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Ias-aga attestation de mandat agent general d’assurance IL est certifié que la personne1 ci-après


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IAS-AGA

ATTESTATION DE MANDAT

AGENT GENERAL D’ASSURANCE

Il est certifié que la personne1 ci-après :
Dénomination ou Nom et prénom(s) :

Numéro unique d’identification:


B


RCS

Lieu d’immatriculation au registre du commerce et des sociétés Numéro SIREN


Immatriculé(e) à l’ORIAS sous le numéro :



Est titulaire d’un mandat d’agent général d’assurance délivré par la ou les entreprise(s) d’assurance ci-après :
D

énomination de l’entreprise** :


Code CCA de l’entreprise :


Conformément au III de l’article L. 511-1 du code des assurances, l’entreprise mandante est civilement responsable, dans les termes de l’article 1384 du code civil, du dommage causé par la faute, l’imprudence, ou la négligence de son mandataire agissant en cette qualité.

Nom et prénom du signataire : 

Q
ualité du signataire :

Fait à Le,



Signature du mandant :


1* A remplir par l’agent général

2012-06-15- Attestation de mandat / Agent général d’assurance


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