Ana səhifə

Svensk Förening för Patologi – Svensk Förening för Klinisk Cytologi


Yüklə 1.17 Mb.
səhifə3/3
tarix18.07.2016
ölçüsü1.17 Mb.
1   2   3

Appendix 6. Molekylär klassifikation av bröstcancer
Molekylär klassifikation 1, 2


  1. Luminal A (ER+ och/eller PR+ HER2-)

  2. Luminal B (ER+ och/eller PR+, HER2+)

  3. Normal breast like (”null type”: ER-, PR- HER2- samt basal markör-)

  4. HER2 overexpressing (ER-, PR-, HER2+)

  5. Basal like (ER-, PR-, HER2-, basala markörerna är positiva såsom t ex CK5/6+)

Ki67 kan också vara av hjälp för att särskilja de mest aggressiva tumörtyperna till exempel luminal B3, 4.


Immunhistokemisk bestämning av basal like phenotype, enligt Nielsen5, som är mest accepterad:

Med 4 antikroppar:



  1. ER-

  2. HER2-

  3. EGFR+ (>60%)

  4. CK 5/6+

Hittills ingen internationell konsensus gällande kriterierna för basal like phenotype.

Ingen cut off point bestämd avseende % av positiva celler infärgade med olika basala markörer, så som t ex CK5/6, CK14, CK17, p63 osv.
Ungefär 60% av trippel negativa bröstcancrar uttrycker basala markörer6.


Relevanta referenser 
1. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000 Aug 17;406(6797):747-752.

2. Calza S, Hall P, Auer G, et al. Intrinsic molecular signature of breast cancer in a population-based cohort of 412 patients. Breast Cancer Res 2006;8(4):R34.

3. Cheang MC, Chia SK, Voduc D, et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl. Cancer Inst. 2009 May 20;101(10):736-750.

4. Schnitt SJ. Classification and prognosis of invasive breast cancer: from morphology to molecular taxonomy. Mod. Pathol 2010 May;23 Suppl 2:S60-S64.

5. Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K, et al. Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Clin Cancer Res 2004 Aug 15;10(16):5367-5374.

6. Reis-Filho JS, Tutt AN. Triple negative tumours: a critical review. Histopathology 2008 Jan;52(1):108-118.




Appendix 7. Malignitetsgradering

Sten Thorstensson (oförändrat version från 2006)
Gradering av bröstcancer enligt Elston/Ellis (ofta benämnd "Elstongradering" i Sverige) kallas numera i publikationer Nottingham histologic grade (NHG) vilken är den benämning, som förordas.

Reproducerbarheten av NHG är god [1, 2] under förutsättning att graderingen utföres noggrant och i enlighet med de riktlinjer ("protokoll"), som publicerats av Nottinghamgruppen [3, 4]. Om å andra sidan detta "protokoll" ej följes blir reproducerbarheten låg och metodens prognostiska värde med all rätt ifrågasatt av behandlande kliniker. Svenska Bröstcancergruppen har f.ö. vid möte 051129 starkt betonat vikten av en reproducerbar gradering av bröstcancer eftersom NHG ofta ingår som en viktig parameter i vårdprogrammen.

NHG är genom distinkta definitioner en vidareutveckling av Bloom & Richardson´s gradering från 1950-talet och tillkom i samband med bröstcancerstudien Tenovus, som startade på 1970-talet i Nottingham. Studien kom att omfatta mer än 2000 fall av kliniskt upptäckt (ej mammografiskt screenad) bröstcancer med lång uppföljningstid. Sundquist et al [5] har klart visat, att NHG är lika tillämplig och prognostiskt värdefull i en mammografiscreenad svensk population som i Tenovus studien.
Vilka cancertyper kan graderas?

Alla typer av invasiv bröstcancer kan och bör graderas med undantag av tumörer mindre än 2 till 3 mm, där tumörytan i praktiken är för liten för att tillåta adekvat gradering.


