IAS-AGA
ATTESTATION DE MANDAT
AGENT GENERAL D’ASSURANCE
Il est certifié que la personne1 ci-après :
Dénomination ou Nom et prénom(s) :
Numéro unique d’identification:
B
RCS
Lieu d’immatriculation au registre du commerce et des sociétés Numéro SIREN
Immatriculé(e) à l’ORIAS sous le numéro :
Est titulaire d’un mandat d’agent général d’assurance délivré par la ou les entreprise(s) d’assurance ci-après :
D
énomination de l’entreprise** :
Code CCA de l’entreprise :
Conformément au III de l’article L. 511-1 du code des assurances, l’entreprise mandante est civilement responsable, dans les termes de l’article 1384 du code civil, du dommage causé par la faute, l’imprudence, ou la négligence de son mandataire agissant en cette qualité.
Nom et prénom du signataire :
Q
ualité du signataire :
Fait à Le,
Signature du mandant :
2012-06-15- Attestation de mandat / Agent général d’assurance
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