|
Prašymas išduoti Šengeno vizą
Ši forma yra nemokama, pildoma lietuvių, rusų arba anglų kalba
Ərizə forması pulsuzdur, litva, rus və ya ingilis dilində yanılmalıdır
|
Nuotrauka
FOTOŞƏKİL
|
|
|
|
1. Pavardė (x) / Soyad (x):
|
Pildo ambasados/ konsulato darbuotojas
Prašymo data:
Prašymo išduoti vizą numeris:
Prašymas pateiktas:
□ Ambasadoje ir (arba) konsulate
□ BPIVC
□ Per paslaugų teikėją
□ Per komercinį tarpininką
□ Pasienyje Pavadinimas:
□ Kita
Dokumentus tvarko:
Patvirtinamieji dokumentai:
□ Kelionės dokumentas
□ Patvirtintos lėšos
□ Iškvietimas
□ Transporto priemonė
□ SDKM
□ Kita:
Sprendimas dėl vizos:
□ Atsisakyta išduoti
□ Išduota:
□ A
□ C
□ RTG
□ Galioja:
Nuo:.............................
Iki:................................
Atvykimų skaičius:
□ 1 □ 2 □ Daug kartų
Dienų skaičius:………….
|
2. Pavardė gimimo metu (ankstesnė pavardė) (x) / Doğulduğu zaman soyad (əvvəlki soyad(lar)) :
|
3. Vardas (-ai) (x) / Ad(lar) (x)/:
|
4. Gimimo data (diena-mėnuo-metai) / Doğulduğu tarix (gün-ay-il) :
|
5. Gimimo vieta / Doğulduğu yer:
6. Gimimo šalis / Doğulduğu ölkə:
|
7. Dabartinė pilietybė (-s) / Hazırki vətəndaşlıq:
Pilietybė gimimo metu, jei skiriasi / Doğulduğu zaman vətəndaşlıq, fərqlidirsə:
|
8. Lytis/ Cinsi:
Vyriška / Kişi
Moteriška / Qadın
|
9. Šeiminė padėtis / Ailə vəziyyəti:
Nevedęs (netekėjusi) / Subay
Našlys (-ė) / Dul
|
Vedęs (ištekėjusi) / Evli
Išsiskyręs (-usi) / Boşanmış
Kita (nurodykite) / Digər (qeyd edin)
…………………………………………………..
|
10. Nepilnamečių atveju: tėvų teises turinčio asmens/teisėto globėjo pavardė, vardas, adresas (jei skiriasi nuo prašymą išduoti vizą teikiančio asmens adreso) ir pilietybė / Yetkinlik yaşına çatmayanlar üçün: valideyn(lər)in/ qanuni qəyyumun soyadı, adı, ünvanı (ərizəçinin ünvanından fərqlidirsə) və vətəndaşlığı:
|
11. Nacionalinis tapatybės numeris (jei taikoma) / Şəxsiyyət vəsiqəsinin nömrəsi
|
12. Kelionės dokumento rūšis / Pasport növü:
|
Paprastas pasas
Xarici pasport
|
Diplomatinis pasas Diplomatik pasport
|
Tarnybinis pasas
Xidməti pasport
|
Pareiginis pasas
Rəsmi pasport
|
Specialus pasas Xüsusi pasport
|
|
Kitas kelionės dokumentas (nurodykite) / Digər səyahət sənədi (qeyd edin): ……………………………………………………………………………..
|
13. Kelionės dokumento numeris / Pasport nömrəsi :
|
14. Išdavimo data /
Verilmə tarixi:
|
15. Galioja iki /
Etibarlıdır:
|
16. Išdavusi įstaiga / Verilib (orqanın adı):
|
17. Prašymą išduoti vizą pateikiančio asmens namų adresas ir el. pašto adresas / Ərizəçinin daimi yaşayış ünvanı və elektron poçt ünvanı:
|
Telefono numeris (-ai) / Telefon nömrəsi(ləri):
|
18. Gyvena šalyje, kuri nėra dabartinės pilietybės šalis /
Vətəndaşı olduğunuz ölkədən kənar ölkədə yaşayış icazəsi
|
Ne / Xeyr
Taip. Leidimas gyventi ar lygiavertis dokumentas /
Bəli. Yaşayış və ya ekvivalent icazə sənədi:
|
|
|
|
|
……….……..
