Ana səhifə

Statutární město Liberec Žádost o poskytnutí dotace z Kulturního fondu statutárního města Liberec


Yüklə 0.69 Mb.
tarix24.06.2016
ölçüsü0.69 Mb.

Příloha č. 2 Statutu Kulturního fondu statutárního města Liberec



Statutární město Liberec
Žádost o poskytnutí dotace

z Kulturního fondu statutárního města Liberec
číslo žádosti      

(vyplní statutární město Liberec)


Žadatel:     

(právnická nebo fyzická osoba)

IČ nebo datum narození:      

Sídlo:      

Právní statut:      

Statutární zástupce právnické osoby:      

Název a sídlo bankovního ústavu:      

Bankovní účet/kód banky:      

Korespondenční adresa:      

www:      

Název akce:      

Termín realizace:      

Místo realizace:      

Čas konání akce (od – do)*:     

Jméno osoby odpovědné za akci:      

E-mail:      

Telefon:      

Celkové náklady na akci:      

Výše požadované dotace od SML:      




Příspěvek odsouhlasený zastupitelstvem města:      

(vyplní statutární město Liberec)

* neplatí pro publikace, CD, DVD, apod.

INFORMACE O ORGANIZACI
Stručný popis činnosti a cílů:

     

Nejvýznamnější realizované akce:

Název akce

Rok realizace

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     
INFORMACE O AKCI

Dotace je poskytována na tato témata:



  • mimořádné kulturní akce na území statutárního města Liberec a akce nadregionálního významu

  • rozvoj amatérské a místní kultury

  • rozvoj etnické kultury a kultury národnostních menšin

  • ochrana kulturních památek ve městě (k žádosti je nutné předložit rozhodnutí odboru životního prostředí o povolení ke stavebním pracím, udržovacím pracím, atd., jehož termín je maximálně 90 dní)

  • estetická výchova


Popis akce:

     

Časový harmonogram akce:

Uveďte:


  • jednotlivé kroky (zvýraznit období, na které je dotace požadována – v souladu s vyhlášeným časovým intervalem)

  • předpokládané termíny realizace akce

     


Jména a profese dalších realizátorů akce:

     


Spolupořadatelé:

     


Cíl a cílová skupina osob:

     


Název organizací, které mohou projekt doporučit:

     

Rozpočet akce:


Název položky

Celkové náklady

(v Kč)


Výše požadované dotace od SML

(v Kč)


Osobní náklady předkladatele:

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Materiálové náklady (nákup materiálu):

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Nemateriálové náklady (služby, pronájem, apod.):

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

CELKEM
     

     


Ostatní potvrzené nebo přislíbené zdroje na financování akce:

Žadatel, organizace, …

Částka v Kč

1.

     

     

2.

     

     

3.

     

     

4.

     

     

5.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

CELKEM

     
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ



Jméno a příjmení předkladatele:      

Datum narození:      

Číslo OP:      

Adresa trvalého bydliště:      

Žadatel prohlašuje, že projekt nebo akce, na jehož realizaci se uchází o dotaci z fondu města, bude vytvářet zisk, bude z ní mít finanční prospěch a jedná se o ekonomickou činnost. (označte X):

 ANO  NE

Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá (označte X):

 kalendářní rok  hospodářský rok od …………… do ...............

Žadatel prohlašuje, že nežádá, nebude žádat, nečerpá ani nebude čerpat na stejný projekt, akci či účel dotaci, příspěvek, dar z jiného účelového fondu města Liberce či jakýchkoliv dalších zdrojů rozpočtu města Liberce.


Žadatel se zavazuje k finanční spoluúčasti na projektu nebo akci, na jehož realizaci se uchází o dotaci z fondu města, a to ve výši 20% z původně požadované částky.
Žadatel se zavazuje vrátit v úplné výši poskytnutou dotaci, příspěvek či dar, bude-li jednoznačně prokázáno, že porušil shora uvedenou podmínku tohoto prohlášení, a to nejpozději do 7 dnů od obdržení písemné výzvy poskytovatele.
Žadatel prohlašuje, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.
V       Dne      

……………………………………… ………………………………….



Podpis předkladatele (osoby oprávněné jednat jménem žadatele) Razítko organizace

K ŽÁDOSTI PŘILOŽTE
Právnická osoba:

  • kopii registrace (hlavního sídla, příp. i pobočky v Liberci) nebo výpis z obchodního rejstříku

  • kopii stanov nebo statutu

  • kopii zápisu o jmenování osoby zastupující organizaci navenek

  • kopii dokladu o bankovním spojení


Fyzická osoba:

  • kopii živnostenského listu nebo občanského průkazu

  • kopii dokladu o bankovním spojení


Věcně příslušný odbor/oddělení postoupí Správní radě Kulturního fondu statutárního města Liberec k projednání pouze úplné, správně a čitelně vyplněné žádosti (možnost konzultace na věcně příslušném odboru/oddělení).

Účinnost žádosti k 1. 6. 2014 /


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət