmonální stenóza (šelest vyzařuje do axily a zad), ASD, koarktace aorty
  - regurgitační (pansystolický) – mají charakter plató, kdy začátek šelestu je stejný s S1, šelest je proto slyšitelný i během isovolemické kontrakce, nejlépe je slyšet parasternálně vlevo dole a nad apexem
    - mitrální regurgitace, trikuspidální regurgitace, VSD
      - pozdní regurgitační šelest – následuje po mid-systolickém kliku (uprostřed systoly), při prolapsu mitrální chlopně
  - diastolický – vzácné, jsou vždy patologické
    - časný – má charakter decrescenda, končí v polovině diastoly
      - aortální regurgitace, pulmonální regurgitace
    - mid-diastolický – má charakter crescendo-decrescendo, končí v polovině diastoly, při zvýšeném toku přes mitrální nebo trikuspidální chlopeň
      - VSD, ASD, stenóza mitrální nebo trikuspidální chlopně
  - kontinuální – vždy patologické (kromě venous hum), při toku krve během celého cyklu
    - PDA, koaktace aorty (pokud jsou výrazné kolaterální tepny)
Fyziologické (funkční) šelesty – časté (až u 80% dětí v průběhu života), systolické, krátké, intenzity 1/6- 2/6 a nikam se nepropagují, nejvíce v prvních 6 měsících, mezi 3.-6. rokem a na začátku dospívání
- jsou nízkofrekvenční, bez výrazného vyzařování, typická je výrazná změna intenzity šelestu při změně polohy těla
- vibrační šelest (systolický ejekční, při stoji se zvýší), venous hum – vířivý žilní šelest (kontinuální, pod klíčkem zprava doleva, při stoji se sníží), carotid bruit – karotický nevinný šelest (systolický ejekční, na krku), adolescentní ejekční šelest (systolický ejekční)

2a Ošetření a výživa novorozence

Ošetření fyziologického novorozence –podváže se a přestřihne pupečník a novorozenec se odnese na novorozenecký box ke zhodnocení průběhu poporodní adaptace a k ošetření
- poporodní adaptace – dítě pravidelně dýchá, má dobrý svalový tonus, reaguje na bolestivé nebo nepříjemné zevní podněty, je schopno se přisávat k prsu, během prvních minut se barva kůže změní z akrocyanózy nebo celotělové canózy na růžovou (při > hematokritu na červenou)
- ošetření
  - zajištění tepelné pohody (teplota prostředí 20-22 ^oC) – po ošetření se dítě dá na břicho matky, která tak slouží jako zdroj tepla, záda dítěte se překryjí suchými nahřátými plenami
  - osušení kůže od plodové vody (osuší se pouze dotyky čistým ručníkem, ne třením) – dále se tak sníží ztráty tepla, mázek se neodstraňuje, protože slouží jako ochrana ještě nedostatečně zrohovatělé kůže (při tření hrozí vzniku pozdějšího erythema toxicum, které svědí a hrozí sekundírní infekce při rozškrábání)
  - kontrola pupečníkového pahýlu, aby nedošlo ke krvácení
  - ošetření pupečníkového pahýlu dezinfekčním roztokem a zabalení jeho konce do sterilního čtverce
  - zvážení a změření dítěte, změření obvodu hlavy a hrudníku
    - hmotnost – 2500-4200g
    - délka – 47-55cm, měří ve speciálním korýtku bodymetr, kdy dítě leží na zádech a opírá se temenem hlavy o stěnu měřidla
    - obvod hlavy – 33-37cm, měření páskovým metrem v nejdelším okcipitofrontálním obvodu (přes čelo na záhlaví)
    - obvod hrudníku – 30-37cm, měří se páskovým metrem v úrovni bradavek, obvod bývá o 1-2 cm menší než obvod hlavy
  - kredeizace – vykapání spojivkového vaku dezinfekčním nebo antibiotickým roztokem, jedná se o prevenci gonokokové nebo jiné bakteriální nebo chlamydiové konjunktivitidy
  - aplikace vitaminu K – 1 mg IM, jedná se o prevenci vzniku hemoragické nemoci novorozence
  - označení dítěte – plastový kroužek se jménem, dává se okolo zápěstí nebo kotníku
Výživa novorozence – viz ot. 13a

2b Obstrukce vývodných cest močových, V-U reflux a hydronefróza

Obstrukční uropatie: hydronefróza, hydroureter, megaureter, zdvojený dutý systém ledvin, ureter fissus/duplex, ureterokéla, ektopicky ústící ureter, divertikl VU, chlopeň/stenóza zadní uretry, dysfunkční/neurogenní VU
Porucha odtoku moče, močová infekce, neprospívání, zvracení, nejasné teploty
Obstrukce vývodných cest močových
- Ureteropelvická junkce
  - Kongenitální stenóza junkce (Idiopatická hydronefróza) – vrozená anomálie, často bilaterální, neohraničená bolest ledvin zhoršující se po vypití většího množství tekutin
    - D – intravenózní urografie (IVU), UZ
    - T – endoskopická pyelotomie, balónková dilatace, excize PUJ s reanastomózou
  - Litiáza
- Ureter stenóza x atrézie
  - Obstrukční megaureter – obstrukce při vstupu do močového měchýře
  - Litiáza
  - Ureterokéla – zúžení koncové části ureteru
  - Retroperitoneální fibróza – často idiopatická, ureter je posunut mediálně, T - kortikoidy
  - Retroperitoneální tumor – útlak ureteru (lymfom)
- Močový měchýř
  - Neurogenní dysfunkce – T - α-adrenergní antagonisty
  - Rabdomyosarkom
- Uretra
  - Chlopeň zadní uretry - nejčastější příčina u chlapců, projevuje se pomalým odtokem moči (uroflow) při močení a hypertrofií detrusoru, D – uroflowmetrie, následně uretrocystoskopie
  - Uretrální stenóza – hlavně u dívek, po infekcích, traumatu, instrumentálních výkonech, T – uretroplastika
  - Phimosis, meatální striktura
Vezikouretrální reflux – retrográdní zpětný tok moči z močového měchýře do ureteru nebo až ledviny
- Pro normální fci – šikmý průběh ureteru a dostatečná délka intramurální části
- P – vrozená inkompetence ureterovezikální junkce – zdvojení a ektopie ureteru (primární reflux), obstrukce močového měchýře, opakované infekce, neurogenní poruchy (sekundární reflux)
- RF – anomálie vývodných cest močových (ureter duplex, ureterokéla), neurogenní močových měchýř (při meningomyelocéle), cystitis, operace močového měchýře
- KO – většinou asymptomatický, při UTI známky zánětu
- D – MCRG – mikční cystoradiografie (u všech dětí < 8 let s anamnézou UTI), DMCA scan (průkaz renálních jizev)
  - klasifikace – stupeň I-V, podle dosahu výšky refluxu, přítomnosti dilatace ureteru, kalichů a pánviček a klikacení ureteru, při stupni IV a V je vysoké riziko vzniku renálních jizev
- T – trvalá antibiotická profylaxe (Furantoin, Biseptol, Triprim), chirurgická léčba nevede ke zlepšení, kontrola močí 1x měsíc
- K – časté infekce močových cest (UTI), enuréza, refluxní nefropatie (chronická pyelonefritida) s renálními jizvami (hlavně při opakovaných infekcích), hypertenze, ESRD (end stage renal disease, kdy je proteinurie, glomeruloskleróza a intersticiální jizvy)