|
Numeris
Sənədin
nömrəsi
|
.…….……
|
Galioja iki
Etibarlılıq müddəti
|
* 19. Dabartinė profesinė veikla / Hazırki iş fəaliyyətiniz:
|
* 20. Darbdavys, darbdavio adresas ir telefono numeris. Studentams – švietimo įstaigos pavadinimas ir adresas / İş yerinizin adı, ünvanı və telefon nömrəsi. Tələbələr üçün təhsil müəssisəsinin ünvanı və adı:
|
21. Pagrindinis kelionės tikslas (-ai) / Səfərin məqsədi:
|
Turizmas / Turizm
Šeimos ar draugų lankymas / Qohum və dostları ziyarət
Sportas / İdman
Gydimasis / Müalicə
Tranzitas / Tranzit
|
Verslas / İşgüzar
Kultūra / Mədəni
Oficialus vizitas / Rəsmi
Studijos / Təhsil
Oro uosto tranzitas / Hava limanı tranziti
|
Kitas (nurodykite) / Digər (qeyd edin) : ...............................................................................................
|
22. Valstybė (-ės) narė (-ės) – pagrindinio kelionės tikslo valstybė (-ės) / Səfər edəcəyiniz əsas üzv ölkə(lər):
|
23. Valstybė narė, į kurią atvykstama pirmiausia / Səfərin və ya tranzitin birinci sərhədi:
|
24. Prašoma leisti vykti / Tələb edilən girişlərin sayı:
Vieną kartą / Birdəfəlik giriş
Du kartus / İkidəfəlik giriş
Daug kartų / Çoxdəfəlik giriş
|
25. Numatomo buvimo ar tranzito trukmė (nurodykite dienų skaičių) / Ölkədə qalacağınız müddət (günlərin sayını qeyd edin):
|
26. Per pastaruosius trejus metus išduotos Šengeno vizos / Son 3 ildə verilən Şengen vizaları:
|
Ne / Xeyr
Taip. Galiojimo data (-os):
Bəli. Verilmə tarixi:
|
|
|
|
|
Nuo /
|
..............................................
|
Iki /
Etibarlıdır
|
…….………............................................
|
27. Ankščiau prašant išduoti Šengeno vizą paimti pirštų atspaudai / Daha öncə Şengen vizasina ərizə təqdim edərkən barmaq izləriniz götürülmüşdürmü?
|
Ne / Xeyr
|
Taip / Bəli
|
............................................................................ Data, jei žinoma / Tarix……………………….
|
28. Leidimas atvykti į pagrindinio kelionės tikslo šalį, jei taikoma / Səfər edəcəyiniz əsas ölkəyə giriş icazəsi:
|
Išdavė /
Verilib
(orqanın adı)
|
............................................
|
Galioja nuo /
Verilmə tarixi
|
................................
|
Iki /
Etibarlıdır
|
.....................................
|
29. Numatoma atvykimo į Šengeno erdvę data / Şengen ərazisinə giriş tarixi
|
30. Numatoma išvykimo iš Šengeno erdvės data / Şengen ərazisindən çıxış tarixi
|
|
* 31. Kviečiančio (-ių) asmens (-ų) valstybėje (-ėse) narėje (-ėse) pavardė (-ės) ir vardas (-ai). Jei netaikoma, viešbučio (-ių) arba laikino apgyvendinimo valstybėje (-ėse) narėje (-ėse) vietos (-ų) pavadinimas (-ai) / Üzv ölkə(lər)dən dəvət edən şəxs(lər)in soyadı və adı. Digər hallarda mehmanxananın yaxud üzv ölkə(lər)də müvəqqəti yaşayış yerinin adı
|
|
Kviečiančio asmens (-ų)/ viešbučio (-ių)/ laikino apgyvendinimo vietos (-ų) adresas ir el. pašto adresas / Dəvət edən şəxs(lər)in/mehmanxananın/ müvəqqəti yaşayış yer(lər)inin ünvanı və elektron poçt ünvanı
|
Telefonas ir telefaksas / Telefon və faks nömrə
|
* 32. Kviečiančios bendrovės ar organizacijos pavadinimas ir adresas / Dəvət edən təşkilatın adı və ünvanı
|
Bendrovės ar organizacijos telefonas ir telefaksas / Təşkilatın telefon və faks nömrəsi
|
Kontaktinio asmens bendrovėje ar organizacijoje pavardė, vardas, adresas, telefonas, telefaksas ir el. pašto adresas / Dəvət edən təşkilatın əlaqələndiricisinin soyadı, adı, ünvanı, telefon və faks nömrəsi, elektron poçt ünvanı
|
|
* 33. Kelionės ir pragyvenimo buvimo metu išlaidas padengia / Səfər və yaşadığınız müddətlə bağlı xərclər kim tərəfindən ödənilir?