Mitosfrekvens i relation till mikroskopets synfältsdiameter

Innan graderingen överhuvudtaget påbörjas måste det använda mikroskopets synfältsdiameter i 400x förstoring fastställas, då det föreligger betydande skillnader i synfältsarea mellan olika fabrikat av mikroskop [3]. Dessa skillnader har betydelse för valet av cut off vid räkningen av mitoser. Diagrammet nedan kan användas för detta ändamål [6]:


Rent praktiskt kan man enkelt bestämma den maximala synfältsdiametern i 400X förstoring med hjälp av den utrustning vi använder för att mäta infiltrationsdjup enligt Breslow i melanom, dvs. mätokular och referensglas med linjal. Av diagrammet ovan framgår, att vid t.ex. synfältsdiameter 0,44 mm krävs >10 mitoser för 3 poäng medan det vid 0,62 mm krävs >21 mitoser för samma poäng. Att därför ange poäng baserat på antalet mitoser per 10 HPF (high power field) utan specificering/korrigering av synfältsdiametern bäddar för dålig reproducerbarhet mellan olika patologer.


Fixeringens betydelse för graderingen

En absolut förutsättning för korrekt gradering är en bra fixering. Dålig fixering omöjliggör säker bedömningen av samtliga tre ingående parametrar i NHG: cellkärnorna blir svullna och vakuoliserade (kärnatypin kan ej värderas), gångepitelet lossnar och dissocierar (andelen öppna tubuli kan ej värderas) samt mitoserna blir svåra att skilja från pyknotiska cellkärnor, apoptotiska celler och autolyserat material. Det är därför viktigt att ha en klar gräns för när man skall underlåta att gradera bröstcancer. Gradering av dåligt fixerade bröstcancrar resulterar i dålig prognostik och låg reproducerbarhet. Om behov finns för att förbättra fixeringen, vilket ofta är fallet, kan t.ex. kommunikationen med klinikerna i detta avseende återspeglas i utlåtandet i form av en fastställd verbal/numerisk bedömning. Exempel från Kalmar på införd obligat bedömning av fixeringskvaliteten vid bröstcancer i relation till möjligheten att malignitetsgradera:







Grupp

Beskrivning

Graderas ej

0

Bedömning ej möjlig

Graderas ej

1

Bedömning ej säker

Graderas

2

Bedömning med viss svårighet

Graderas

3

Bedömning utan svårighet

Dessa bedömningar av fixeringen kan monitoreras av klinikerna och utgöra feedback i deras strävan att förbättra preparathanteringen.


Graderingsmetodik

Det är av stor vikt, att samtliga glas från tumören granskas och att tillräckligt många bitar från cancern har paraffininbäddats och snittats så att förekommande intratumorala histologiska variationer är representerade. Graderingen kräver systematik och tar därför ca. 5 minuter extra att genomföra. Nedan följer ett exempel på ett beprövat flödesschema:


• Granska samtliga tumörglas i låg förstoring för att bedöma andelen öppna, tubulära invasiva strukturer i % av hela den invasiva cancerns epitelkomponent. In situ komponenter skall således exkluderas. Kribriforma invasiva strukturer jämställs med tubulära komponenter. Detsamma gäller invasiva papillära formationer. Poäng tilldelas enligt följande:


Poäng

Andel tubulära strukturer

1

>75%

2

10-75%

3

<10%

• (En alternativ metod med bättre reproducerbarhet [7] tar ca 5 minuter längre men är lätt att genomföra. I 250X förstoring bedömer man i cancerns samtliga synfält huruvida tubulära strukturer förekommer eller ej. Antalet fält med förekomst av tubuli delas med det totala antalet undersökta fält och procenttalet ger poäng enligt tabellen ovan.) Samtidigt noteras de mest atypiska och mitosrika partierna i den invasiva cancernkomponenten (s.k. hot spots). Exkludera nekrotiska områden. De mest proliferativa områdena är oftast belägna i cancerns periferi. Vid lobulär cancer är dock mitoserna i regel lika frekventa centralt som perifert.


• Samtidigt som man räknar mitoser i 400X förstoring inom de mest proliferativa och atypiska områdena göres en bedömning av kärnatypigraden. Detta är den svårast reproducerbara parametern i NHG och kräver, att man regelbundet kalibrerar sin uppfattning om kärnatypigrad mot bildmaterial. I det aktuella preparatet utgör normalt gångepitel den interna referensen. Kärnatypin består av 3 komponenter (kärnstorlek, storleksvariabilitet samt nukleoler), som skall värderas inom hela tumörcellspopulationen och alltid jämföras med det normala gångepitelet. Det skall dock poängteras, att det är kärnstorleken som är det primära kriteriet. De andra två parametrarna är sekundära. Nedan följer ett försök till verbal beskrivning av kärnatypi:


Poäng

Beskrivning av kärnatypi

1

Små, regelbundna cellkärnor. Låg intercellulär variabilitet. Regelbundet kromatin, små eller inga synliga nukleoler. Lindrig avvikelse från det normala gångepitelet.

