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Intestazione della Scuola libretto formativo personale


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Intestazione della Scuola
LIBRETTO FORMATIVO PERSONALE

Relativo al percorso di formazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

Cognome ...................................................................................................................

Nome ……..................................................Cod. Fisc ………………………………….

Luogo e data di nascita .............................................................................................

Residente a ................................ Via ................................ n° ...... cap ....................

Recapito telefonico ......................................... Mail…………………………………….
Certificazione della Formazione erogata allo studente in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro nel percorso curriculare (a cura dell’Istituto Scolastico Promotore)

Al fine di promuovere e garantire la salute e la sicurezza nei luoghi di lavoro quale elemento essenziale di un normale processo formativo nei propri studenti, accrescendo la consapevolezza in merito ai rischi relativi a un corretto inserimento nel mondo del lavoro, con la presente, alla luce del percorso didattico concretamente svolto dallo Studente nei programmi curriculari, l’Istituto dichiara e certifica che lo stesso ha acquisito le competenze nelle seguenti materie/aree: barrare e compilare le parti svolte.



PARTE GENERALE:




Contenuto intervento formativo

Figure che hanno svolto la formazione

Ore di formazione

Data intervento

  • CONCETTI DI RISCHIO













  • DANNO













  • PREVENZIONE













  • PROTEZIONE

























  • DIRITTI, DOVERI E SANZIONI PER I VARI SOGGETTI AZIENDALI
























Per una durata complessiva di ............. ore



PARTE SPECIFICA IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI:




Tipologia di Rischio

Contenuto intervento formativo

Figure che hanno svolto la formazione

Ore di formazione

Data intervento
















  • RISCHI INFORTUNI





































  • MACCHINE

Tipologie:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

















Tipologia di Rischio

Contenuto intervento formativo

Figure che hanno svolto la formazione

Ore di formazione

Data intervento

  • ATTREZZATURE

Tipologie:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………














  • CADUTE DALL’ALTO













  • RISCHI DA ESPLOSIONE













  • RISCHI CHIMICI ( NEBBIE-OLI-FUMI-VAPORI-POLVERI )


Dettaglio Agenti/sostanze:

…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………
















  • ETICHETTATURA













  • RISCHI CANCEROGENI


Dettaglio:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
















  • RISCHI BIOLOGICI


Dettaglio:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………
















  • RISCHI FISICI













    • RUMORE













    • VIBRAZIONI













    • RADIAZIONI













    • MICROCLIMA E ILLUMINAZIONE













    • ALTRO













  • VIDEOTERMINALI













  • DPI


Dettaglio:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………




























  • STRESS LAVORO-CORRELATO













  • MOVIMENTAZIONE MANUALE CARICHI













  • MOVIMENTAZIONE MERCI (APPARECCHI SOLLEVA MENTO, MEZZI DI TRASPORTO

Dettaglio:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………
















  • SEGNALETICA













  • EMERGENZE



Contenuto intervento formativo


Figure che hanno svolto la formazione


Ore di formazione




Data intervento

Dettaglio:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………















  • PROCEDURE ESODO E INCENDI

























  • INCIDENTI E INFORTUNI MANCATI












ALTRI RISCHI:

specificare ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................













Si certifica che la formazione ha avuto una durata complessiva di ........................ ore.


Luogo e data .......................................................


Timbro e firma del Dirigente Scolastico


....................................................

Intestazione dell’Azienda

FORMAZIONE IN MATERIA DI SALUTE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO EROGATA IN AZIENDA
DATI AZIENDA PARTNER

Ragione sociale ..................................................................................................................................

Partita IVA ....................................................Unità produttiva di .........................................................

Indirizzo ...............................................................................................................................................

ATECO 2007 ....................................... Tel ......................................... Fax .......................................

Descrizione attività principale ..............................................................................................................


REFERENTE AZIENDALE PER EVENTUALI INFORMAZIONI AGGIUNTIVE:

Cognome ......................................................... Nome.......................................................................

Funzione aziendale …........................................................................................................................

Tel ......................................................... email ………........................................................................

Facendo riferimento a quanto previsto dall’art. 37 D. Lgs. 81/2008 ed ai successivi Accordi Stato-Regioni, l’azienda dichiara che:
Il Sig. .................................................................................................................................................

In qualità di studente dell’istituto .......................................................................................................

impegnato in un progetto di alternanza scuola-lavoro/stage/tirocini, inserito nella mansione di ...........................................................................................................................................................

classificabile ai fini della formazione a rischio ...................................................................................

ha partecipato a momenti di formazione aziendale in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro riguardante le seguenti materie/aree: (barrare e compilare le parti svolte).

PARTE GENERALE:


  • CONCETTI DI RISCHIO

Figure che hanno svolto la formazione

Ore di formazione

Data intervento

Note

  • DANNO













  • PREVENZIONE













  • PROTEZIONE













  • ORGANIZZAZIONE DELLA PREVENZIONE AZIENDALE













  • DIRITTI, DOVERI E SANZIONI PER I VARI SOGGETTI AZIENDALI













  • ORGANI DI VIGILANZA, CONTROLLO E ASSISTENZA













Per una durata complessiva di ............. ore



PARTE SPECIFICA IN RELAZIONE ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI:




Tipologia di Rischio

Figure che hanno svolto la formazione

Ore di formazione

Data intervento

Note
















  • RISCHI INFORTUNI













  • RISCHI MECCANICI GENERALI













  • RISCHI ELETTRICI GENERALI













  • MACCHINE

Tipologie:

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
















  • ATTREZZATURE

Tipologie:

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
















  • CADUTE DALL’ALTO













  • RISCHI DA ESPLOSIONE













  • RISCHI CHIMICI ( NEBBIE-OLI-FUMI-VAPORI-POLVERI )


Dettaglio Agenti/sostanze:

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
















  • ETICHETTATURA













  • RISCHI CANCEROGENI


Dettaglio:

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………
















  • RISCHI BIOLOGICI


Dettaglio:

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………
















  • RISCHI FISICI













    • RUMORE













    • VIBRAZIONI













    • RADIAZIONI













    • MICROCLIMA E ILLUMINAZIONE













    • ALTRO
















  • VIDEOTERMINALI















  • DPI

Dettaglio:

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………
















  • ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

























  • STRESS LAVORO-CORRELATO













  • MOVIMENTAZIONE MANUALE CARICHI













  • MOVIMENTAZIONE MERCI (APPARECCHI SOLLEVA MENTO, MEZZI DI TRASPORTO

Dettaglio:

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
















  • SEGNALETICA













  • EMERGENZE













  • PROCEDURE DI SICUREZZA CON RIFERIMENTO AL PROFILO DI RISCHIO SPECIFICO

Dettaglio:

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………















  • PROCEDURE ESODO E INCENDI













  • PROCEDURE ORGANIZZATIVE PER IL PRIMO SOCCORSO













  • INCIDENTI E INFORTUNI MANCATI












ALTRI RISCHI:

specificare ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................














per una durata complessiva di ........................ ore.

Formazione svolta dal Docente/Formatore  interno  esterno



  • In collaborazione con Organismo Paritetico Provinciale di …...........................................

Timbro e firma



....................................................






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