|
pats prašymą išduoti vizą pateikiantis asmuo / ərizəçi tərəfindən
Pragyvenimo lėšos / Ödəniş vasitələri
Grynieji pinigai / Nəğd pul
Kelionės čekiai / Yol çekləri
Kreditinė kortelė / Kredit kartlar
Iš anksto apmokėtas apgyvendinimas / Yaşayış yerinin əvvəlcədən ödənilməsi
Iš anksto apmokėtas transportas / Nəqliyyat xərclərinin əvvəlcədən ödənilməsi
Kita (nurodykite) / Digər (qeyd edin)
|
rėmėjas (priimantis asmuo, bendrovė, organizacija), nurodykite /
maliyyə təminatçısı (dəvət edən şəxs, müəssisə, təşkilat), qeyd edin
|
………………………….……...……………..
|
nurodytas 31 ar 32 laukelyje /
bənd 31 və 32-də qeyd olunduğu kimi
|
……………………………...…..…………...……………
|
kitas (nurodykite)/
digər (qeyd edin)
|
Pragyvenimo lėšos / Ödəniş vasitələri:
Grynieji pinigai / Nəğd pul
Suteikiama gyvenamoji vieta / Yaşayış yeri ilə təminat
Padengiamos visos išlaidos buvimo metu / Qalma müddəti ərzində bütün
xərclər ödənilir
Iš anksto apmokėtas transportas / Nəqliyyat xərclərinin əvvəlcədən ödənilməsi
Kita (nurodykite) / Digər (qeyd edin)
|
34. ES, EEE ar CH pilietybę turinčio šeimos nario asmens duomenys / AB, AİM və İK vətəndaşı haqqında şəxsi məlumat
|
Pavardė / Soyadı
|
Vardas (-ai) / Ad(lar)ı
|
Gimimo data / Doğulduğu tarix
|
Pilietybė / Vətəndaşlıq
|
Kelionės dokumento arba tapatybės kortelės numeris / Xarici pasportun və ya şəxsiyyəti təsdiq edən sənədin nömrəsi
|
35. Giminystės ryšiai su ES, EEE ar CH piliečiu / AB, AİM və ya İK vətəndaşı ilə qohumluq əlaqəsi:
|
sutuoktinis / həyat yoldaşı
|
vaikas /
uşaq
|
…………………………..
|
anūkas / nəvə
|
išlaikomas tėvas, motina, senelis, senelė, prosenelis, prosenelė / birbaşa qohumluq əlaqəsi olan təminatsız şəxs
|
36. Vieta ir data /
Yer və tarix
|
37. Parašas (nepilnamečiams - tėvų teises turinčio asmens arba teisėto globėjo parašas) / Ərizəçinin imzası (yetkinlik yaşına çatmayanlar üçün qəyyumun/himayəçinin imzası)
|
Esu informuotas, kad atsisakius išduoti vizą vizos mokestis negrąžinamas.
Mənə vizanın rəsmiləşdirilməsində etiraz edilərsə, viza haqqının qaytarılmayacağı haqqında məlumatlıyam.
|
|
Taikoma tais atvejais, kai prašoma išduoti daugkartinio įvažiavimo vizą (plg. laukelį Nr. 24).
Esu informuotas, kad atvykęs pirmą kartą ir vėlesnių kelionių į valstybių narių teritoriją metu turiu būti apsidraudęs tinkamu sveikatos draudimu kelionės metu.
Çoxdəfəli-giriş vizasına müraciət olunan təqdirdə (bənd № 24-lə təsdiqlə).
