Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester til barn 0 til 6 år ved Melhus kommune

Melhus kommune

Sammendrag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenester barn 0 til 6 år i Melhus kommune 17.-18. oktober 2013.

• 
  Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veileder
  
• 
  Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  
• 
  Om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  
• 
  Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring
  

Det ble ikke gitt avvik under tilsynet.

Det er ikke tydelig ansvarsavklaring/rollefordeling mellom helsestasjonslege og fastlegene.

Det er ikke etablert systematisk kontroll med dokumentasjon i HsPro.

Etablert avvikssystem ved helsesøstertjenesten er ikke integrert i kommunens kvalitetssystem

Dato: 06.12.2013

1.Innledning

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• 
  hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  
• 
  tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  
• 
  tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  
  
  

• 
  Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  
• 
  Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring
  

2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3.Gjennomføring

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Sluttmøte ble avholdt 18.10.2013.

4.Hva tilsynet omfattet

• 
  Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veileder
  
• 
  Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  
• 
  Om kommunen sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  
• 
  Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir en faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.
  

5.Funn

Det er ikke tydelig ansvarsavklaring/rollefordeling mellom helsestasjonslege og fastlegene.

Helse- og omsorgstjenesteloven § § 3-3, 3-4, 4-1

Internkontrollforskriften
Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis

• 
  Det foreligger ikke avklart samarbeidsforhold (avtale, rutine)
  
• 
  Det beskrives ulikt samarbeid med fastlegene
  
• 
  Helsestasjonslege tar delvis fastlegens oppgaver ved henvisninger osv
  
• 
  Ved henvisning til spesialisthelsetjenesten fra helsestasjonen sendes det ikke kopi til fastlegen.
  

Kommentar:

Helsestasjonens primære formål er ikke å utrede og/eller behandle. Ved behov må helsestasjonen henvise til fastlege. Kommunen må som ledd i sin internkontroll ha avklart hvilke oppgaver som skal tilligge helsestasjonen og hvilke som skal formidles til fastlegene. Kommunen må ta stilling til hvordan samarbeidet med fastlegene skal foregå i praksis. Skriftlige samarbeidsavtaler med fastlegene eller prosedyrer med omforent forståelse mellom partene vil kunne være avklarende i forkant når konkrete problemstillinger oppstår.
Melhus kommune har siste år tilsatt kommuneoverlege i 100 % stilling. Kommuneoverlegen ivaretar funksjonen som helsestasjonslege. Manglende avklart samarbeid med fastlegene sikres pr i dag ved at helsestasjonslegen ivaretar deler av fastlegens oppgaver. Det fremkommer imidlertid under tilsynet at kommunen har tatt grep for å avklare samarbeidet med fastlegene.
Merknad 2:

Det er ikke etablert systematisk kontroll med dokumentasjon i HsPro.

Helsepersonelloven §§ 39 flg

Forskrift om pasientjournal

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-|

Internkontrollforskriften
Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis

• 
  Der det kommuniseres på engelsk blir ikke dette dokumentert i pasientjournalen
  
• 
  I to journaler var det registrert nasjonalitet – språk som ikke var i samsvar med det som ble gjenfunnet i løpende journalnotat
  

Etablert avvikssystem ved helsesøstertjenesten er ikke integrert i kommunens kvalitetssystem

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr 1 b, § 4-1

• 
  Enhet for helsesøstertjenesten har etablert eget system for avvikshåndtering
  

• 
  Det er beskrevet at avvik skal meldes dersom kontroller ikke blir gjennomført innen fastsatte tidsrom. Fremlagte avvikslogg viser få meldte avvik på området, og det erkjennes under tilsynet at det er liten kultur for å melde avvik gjennom avvikssystemet. Disse tas muntlig med enhetsleder
  
• 
  Det fremkommer i referat fra ledermøte i Familie og forebygging 28.08.13 at det settes en frist til 1.november for plan for avvikshåndtering i EQS.
  

• 
  Det er overordnet styringskrav å etterleve nasjonale faglige retningslinjer for helsekontroller. Det er utarbeidet program for helsestasjonstjenesten i kommunen, med blant annet ressursstyring
  
• 
  Hjemmebesøk gjennomføres innen 14 dager. Det tas kontakt med hjemmet ved mottatt fødselsmelding. Målsetting å gjennomføre besøk i hjemmet innen 7 dager
  
• 
  Tilsynet finner at øvrige helsekontroller gjennomføres til rett tid
  
• 
  Premature barn følges opp i henhold til gjeldende nasjonale retningslinjer
  
• 
  Der det ligger an til forsinkelser på 2 og 4 års kontroller, varsles dette enhetsleder og det hentes inn vikar
  
• 
  Det er etablert rutiner og praksis for å fange opp foreldre som ikke møter.
  
• 
  Nye faglige retningslinjer gjennomgås i enheten og implementeres
  
• 
  Det foreligger kompetanseplan for helsesøstertjenesten 2013
  
• 
  Medisinsk faglig rådgiver deltar i planleggingen av virksomheten i helsestasjonen
  
• 
  Planlagt ROS-analyse i Program for helsesøstertjenesten 2013 er utsatt til 2014 grunnet arbeidet med etableringen av Familiesenteret.
  
• 
  Det rapporteres månedlig fra enheten til virksomhetsleder i henhold til økonomi og handlingsplan – dette danner grunnlag for tertialrapportering. I samarbeid med utviklingsenheten i kommunen skal det utarbeides statistikk/datamateriale fra tjenesteområde
  
• 
  Ledernivå innen virksomheten Familie og forebygging er samlokalisert og det vises til at dette bidrar til å sikre løpende drift. Det er videre etablert fastsatt møtestruktur
  
• 
  Det er for tilsynet fremlagt saksfremlegg fra Familie og Forebygging samt politiske beslutningsprosesser siste år for styrking av helsestasjonstjenesten
  
• 
  Helsestasjonen benytter elektronisk journalsystem HsPro. Enhetsleder er journalansvarlig. Ekstern korrespondanse legges i papirjournal, som vil være tilgjengelig for helsesøster. Opplysninger om mor / far nedtegnes i egen journal – generell journal. Journalføringen drøftes ofte i møter.
  

• 
  Fysioterapeut deltar i barselgruppe. Fysioterapeut er i tillegg til stede fast dag i uken ved helsestasjonen i nedre Melhus. Helsesøster setter opp barn etter behov. For helsestasjonen på Lundamo henvises det til kommunal fysioterapeut ved behov. Fysioterapeut dokumenterer i HsPro.
  
• 
  Familiesenter, vedtatt politisk 01.12.2010, ble etablert 01.10.13 og består av PP-tjenesten, barneverntjeneste, nedre Melhus helsestasjon (inkl. psykolog, familieveileder) og psykisk helsearbeid. Rustjenesten, NAV og fysioterapeut kommer inn på enkeltdager. Enhetsleder for helsesøstertjenesten er leder av familiesenteret. Det er etablert ukentlige møter for å legge struktur for Familiesenteret
  
• 
  Det fremkommer av prosedyre at koordinerende enhet for barn 0 til 16 år ivaretas av den enkelte virksomhetsleder ved grunnskolen i aktuelle geografiske område. Praksis beskrives i samsvar med dette. Tjenestene initierer etablering av ansvarsgrupper, avklarer koordinator og evnt behov for individuell plan. Etablering av ansvarsgrupper meldes til koordinerende enhet. Det redegjøres for planlagt omlegging av koordinerende enhet for aldersgruppen 0 til 6 år for område nedre Melhus hvor funksjonen legges til Nedre Melhus barnehage.
  
• 
  Omfanget av individuelle planer rapporteres til virksomhetsleder Aktivitet og bevegelse. Mal for individuell plan ligger i EQS. Det informeres om individuell plan. Ved gjennomgang av pasientjournaler gjenfinnes bruk av individuelle planer.
  

• 
  Det benyttes tolk fra Noricom. Tolketjeneste benyttes når dette er nødvendig og den er tilgjengelig. Det fremkom ikke alltid dokumentasjon av nasjonalitet og språktilhørighet i HsPro. Bruk av tolk blir journalført.
  

• 
  Her finner tilsynsmyndigheten system og praksis i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer. Helsesøstertjenesten vektlegger tiltak for å sikre god ammeoppfølging (telefon ved hjemkomst, individuell oppfølging ut over kontrolltidspunkt mv). Veiledning gitt om amming og ernæring dokumenteres i barnets journal.
  

6.Vurdering av virksomhetens styringssystem

for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Ledelsen skal skape

rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene

og som reduserer sannsynligheten for menneskelige svikt og begrenser

skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver

blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i

medhold av helselovgivningen.

Melhus kommune benytter balansert målstyring. Det er gjennom EQS lagt opp til månedlige rapporteringer, som igjen danner grunnlag for tertialrapporter. Status i enhetene fanges opp i fastsatte møtestrukturer. Kommunestrukturen gir tett kontakt mellom ledelse og fag, blant annet gjennom ansvarliggjøring av enhetslederne. Det er til vurdering, både mht behov for og struktur, statistikk og rapportering ut over rapportering etter økonomi- og handlingsplan.

7.Regelverk

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste

Lov om pasient- og brukerrettigheter

Lov om helsepersonell

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Forskrift om internkontoll i helse- og omsorgstjenesten

8.Dokumentunderlag

• 
  Beskrivelse av organisasjonen, organisasjonskart, oppgave og ansvarsfordeling. Stillingsbeskrivelse, helsesøsterressurser. Driftsinformasjon
  
• 
  Ansatteoversikt
  
• 
  Plan- og rapporteringssystem for kommunen
  
• 
  Plan for helsesøstertjenesten 2013
  
• 
  Samarbeidsavtaler relevant for tjenesten
  
• 
  Organiseringen av koordinerende enhet
  
• 
  Notat vedrørende brukermedvirkning
  
• 
  Årsmelding 2012, tertialrapport 1.tertial 2013
  
• 
  Avvikssystem og avvikslogg
  

For å verifisere praksis ble det bedt om tilgang til følgende journaler:

• 
  De siste 20 journaler for barn som har fylt 6 måneder
  
• 
  Journaler for premature barn opprettet i 2011 og 2012 – inntil 5
  
• 
  De siste 20 journaler for barn som er i en alder at de ut fra kommunens program skal ha gjennomført skoleundersøkelsen
  
• 
  Journaler opprettet etter 2007 der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester (inntil 10 journaler) inkludert eventuelle individuelle planer
  
• 
  Journaler som er opprettet i 2011 og 2012 for barn fra familier med fremmed kulturer (inntil 10)
  

Gjennomgang i elektronisk journalsystem HsPro, med bistand fra enhetsleder Berit Granheim Karlsen.

• 
  referat fra ledermøte Familie og forebygging
  
• 
  referat fra temadag familiesentergruppen
  
• 
  Helsesøstertjenesten i Melhus kommune – fremlegg for komite for Liv og lære
  
• 
  saksfremlegg for kommunestyret
  

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• 
  varsel om tilsyn 03.07.13
  
• 
  innhenting av dokumentasjon 20.08.13
  
• 
  mottatt dokumentasjon 13.09.13
  
• 
  div epost i forberedelse av tilsynet
  

9.Deltakere ved tilsynet

Revisor, seniorrådgiver/helsesøster Jorunn Lervik

Revisor, stedfortredende fylkeslege Ragnar Hermstad

Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow