Meningit Encefalit (Herpes; hsv)

1. 
   Meningit
   
2. 
   Encefalit (Herpes; HSV)
   
3. 
   Subarachnoidalblödning (SAB)
   

LP utförs vid normal DT hjärna. LP utförs tidigast 6 -12 tim efter symptomdebut då det kan ta upp till 12 tim innan Bilirubin börjat bildas i likvor. Initialt ses i likvor en oxi-Hb- topp som dock även kan ses vid stickblödning och därför kan innebära differentialdiagnostiska svårigheter.

4. 
   Neuroborrelios
   
5. 
   Guillain-Barré (protein  i likvor efter ca 1 v, normala celler)
   

1. 
   Kramper senaste timmarna
   
2. 
   Fokalneurologi
   
3. 
   sträckkramper, olikstora (om nytillkommet) eller ljusstela pupiller, ögonmuskelpareser samt kombination av högt bltr + bradykardi och andra tecken på högt ICP vilket medför risk för inklämning.
   
4. 
   Blödningsbenägenhet: PK-INR>1,5 (dvs Waran-patienter som ligger terapeutiskt) TPK<30 (<50)
   
5. 
   Infektion på plats för planerat stickställe.
   

1. 
   Fråga om ev överkänslighet mot lokalanestesi!
   
2. 
   Informera patienten kontinuerligt om vad du gör.
   
3. 
   Patienten bör vara liggande (fördel: möjliggör tryckmätning, mindre jobbigt för pat)
   
4. 
   En optimalt krökt patientrygg är A och O!!! Ut med patientens rumpa, be patienten att dra upp knän mot haka och böj överkroppen mot knäna. Gör det så bekvämt som möjligt för pat med kuddar etc så förbättras oddsen för att pat skall ligga kvar.
   
5. 
   Palpera ut cristae bilat m pekfingrarna, dina tummar möts då i nivå L3-L4 vilket är en bra nivå att sticka på. Ryggmärgen slutar oftast i nivå L1. Vb kan man sticka i nivå L2-L3 (lite bredare spinalkanal men närmre ryggmärg) el i L4-L5, L5-S1.
   
6. 
   Palpera och markera stickstället med ex kulspetspenna med indragen spets.
   
7. 
   Sprita ordentligt, gärna i cirklar inifrån och ut (ex 70% etylalkohol el klorhexidin. Undvik gul klorhexidin som är toxiskt för meninger).
   
8. 
   Bedöva med ex Xylocain 1% utan adrenalin, 1-3 ml med ex blå kort (sc) nål. Tips: aspirera alltid på väg in så inte bedövningen läggs i kärl.
   
9. 
   Här brukar jag ta på sterila handskar medan bedövningen verkar men det är inget krav, bara förfarandet är sterilt.
   
10. 
    Stick med ex svart nål; 0,7 x 90 mm. Mandrängmarkör/nålspetsens platta sida åt pats sida  förhindrar att dura materfibrer skärs av och reducerar risken för postpunktionell huvudvärk. Nålriktning mot pats navel.
    
11. 
    När du tror dig vara igenom duran: prova likvorutbyte genom att dra ut mandräng.
    
12. 
    Vid likvorsvar; koppla på stigrör (plastslang på blå cm-markerad papplinjal) och mät likvortrycket! 0-nivå i nivå med nål. Enkel undersökning som ger extremt viktig info! Normalt likvortryck (ICP): <20 cmH₂O. Töm slang i första röret!
    

13) Tappa ut så mycket vätska som behövs, dra därefter ut nålen och sätt på ett plåster.

14) Patienten behöver inte ligga stilla efteråt (undantag: misstänkt subarachnoidalblödning då patienten ska ligga stilla).

Knep:

Det rinner för långsamt: Snurra lite på LP-nålen alt be patienten att böja in hakan ytterligare mot bröstet. Aspirera inte!

Tillägg: Koppla på slangen till tryckmätaren på LP-nålen och låt slangen hänga nedåt (i ett provrör), slangen skapar en häverteffekt och det rinner snabbare (Peter)

1. 
   1-2 ml till baktlab (odling/direktmikroskopi eft gramfärgning)
   

2. 
   glukos, laktat – litet grått rör, helst 2 ml
   
3. 
   1 ml för LPK, albumin – ta celler från sista röret
   
4. 
   Gärna 2 ml som sparas i kylskåp = extrarör
   

1. 
   2 ml till virus-lab (herpesvirus-PCR)
   
2. 
   1 ml till kemlab
   
3. 
   1-2 ml för odling
   
4. 
   2 ml som sparas i kylskåp =extrarör
   

1. 
   2 ml till kemlab för celler och spektrofotometri, ange tid för sjd-debut!
   

1. 
   1 ml till baktlab för Borreliaserologi
   
2. 
   1 ml till kemlab
   
3. 
   1-2 ml som sparas i kylskåp = extrarör
   

1. 
   Postpunktionell huvudvärk: ca 10%. Informera pat! Huvudvärk som förvärras i stående o ofta försvinner helt i liggande. Kan ofta beh m koffein el i svåra fall bloodpatch.
   

OBS: studie har visat att frekvensen av postspinal huvudvärk ej minskar för att pat ligger stilla 1 tim efter LP.

2. 
   Inklämning: Herniering av lillhjärnstonsill genom foramen magnum är extremt ovanligt men viktigt att känna igen: pat sjunker i medvetande, utveckar stor ljusstel pupill (anisokori), uppvisar sträckkramper. Tillkalla urakut neurokirurg + narkosjour. Mannitol + hyperventilation samt inläggn ventrikeldrän är livräddande o måste ske direkt.
   
3. 
   Infektion: ovanligt
   
4. 
   Sub/Epiduralhematom
   

Ibland kan man behöva sedera patienten med Stesolid eller tom söva patienten först. Speciellt patienter med bakteriell meningit uppvisar ofta motorisk oro.