Intestazione della Scuola
LIBRETTO FORMATIVO PERSONALE
Relativo al percorso di formazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
Cognome ...................................................................................................................
Nome ……..................................................Cod. Fisc ………………………………….
Luogo e data di nascita .............................................................................................
Residente a ................................ Via ................................ n° ...... cap ....................
Recapito telefonico ......................................... Mail…………………………………….
Certificazione della Formazione erogata allo studente in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro nel percorso curriculare (a cura dell’Istituto Scolastico Promotore)
Al fine di promuovere e garantire la salute e la sicurezza nei luoghi di lavoro quale elemento essenziale di un normale processo formativo nei propri studenti, accrescendo la consapevolezza in merito ai rischi relativi a un corretto inserimento nel mondo del lavoro, con la presente, alla luce del percorso didattico concretamente svolto dallo Studente nei programmi curriculari, l’Istituto dichiara e certifica che lo stesso ha acquisito le competenze nelle seguenti materie/aree: barrare e compilare le parti svolte.
PARTE GENERALE:
Per una durata complessiva di ............. ore
PARTE SPECIFICA IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI:
Tipologia di Rischio
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Contenuto intervento formativo
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Figure che hanno svolto la formazione
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Ore di formazione
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Data intervento
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Tipologie:
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…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
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Tipologia di Rischio
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Contenuto intervento formativo
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Figure che hanno svolto la formazione
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Ore di formazione
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Data intervento
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Tipologie:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
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| -
RISCHI CHIMICI ( NEBBIE-OLI-FUMI-VAPORI-POLVERI )
Dettaglio Agenti/sostanze:
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……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
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Dettaglio:
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…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
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Dettaglio:
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…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
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| -
MICROCLIMA E ILLUMINAZIONE
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Dettaglio:
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…………………………………………………………………
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| -
MOVIMENTAZIONE MANUALE CARICHI
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| -
MOVIMENTAZIONE MERCI (APPARECCHI SOLLEVA MENTO, MEZZI DI TRASPORTO
Dettaglio:
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…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
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Contenuto intervento formativo
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Figure che hanno svolto la formazione
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Ore di formazione
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Data intervento
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Dettaglio:
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…………………………………………………………………
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| -
PROCEDURE ESODO E INCENDI
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| -
INCIDENTI E INFORTUNI MANCATI
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ALTRI RISCHI:
specificare ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Si certifica che la formazione ha avuto una durata complessiva di ........................ ore.
Luogo e data .......................................................
Timbro e firma del Dirigente Scolastico
....................................................
Intestazione dell’Azienda
FORMAZIONE IN MATERIA DI SALUTE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO EROGATA IN AZIENDA
DATI AZIENDA PARTNER
Ragione sociale ..................................................................................................................................
Partita IVA ....................................................Unità produttiva di .........................................................
Indirizzo ...............................................................................................................................................
ATECO 2007 ....................................... Tel ......................................... Fax .......................................
Descrizione attività principale ..............................................................................................................
REFERENTE AZIENDALE PER EVENTUALI INFORMAZIONI AGGIUNTIVE:
Cognome ......................................................... Nome.......................................................................
Funzione aziendale …........................................................................................................................
Tel ......................................................... email ………........................................................................
Facendo riferimento a quanto previsto dall’art. 37 D. Lgs. 81/2008 ed ai successivi Accordi Stato-Regioni, l’azienda dichiara che:
Il Sig. .................................................................................................................................................
In qualità di studente dell’istituto .......................................................................................................
impegnato in un progetto di alternanza scuola-lavoro/stage/tirocini, inserito nella mansione di ...........................................................................................................................................................
classificabile ai fini della formazione a rischio ...................................................................................
ha partecipato a momenti di formazione aziendale in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro riguardante le seguenti materie/aree: (barrare e compilare le parti svolte).
PARTE GENERALE:
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Figure che hanno svolto la formazione
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Ore di formazione
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Data intervento
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Note
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| -
ORGANIZZAZIONE DELLA PREVENZIONE AZIENDALE
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| -
DIRITTI, DOVERI E SANZIONI PER I VARI SOGGETTI AZIENDALI
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| -
ORGANI DI VIGILANZA, CONTROLLO E ASSISTENZA
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Per una durata complessiva di ............. ore
PARTE SPECIFICA IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI:
Tipologia di Rischio
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Figure che hanno svolto la formazione
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Ore di formazione
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Data intervento
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Note
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| -
RISCHI MECCANICI GENERALI
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| -
RISCHI ELETTRICI GENERALI
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Tipologie:
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……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
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Tipologie:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
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| -
RISCHI CHIMICI ( NEBBIE-OLI-FUMI-VAPORI-POLVERI )
Dettaglio Agenti/sostanze:
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…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
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Dettaglio:
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Dettaglio:
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| -
MICROCLIMA E ILLUMINAZIONE
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Dettaglio:
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| -
ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO
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| -
MOVIMENTAZIONE MANUALE CARICHI
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| -
MOVIMENTAZIONE MERCI (APPARECCHI SOLLEVA MENTO, MEZZI DI TRASPORTO
Dettaglio:
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……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
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| -
PROCEDURE DI SICUREZZA CON RIFERIMENTO AL PROFILO DI RISCHIO SPECIFICO
Dettaglio:
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……………………………………………………………………
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| -
PROCEDURE ESODO E INCENDI
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| -
PROCEDURE ORGANIZZATIVE PER IL PRIMO SOCCORSO
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| -
INCIDENTI E INFORTUNI MANCATI
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ALTRI RISCHI:
specificare ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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per una durata complessiva di ........................ ore.
Formazione svolta dal Docente/Formatore interno esterno
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In collaborazione con Organismo Paritetico Provinciale di …...........................................
Timbro e firma
....................................................
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