2

Måttligt förstorade cellkärnor. Måttlig intercellulär variabilitet. Ofta vesikulära cellkärnor med synlig, solitär nukleol. Måttlig avvikelse från det normala gångepitelet

3

Stora oregelbundna kärnor med hög intercellulär variabilitet. Bisarra kärnor kan förekomma. Vesikulära cellkärnor med en eller flera framträdande nukleoler. Uttalad avvikelse från det normala gångepitelet.

Alternativ metod: Nottinghamgruppen har visat, att kärnatypibedömningen kan

objektiviseras med bildanalytisk teknik [8]. Om medelkärnytan i 100 tumörceller i en hot spot divideras med medelkärnytan i 100 normala gångepitelceller erhålls en kvot, som är starkt korrelerad till den subjektiva kärnatypibedömningen. En kvot <1,5 motsvarar kärnatypi =1 poäng och en kvot >2,0 motsvarar kärnatypi = 3 poäng. Det finns därmed möjlighet, att med enkel bildanalytisk teknik få hjälp med att förbättra reproducerbarheten avseende kärnatypi-bedömningen. I praktiken är det relativt ovanligt att en cancer till >90% utgörs av tumörkärnor med kärnatypi = 1 poäng. Däremot kan denna atypigrad ingå i lägre procentandel i flera cancertyper såsom tubulär cancer, lobulär cancer, mucinös cancer m.fl.

Vi har tillsammans med professor Elston enväldigt bestämt, att 10% tumörcellskärnor av en högre grad är tillräckligt för att höja den sammanlagda kärnatypigraden med 1 poäng. 10%-gränsen är inte fastställd vetenskapligt men är den nivå som vi empiriskt använder oss av. Avsaknaden av tidigare fastställd gräns har varit en bidragande faktor till reproducerbarhetsproblem och det har därför känts angeläget att deklarera vår uppfattning. Om nivån är för låg (eller för hög) blir det ett systemfel, som lätt kan korrigeras.


• I en “hot spot” växla till 400X förstoring och lägg slumpmässigt ut 10 synfält där antalet entydiga mitoser räknas och summeras (“When in doubt, don’t count them”, citat prof. Christopher Elston). Notera summan. Välj därefter en annan “hot spot” och upprepa proceduren. Serien med högst antal mitoser blir underlag för poängtilldelningen efter att synfältsdiametern fastställts och korrigering av brytpunkterna för mitosräkningen gjorts enligt diagrammet ovan. Ett exempel visas nedan där synfältsdiametern bestämts till 0,54 mm:


Poäng

Antal tydliga mitoser

1

< 8

2

8 – 16

3

>16

Om mitossumman hamnar nära någon brytpunkt - fr.a. när den totala graden kan ändras - är det ofta bra att kontrollräkna i ytterligare några “hot spots”.


De tre parametrarna summeras och resulterar i en malignitetsgrad, som numera benämns Nottingham histologic grade (NHG).

Totalpoäng = poäng tubulära strukturer + poäng kärnatypi + poäng mitoser




Totalpoäng

NHG

3-5

1

6-7

2

8-9

3


Rapportering av graderingen

Eftersom graderingen har stor klinisk betydelse är det bra om den rapporteras enhetligt och med angivande av de ingående parametrarnas poäng (samt gärna även aktuell synfältsdiameter). Vi föreslår följande rapporteringssätt vilket framhäver systematiken samt även underlättar vid eftergranskningar:

NHG (tubuluspoäng + atypipoäng + mitospoäng/mitosantal).

Således t.ex.: “Invasiv lobulär cancer grad II (3+2+1/3) [vid synfältsdiameter 0,54 mm]”.



Referenser
1. Dalton LW, Page DL, Dupont WD. Histologic grading of breast carcinoma: a reproducibility study. Cancer 1994; 73: 2765-2770.