2c Diferenciální diagnóza běžných exantémů

D – velice důležitá je anamnéza, hlavně epidemiologická (výskyt podobných příznaků/infekcí v okolí), osobní (prodělaná exantémová onemocnění, očkování, nedávná pasivní imunizace, alergie), anamnéza nynějšího onemocnění (pobodání hmyzem, požití nového léku, prodromální příznaky, místo vyrážky, její šíření a charakter, přítomnost horečky a dalších systémových příznaků), fyzikální vyšetření (pátráme po vyrážkách na sliznicích, zvětšení lymfatických uzlin
Infekční exantémy – viz ot. 26b
Exantémy při systémových onemocněních
- SLE – vzniká kdykoliv
  - KO – erytematózní kožní vyrážka, palpovatelná purpura, Raynaudův fenomén, non-/trombocytopenická purpura, diskoidní lupus (ložisková vrstva keratinózy, může způsobovat alopecii)
  - L – fotodistribuční, na obličeji (motýlovitý erytém, difúzní diskoidní exantém)
  - neonatální lupus erythematosus – u dětí < 6 měsíců
    - KO – anulární (okrouhlé s centrálním výbledem) erytematózní vyrážky, olupující se strupy
    - L – fotodistribuční, hlavně na hlavě a krku
- Juvenilní dermatomyositida – vzniká kdykoliv
  - KO – heliotropní červenofialový exantém + otoky víček, šupící se erytematózní dermatitida
  - L – periokulárně, na obličeji, na ramenou, na extenzorových plochách končetin (ruka, zápěstí, loket) a nad klouby, později kalcifikace ve svalech a podkoží
- Henoch-Schonlein purpura – hlavně děti a adolescenti
  - KO – purpurózní papuly a strupy, nesvědí, během 14 dní změna barvy
  - L – hýždě a extenzorové plochy dolních končetin
- Kawasakiho choroba – hlavně novorozenci a děti
  - KO – polymorfní rash/skarlatiformní exantém, edémy a indurace dlaní a plosek s následným olupováním
  - L – difuzně
- IBD – hlavně děti a adolescenti
  - KO – afty, erytema nodosum (červené vystouplé uzlíky nad holenní kostí), pyoderma gangrenosum, tromboflebitida
  - L – afty v ústní dutině, píštěle perianálně
Iritační kontaktní dermatitida - lokální zánět kůže způsobený kontaktem s dráživou látkou
- Plenková iritační dermatitida – 10% novorozenců
  - KO – kůže vystavená opakovanému dráždění močí a stolicí je erytematózní
Alergické exantémy
- KO – pruritus, erytém, exantém, urtikarie, otoky, ekzémy + mohou být laryngospazmus, bronchospazmus, až příznaky anafylaktického šoku
- Alergická dermatitida
  - KO – většinou akutní těžká lokální reakce kůže hodiny po expozici, vytvoří se erytematózní vyrážka, která silně svědí, následně se tvoří vesikuly a buly, často vyplněné serosangvinózní tekutinou, pokud nebyl jedinec předtím ještě senzibilizován, objeví se příznaky až za 7-14 dní a nejsou tak těžké
- Lékové exantémy – atb., sulfonamidy, salicyláty, analgetika, K: pestré, svědí, makulózní, papilózní, urtikarielní
- Prurigo symplex acuta
Syndrom sérové nemoci
- KO – silný pruritus, generalizovaný splývavý exantém, erytém nebo urtikarie, otoky, otoky kloubů a uzlin, subfebrilie až febrilie, celková alterace stavu
Kožní forma porfyrie – fotosenzitivita kůže s jejím postižením

3a Porodní traumatismus

Porodní traumatismus – predispozice: makrosomie, kefalopelvický nepoměr, protrahovaný porod.
- Petechie, ekchymózy – hlava, krk, hrudník, i hemoragie pod spojivkou, zresorbují se, vyloučení hemoragií sítnice.
- Caput succedatum (porodní nádor) –měkké, těstovité, difúzní edematózní prosáknutí podkoží, nejčastěji na temeni/v záhlaví, lokalizován nad periostem, , vzniká na vedoucí prostupující části plodu, pokud prostupuje obličejová část (deflexní poloha), je výrazný obličejový porodní nádor, mohou být petechie a ekchymózy, většinou jsou pouze nevýrazné retinální nebo subkonjunktivální hemoragie
  - T – nevyžaduje léčbu
- Kefalohematom – subperiostální krvácení, ohraničen periostem, nepřesahuje lebeční švy, který ale nepřechází přes sutury vymezující jednotlivé kosti, palpačně je citlivá fluktuace tekutiny, v 5% lineární fraktura lebky, vzácně fraktura lbi nebo ic krvácení časem se hematom zorganizuje a zresorbuje, vzácně může zkalcifikovat
  - T – nevyžaduje léčbu, při většich kefalhematomech je většinou nutné sledovat krevní obraz (anémie) a hladinu bilirubinu (z rozpadu erytrocytů v hematomu)
- Poranění páteře a míchy – mohou vzniknout při hyperextenzním postavení plodu („star gazing“), pokud dojde k přílišné rotaci (C3-4) nebo tahu (C7-T1)
- Fraktura klavikuly – otok a krepitace nad klíčkem, často se zjistí až za týden při vytvoření svalku, není nutné dělat rtg, končetina se šetří, ve spánku se fixuje do 90^o flexe v lokti a 60^o abdukce paže, zhojení je bez následků
- Paréza plexus brachialis – většinou z útlaku edémem nebo hematomem, vzácně přerušení
  - horní typ (Duchenne-Erb) – častější, rozsah je C5-C6, postižení svalů ramene, lopatky a paže, HK je tak ve vnitřní rotaci s extenzí v lokti („jako číšník čekající na spropitné“), je výbavný úchopový reflex
  - dolní typ (Klumpke) – méně častý, rozsah je C7-Th1, postižení svalů předloktí a ruky, při postižení krčního sympatiku je Hornerova trias (mióza, ptóza, enoftalmus)
  - T – první týden je končetina v klidu, poté rehabilitace – zabránit vzniku kontraktur

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 25