Uczniowski Klub Sportowy „Meduza” 02–348 Warszawa ul. Rokosowska 10 Regon: 015339416 nip: 526-26-85-579

Uczniowski Klub Sportowy „Meduza”

02–348 Warszawa ul.Rokosowska 10

Regon:015339416 NIP:526-26-85-579

Tel: 609-533-999, 502-092-263

1. 
   Rodzaj placówki wypoczynku: Zgrupowanie szkoleniowe
   
2. 
   Adres placówki: Powiatowa Bursa Szkolna, Człuchów
   
3. 
   Czas trwania: 18.08.2014 r. - 29.08.2014 r.
   

1. Nazwisko i imię uczestnika.......................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia...........................................................................................................

3. Adres zamieszkania...................................................................................................................

4.Telefon kontaktowy opiekunów.................................................................................................

5. Pesel..........................................................................................................................................

6. Imiona rodziców.......................................................................................................................




Informacja rodziców (opiekunów) o dziecku

Informacja o szczepieniach (Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)

1. 
   Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ……………
   
2. 
   Czy dziecko jest chore na: żółtaczka zakaźna............., astama....................., choroby nerek ................., choroba reumatyczna...................,padaczka..........................,. inne choroby…………………………
   

3. 
   U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, angina), duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie i inne .................................................................................................................................................................
   
4. 
   Dziecko jest uczulone TAK / NIE (podać na co np. rodzaj pokarmu, leki, owady itp.)
   

5. 
   Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta,
   inne aparaty.........................................................................................................................................
   
6. 
   Jazdę samochodem znosi DOBRZE / ŹLE
   
7. 
   Inne uwagi o zdrowiu dziecka..............................................................................................................
   

8. 
   Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nad pobudliwe, inne informacje
   o usposobieniu i zachowaniu dziecka ....................................................................................................
   

Data (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekun

............................................ ....................................................

data podpis rodzica lub opiekuna




Zapoznałem się z regulaminem zgrupowania sportowego znajdującego się na stronie internetowej klubu UKS Meduza www.uks-meduza.waw.pl

............................................ ....................................................

data podpis rodzica lub opiekuna
..........................................................

podpis dziecka

Potwierdzenie pobytu dziecka na wypoczynku dziecko przebywało na ……………………………………………………….…………………………………………………………

(forma i adres miejsca wypoczynku)
Od dnia ……………………. Do dnia ………………….. 2………. R.

1. Stan zdrowia (zachorowania, urazy, złamania)................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

2.Zachowanie i postawa uczestnika................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

......................................... .................................................

Data podpis kierownika



Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie trwania wypoczynku

1. Zachorowania, urazy, leczenie itp. ......................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

1. 
   Zabrania się samodzielnego oddalania z miejsca zakwaterowania
   
2. 
   Zabrania się samodzielnego opuszczania ośrodka
   
3. 
   Zabrania się przebywania uczestnika nad wodą bez opieki kadry
   
4. 
   Obowiązuje kategoryczny zakaz palenia tytoniu, spożywania alkoholu i zażywania narkotyków
   
5. 
   Podczas zajęć należy stosować się do poleceń trenerów – wychowawców
   
6. 
   Każdy uczestnik obozu zobowiązany jest do niesienia koleżeńskiej pomocy osobom potrzebującym
   
7. 
   Obowiązuje punktualne stawianie się na zajęciach, zbiórkach i posiłkach
   
8. 
   Obowiązuje zasada utrzymywania porządku w swoich pokojach
   
9. 
   Osoby niszczące mienie ośrodka pociągnięte będą do odpowiedzialności finansowej
   
10. 
    Zabrania się jedzenia lodów, chipsów, zapiekanek, hot-dogów, hamburgerów, itp. oraz picia napojów gazowanych
    
11. 
    Zabrania się wychylania przez okno
    

1. 
   Aktywnie uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych
   
2. 
   Przestrzegać zasad higieny osobistej : codziennie myć zęby i całe ciało z użyciem kosmetyków, racjonalnie odżywiać się ,spać w trakcie ciszy nocnej, ubierać się zgodnie z warunkami atmosferycznymi
   
3. 
   Zawsze i wszędzie przestrzegać form grzecznościowych
   
4. 
   Z uwagą słuchać i stosować się do poleceń kadry obozu
   
5. 
   Rzeczowo odpowiadać na pytania
   
6. 
   Przestrzegać zasad bezpieczeństwa na zajęciach i w czasie wolnym
   
7. 
   Szanować mienie ośrodka i nie niszczyć przyrody
   
8. 
   Zapoznać się i przestrzegać regulaminu obozu
   

1. 
   Uzyskać wyjaśnienia na zgłaszane pytania i uwagi
   
2. 
   Zgłaszać uwagi dotyczące zajęć, stanu zdrowia, zasad bezpieczeństwa
   
3. 
   Wypoczywać i bawić się w czasie wolnym od zajęć programowych
   
4. 
   Spać i jeść zgodnie z harmonogramem dnia