2. Frierson HF, Wolber RA, Berean KW, Franquemont DW, Gaffey MJ, Boyd JC, Wilbur DC. Interobserver reproducibility of the Nottingham modification of Bloom and Richardson histologic gradingscheme for infiltrating ductal carcinoma. Am J Clin Pathol 1995; 103: 195-198.

3. Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19: 403-410.

4. Elston CW. Grading of invasive carcinoma of the breast. In: Page DL, Anderson TJ (eds) Diagnostic histopathology of the breast. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1987; pp 300-311.

5. Sundquist M, Thorstenson S, Brudin L, Nordenskjöld B. Applying the Nottingham prognostic index to a Swedish breast cancer population. Breast Cancer Res Treat 1999; 53: 1-8.

6. National coordinating group for breast screening pathology. Pathology reporting in breast cancer screening, 2nd ed. NHSBSP publication 1995; 3: 42.

7. Kronqvist P, Kuopio C, Pirvu C, Collan Y. The fraction of fields showing neoplastic tubules: a practical estimate of tubular differention in breast cancer. Histopathology 1999; 35: 401-410.

8. Bennet JE, Pinder SE, Wencyk PM, Bell JA, Ellis IO, Elston CW, Blamey RW. An objective assessment by image analysis of the pleomorphism component of histological grade: correlation with subjective scoring and development of guidelines. Breast 1999; 6: 228.



Appendix 8. TNM och stadium
pTNM från UICC 7th edition

pTx Primär tumör kan inte bestämmas

pTo Inget belägg för primär tumör

pTis Carcinoma in stiu

pTis (DCIS) Duktal carcainoma in stiu

pTis (LCIS) Lobulär carcainoma in situ

pTis (Paget) Morbus Paget i mamillen utan invasiv eller in situ cancer i bröstet

pT1 ≤20 mm

pT1mi ≤1 mm

pT1a >1 mm och ≤5 mm

pT1b >5 mm och ≤10 mm

pT1c >10 mm och ≤20 mm

pT2 >20 mm och ≤50 mm

pT3 >50 mm

T4 Tumör oberoende av storlek, som växer direkt över på bröstkorgsväggen och/eller på huden (ulceration eller noduli. Invasion av enbart dermis räcker ej för T4)

T4a Överväxt på bröstkorgsväggen (växt i pectoralismuskeln räcker ej)

T4b Ulceration och/eller ipsilateral hud satellit nodule och/eller hud ödem (inkluderande peau d’orange)

T4c Båda T4a och T4b ovan

T4d Inflammatorisk bröstcancer

pNX Regionala lymfkörtlar kan inte bedömmas (ex tidigare exciderade)

pN0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser

pN1 Metastas i 1-3 ipsilatarala axillära lymfkörtlar, och/eller i internal mammary lymfkörtlar påvisad med sentinel node biopsi men inte kliniskt påvisade

- pN1mi Mikrometastaser (större än 0,2 mm och/eller mer än 200 celler, men ingen större än 2,0 mm)

- pN1a Metastaser i 1-3 axillära lymfkörtlar med åtminstone en som är större än 2 mm i största mått

- pN1b Metastas i internal mammary lymfkörtlar med mikro- eller makro-metastas upptäckt med sentinel node biopsi med inte klinisk upptäckt

-pN1c Metastas i 1-3 axillära lymfkörtlar och i internal mammary lymfkörtlar med mikro och makroskopiska metastaser påvisad med sentinel node biopsi men inte kliniskt påvisad


pN2 Metastas i 4-9 ipsilatarala axillära lymfkörtlar, eller klinisk påvisade ipsilaterala internal mammary lymfkörtlar utan metastas i axillära lymfkörtlar

- pN2a Metastas i 4-9 axillara lymfkörtlar (åtminstone en störra än 2 mm)

- pN2b Metastaser i klinisk påvisade internal mammary lymfkörtlar utan metastas i axillära lymfkörtlar
pN3 Metastaser som nedan beskrivit

- pN3a Metastaser i 10 eller fler axillära lymfkörtlar (åtminstone en större än 2 mm) eller metastaser i infraklavikulära lymfkörtler

- pN3b Metastaser i klinisk påvisade ipsilataral internal mammary lymfkörtlar med samtidigt positiva axill lymfkörtlar; eller metastaser i mer än 3 axillara lymfkörtlar och i internal mammary lymfkörtlar med mikro- eller makro-skopiska metastaser påvisade med sentinel node biopsi med inte klinisk påvisade

- pN3c Metastaser i ipsilatarala supraklavikulära lymfkörtlar

För neoadjuvant behandling ypN var god se AJCC och/eller UJCC 7th ed.