Üzv ölkə ərazisinə ilk səfər və istənilən sonrakı səfərlərim üçün tibbi səyahət sığortasına sahib olmaq zəruriliyindən xəbərdaram
|
|
Žinau ir sutinku su tuo, kas nurodyta toliau: tam, kad būtų nagrinėjamas mano prašymas išduoti vizą, yra privaloma surinkti šioje prašymo formoje reikalaujamus duomenis bei mane nufotografuoti, o prireikus paimti mano pirštų atspaudus; ir visi mano asmens duomenys, esantys prašymo išduoti vizą formoje, mano pirštų atspaudai ir mano nuotrauka bus pateikti atitinkamoms valstybių narių valdžios institucijoms ir bus šių valdžios institucijų tvarkomi siekiant priimti sprendimą dėl mano prašymo išduoti vizą.
Šie duomenys ir duomenys, susiję su dėl mano prašymo priimtu sprendimu arba sprendimu dėl to, ar panaikinti, atšaukti arba pratęsti išduotą vizą, bus įvedami į Vizų informacinę sistemą (VIS) (1) ir saugomi joje ilgiausiai penkerius metus; šį laikotarpį jais galės naudotis vizas išduodančios institucijos ir vizų patikrinimus prie išorės sienų ir valstybėse narėse atliekančios kompetentingos valdžios institucijos, valstybių narių imigracijos ir prieglobsčio klausimais užsiimančios valdžios institucijos, siekdamos patikrinti, ar vykdomos teisėto atvykimo į valstybių narių teritoriją, buvimo ir gyvenimo joje sąlygos, be to, nustatyti asmenis, kurie neatitinka arba nebeatitinka šių sąlygų, nagrinėti prieglobsčio prašymus ir nustatyti, kuri šalis atsakinga už jų nagrinėjimą. Tam tikromis sąlygomis duomenimis taip pat galės naudotis valstybių narių paskirtos institucijos ir Europolas, vykdydami terorizmo nusikaltimų ir kitų sunkių nusikaltimų prevenciją, atskleidimą ir tyrimą. Už duomenų tvarkymą atsakinga valstybės narės valdžios institucija Lietuvos Respublikos Vidaus reikalų ministerija.
Esu informuotas, kad bet kurioje iš valstybių narių turiu teisę gauti pranešimą apie su manimi susijusius VIS užregistruotus duomenis bei apie duomenis į VIS perdavusią valstybę narę ir paprašyti, kad netikslūs su manimi susiję duomenys būtų ištaisyti, o neteisėtai tvarkomi su manimi susiję duomenys būtų pašalinti. Mano aiškiai pareikštu prašymu mano prašymą nagrinėjanti įstaiga praneš man, kokiu būdu galiu naudotis teise tikrinti savo asmens duomenis ir juos ištaisyti arba pašalinti, įskaitant su tuo susijusius teisės gynimo būdus pagal atitinkamos valstybės nacionalinės teisės aktus. Tos valstybės narės nacionalinė priežiūros institucija [Valstybinė duomenų apsaugos inspekcija] nagrinės su asmens duomenų apsauga susijusius reikalavimus.
Pareiškiu, kad, kiek man žinoma, visi mano pateikti duomenys yra teisingi ir išsamūs. Žinau, kad dėl melagingų pareiškimų mano prašymas gali būti atmestas arba jau suteikta viza - panaikinta, o aš pats galiu būti patrauktas baudžiamojon atsakomybėn pagal valstybės narės, kuri nagrinėja šį prašymą, teisės aktus.
Pasižadu, kad, jei gausiu vizą, išvyksiu iš valstybių narių teritorijos prieš pasibaigiant jos galiojimo laikui. Esu informuotas, kad vizos turėjimas yra tik viena iš išankstinių atvykimo į valstybių narių europinę teritoriją sąlygų. Tai, kad man išduota viza, nereiškia, kad turėsiu teisę gauti kompensaciją, jei nesilaikysiu atitinkamų Reglamento (EB) Nr. 562/2006 (Šengeno sienų kodekso) 5 straipsnio 1 dalies nuostatų ir dėl to man nebus leista atvykti. Išankstinės atvykimo sąlygos vėl bus tikrinamos atvykstant į valstybių narių europinę teritoriją.
Mən aşağıda qeyd olunanlarla tanışam və razıyam: bu ərizə üçün tələb edilən məlumatların və fotoşəklimin əldə edilməsi, lazımi təqdirdə barmaq izlərimin götürülməsi viza müraciətimin nəzərdən keçirilməsi üçün zəruridir; ərizədə haqqımda göstərilən şəxsi məlumatlar, həmçinin barmaq izlərim və fotoşəkil vizamla bağlı qərar vermək məqsədi ilə üzv ölkələrin müvafiq dövlət orqanlarına təqdim olunacaq və onlar tərəfindən nəzərdən keçiriləcək.
Bu məlumat, o cümlədən ərizəmlə bağlı qəbul olunacaq istənilən qərar və ya vizanın ləğv olunması, verilmiş vizanın etibarsız elan olunması və ya uzadılması Viza Məlumat Sisteminə (VMS) daxil edilib, saxlanılacaq (1) məlumat maksimum beş il müddətində saxlanılıb, üzv ölkələrə qanuni giriş, ölkədə qalma və yaşayış üçün şərtlərin yerinə yetirilməsinin yoxlanması, bu şərtləri yerinə yetirməyən şəxslərin müəyyən edilməsi, sığınacaq üçün ərizənin yoxlanılması və bu yoxlama üçün məsuliyyətin müəyyən edilməsi məqsədilə viza ilə bağlı müvafiq dövlət orqanları, xarici sərhəddə və üzv ölkələrin daxilində vizanı yoxlamağa cavabdeh olan müvafiq dövlət orqanları, üzv ölkələrdə immiqrasiya və sığınacaq üzrə dövlət orqanları üçün açıq olacaq. Məlumat, müəyyən şərtlər çərçivəsində terror və digər ağır cinayətlərin araşdırılması, qarşısının alınması məqsədilə üzv ölkələrin təyin edilmiş dövlət orqanları, həmçinin Avropol üçün açıq olacaq. Üzv ölkənin məlumatların nəzərdən keçirilməsi üzrə məsul olan dövlət orqanı Daxili İşlər Nazirliyi.
Mən istənilən üzv ölkədən mənə aid olan və VMS-də qeyd olunan məlumatları, həmin məlumatı ötürən üzv ölkənin adını əldə etmək, mənə aid olan səhv məlumatların düzəldilməsini və qeyri qanuni daxil edilən məlumatların silinməsini tələb etmək hüququna malik olduğumdan xəbərdaram. Mənim təcili müraciətimə əsasən ərizəmi nəzərdən keçirən müvafiq dövlət orqanı mənə aid olan ərizə məlumatlarını yoxlamaq, dəyişdirmək və ya ləğv etmək və aidiyyatı üzrə ölkənin milli qanunvericiliyinə uyğun olan müvafiq tədbirlərdən hansı yolla istifadə etmək hüququmun olduğu barəsində məlumatlandıracaq. Bu üzv ölkənin milli nəzarətedici dövlət orqanı şəxsi məlumatın qorunması ilə bağlı iddiaları dinləyəcək: Şəxsi Məlumatın Qorunması İdarəsi.
Ərizədə qeyd olunan bütün məlumatların düzgün və həqiqətə uyğun olmasını bəyan edirəm. Hər hansı bir yalnış məlumatın vizanın verilməməsi və ya artıq verilmiş vizanın ləğv olunması ilə nəticələnəcəyindən və həmçinin ərizəmə baxan üzv ölkənin qanununa uyğun olaraq cinayyət məsuliyyətinə cəlb oluna biləcəyimdən xəbərdaram.
Vizanın müddəti bitəndən sonra üzv ölkənin ərazisini tərk etməyi öz üzərimə götürürəm. Məlumatlıyam ki, viza, üzv ölkənin Avropa ərazisinə daxil olmaq üçün ilkin şərtlərdən biridir. Vizaya sahib olmam faktı 562/2006 nömrəli qaydanın (AB) (Şengen Sərhəd Məcəlləsi) 5(1) maddəsinin müvafiq bəndlərini yerinə yetirmədiyim və mənə ölkəyə daxil olmaqda etiraz edildiyi halda mənə kompensasiya ödənilməsi üçün əsas deyil. Daxil olma üçün ilkin şərtlər üzv ölkənin Avropa ərazisinə daxil olunan zaman yenidən yoxlanılacaq.
|
|
Vieta ir data / Yer və tarix
|
Parašas (nepilnamečiams - tėvų teises turinčio asmens arba teisėto globėjo parašas) / Ərizəçinin imzası (yetkinlik yaşına çatmayanlar üçün qəyyumun/himayəçinin imzası):
|
Yüklə 155 Kb.