Stadieindelning

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage IA

T1*

N0

M0

Stage IB

T0, T1*

N1mi

M0

Stage IIA

T0, T1*

N1**

M0




T2

N0

M0

Stage IIB

T2

N1

M0




T3

N0

M0

Stage IIIA

T0, T1*, T2*

N2

M0




T3

N1, N2

M0

Stage IIIB

T4

N0, N1, N2

M0

Stage IIIC

Alla T

N3

M0

Stage IV

Alla T

Alla N

M1













* T1 innehåller T1mi

** T0 och T1 tumörer med enbart mikrometastaser klassificeras som Stadium IIA (inte IB)





Lymfkörtelmetastaser (AJCC 7th s. 355)
ITC: ≤0,2 mm/<200 celler

Mikrometastas: >0,2 mm/>200 celler

Makrometastas: >2,0 mm
För att patienter ska räknas som patologisk makrometastas körtel-positiv skall åtminstone en lymfkörtel innehålla en tumörhärd som är >2,0 mm (makrometastas). För att medräknas i körtelstatus måste ytterligare lymfkörtlar innehålla tumörhärder som är >0,2 mm (åtminstone mikrometastas).

Fall med endast metastas <2 mm klassas som pN1mi.

Lymfkörtlar som bara innehåller tumörhärder ≤0,2 mm (ITC) inräknas inte som positiva lymfkörtlar i N klassifikationen, men ska registreras som innehållande ITC, och inkluderas i det totala antal undersökta lymfkörtlar.

Fall med enbart ITC i lymfkörtlar klassas som N0.


Cancerhärdar som ligger fritt i den axillära fettvävnaden utan histologisk påvisbar rest av lymfkörtel klassas som regional lymfkörtelmetastas (≥N1), när det finns cancer i bröstet.

Huvudmålet med undersökning av lymfkörtlar är att påvisa alla makrometastaser (>2 mm). Hela lymfkörteln ska inlämnas för undersökning. Större lymfkörtlar delas eller skivas i högst 2 mm tjocka skivor.


Metastasers storlek uppmäts som största storlek av härd med tumörceller i kontakt med varandra. Skilda härdar får inte adderas. Om metastasen har inducerat desmoplastisk stromareaktion inkluderas det fibrotiska området i tumörmåttet.
Bedömning av metastasstorlek görs oberoende av om tumörhärden är lokaliserad inom en lymfkörtel, i anslutning till kapseln, eller ligger helt fritt i fettväv.
Mikrometastaser definieras som tumör härdar större än 0,2 mm men inte större än 2,0 mm i största mått. En tredimensionell tumörhärd mätande 0,2 mm innehåller i genomsnitt cirka 1.000 tumörceller. Man har beräknat att om man påträffar mer än 200 tumörceller i ett enda snitt av en lymfkörtel, är sannolikheten stor att hela lymfkörteln innehåller mer än 1.000 tumörceller och därmed motsvarar en mikrometastas.
Isolerade tumörceller (ITC) definieras som lymfkörtel innehållande kontinuerlig tumörhärd mätande mindre än 0,2 mm, och/eller färre än totalt 200 spridda celler i ett snitt. Tumörcellerna skall räknas i ett ända snitt och fynd i flera snitt skall inte adderas.

Gränsvärdet 200 celler är endast en riktlinje och patologen kan göra en egen bedömning av om en tumörcellansamling mest sannolikt utgör mikrometastas eller isolerade tumörceller.


Intramammare lymfkörtlar ligger i bröstvävnad och kodas som axillära lymfkörtlar när fallet stadieindelas.
Appendix 9. Referensbilder, gradering, kärlinväxt och Ki67
Referensbilder på gradering och kärlinväxt (Sten Thorstensson) samt Ki67 (Lennart Melblom) är samma som ligger på KVAST-hemsidan http://www.svfp.se/mapp/?q=node/150.
1   2   3


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət