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Entzündungen
Def.: intravitaler, örtlich begrenzter Abwehrprozess – durch Mediatoren entstanden – akut und chronisch – Kardinalsymptome (rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa) – Ablauf: vermehrte Durchblutung, Durchtritt von Plasmabestandteilen, Auswandern von neutr. Granulozyten.
Ablauf der Entzündung:

1) Vaskuläre Reaktionen: Störung der Mikrozirkulation mit Abblassung, danach Dilatation, zum Schluss Permeabilitätssteigerung


2) Zelluläre Reaktionen: Aktivierung und Einwandern von neutr. Granulozyten, mit primären und sekundären(B) Granula, setzen Mediatoren frei, a)Margination – b)endothelial-leukozytäre Interaktion – c)Chemotaxis

a. während Prästase, Stase

b. mit Adhäsionsmolekülen (endothelial: Selektine und Glykoproteine; leukozytär: β-Integrine, L- Selektin) – initiale Adhäsion, Aktivierungsphase, stabile Adhäsion

c. durch Chemotaxis angezogen ins Gewebe (C5a, PAF, Leukotrien, ...) Monozyten erst spät wegen Adhäsionsmolekül (ca 24h danach exprimiert)


Phagozytose:

Makrophagen und Histiozyten besitzen Rezeptoren für Fc-Anteil von IgG und C3b – Opsonine. Endozytische Invagination – Phagosom – fusion mit Granula – Phagolysosom – Degranulierung – Abtötung mit Wasserstoffperoxid, Hypochlorid, kaitonische Proteine


Mediatoren:
1) Zelluläre

a. Vasoaktive Amine: Histamin

b. Arachidonsäurederivate: Über Lipoxygenase: Leukotriene; über Cyklooxigenase: Prostazyklin, Prostaglandine, Thromboxan A2

c. Sonstige: PAF, Lysosomen, Kationische Proteine, Saure u. Neutrale Proteasen, Sauerstoffradikale, Zytokine (IL-1, TNF), Lymphokine


2) Plasmamediatoren

a. Komplementsysten

b. Gerinnungs- und fibrinolytisches System (Faktor XII, Hagemann-Faktor, high-molekular-weight-kininogen)

c. Kallikrein-Kinin-System (Vasodilatation, Tachykardie, Gefäßpermeabilität)


Formen der Entzündung:
1) Exsudative

a. seröse Entzündung (Transsudat, Exsudat)

b. fibrinöse (pseudomembranöse Entz.)

c. eitrige (Phlegmone, Abszess, Empyem)

d. hämorrhagische (Siderose)

2) nekrotisierende (Einzellzellnekrosen vs. Gewebsnekrosen)

a. Ulzerierende Entzündung umschriebene Nekrosen von Haut und Schleimhäuten

3) Gangräneszierende putride Entzündung (Fäulnisbakterien, feuchte Gangrän)

4) Akute Lymphozytäre Entzündung (Durch lymphozytäre Infiltration des Gewebes (Virus und Autoimmun))
Lokale Auswirkungen:
1) Hyperämie

2) Exsudation

3) zelluläre Reaktion

4) Schwellung des Gewebes

5) Gewebsnekrosen
Systemische Auswirkungen:
1) Fieber

2) Leukozytose

3) Veränderte Plasmaproteine

4) Gewichtsverlust (kataboler Stoffwechsel durch IL-1 und TNF-α Entzündung kann sich kontinuierlich, lymphogen oder hämatogen (Bakteriämie, Sepsis, Septikopyämie) ausbreiten.


Heilung (Restitutio ad integrum):

Beseitigung der Noxen, Auflösung des Exsudates, Degradation des Fibrins, Regeneration von Parenchymzellen


Reparation (Reparatio):

Exsudat nicht aufgelöst oder größere Gewebsnekrose. Resorption von Exsudat, und Sekretion von Monokinen (Angiogenese, Fibroblastenproliferation)


Chronische Entzündung:
1) Primär (von Beginn an Chronisch)

2) Sekundär

a. aus akuten bakteriell-eitrigen Entzündung

b. bei Persistenz von Viren oder chemisch/physikalischen Noxen


Morphologisch:
1) Chronisch granulierende

a. xanthomatöse

b. hypertrophisch granulierende

c. fibrosierend-sklerosierende


2) Chronisch lymphozytäre – lymphozytäre Infiltration bei immunolog. Prozess
3) Granulomatöse

Ansammlung von Makrophagen, Epitheloidzellen und Riesenzellen um toxische und nichttoxische schwer abbaubare Fremdkörper (Sarkoidose-, Tuberkulose-, Fremdkörper-, Pseudotuberkulose- und rheumatisches Granulom)


Wundheilung:
1) Exsudative Phase: Auffüllung mit koaguliertem Blut und Fibrin, Stabilisierung der Wunde
2) Resorptive Phase: Einwanderung von neutrophilen Granulozyten
3) Reparative Phase: Proliferation von Gefäßen und Fibroblasten – nach Wochen Abnahme der Kapillaren – Resorption des Exsudates – Kollagensynthese Komplikationen bei zu großer Wunde, Instabilität der Wunde, Kontrakturen, Infektionen, schlechte Blutversorgung, - Ernährung, Diabetes Mellitus, Medikamente und Abwehrzelldefekten.


Immunologie
Einführung:

Immunsystem schützt den Körper vor Verletzung der eigenen Integrität. Tumorabwehr – Erkennung „Selbst - Nicht Selbst“ – spezifische unspezifische Abwehr – humorale, zelluläre


Histokompatibilitätsgene:

MHC/HLA auf Chromosom 6, besteht aus HLA Klasse I, II und III; Aufgebaut nach der Immunglobulingen-Superfamilie mit β- Faltblattstruktur. HLA-I bindet Peptide mit 8-11 Aminosäuren, HLA-II mit 10-13 AS.


Humorales System:

1) Komplementsystem


2) Antikörper: aus 2 H-Ketten und 2 L-Ketten mit jeweils einer V- und einer C-Region; Hypervariable Region der V-Kette, auch CDR genannt, bildet den Idiotyp.

a. IgG-Antikörper: kann Plazenta passieren, wird je nach Anzahl der S-S Bindungen in IgG1, 2a, 2b, 3 und 4 eingeteilt (2a und b fixieren Komplement)

b. IgM-Antikörper: kann Komplement aktivieren und führen zur Phagozytose und Bakteriolyse von Antigenen

c. IgA-Antikörper: lokale Immunität (Schleimhäute, Drüsen, ...)

d. IgD-Antikörper: Funktion noch unbekannt, auf Virgin B-Zellen exprimiert

e. IgE-Antikörper: Hypersensitivität


3) Zytokine

Lymphokine, Interleukine, Chemokine; Synthese wird induziert, können autokrin, parakrin und endokrin sezerniert werden und sind pleiotrop. Interaktion über Zytokinrezeptoren


Zelluläres System:

Die Zellulären Anteile entstammen einer Stammzelle, sie haben CD-Moleküle an der Oberfläche die zur Adhäsion und zur Homing dienen.


Unspezifische Abwehrzellen:

1) Monozyten: zirkulieren im Blut und besitzen wenige und kleine Granula (Lysosomen)


2) Makrophagen: in Gewebe eingewanderte Blutmonozyten, phagozytieren aktiv und leben mehrere Wochen
3) Interdigitierende dendritische Zellen (IDZ): in der T-Zone des Lymphknotens als APC, besitzen keine Bierbeck-Granula (Makrophagen schon!), sind zur Phagozytose und Antigenprozessierung fähig.
4) Follikuläre dendritische Zellen (FDZ): können nicht aktiv phagozytieren, haben Fc und Komplementrezeptoren; interagieren mit B- und T-Zellen
Spezifische Abwehrzellen:
1) B-Lymphozyten:

produzieren Immunglobuline, aus V,D,J und C Anteilen, allelische Exklusion (immer nur ein Leichtkettentyp!); werden entweder Direkt (Epitope in repetitiver Form) oder Indirekt (Interaktion von B- und T-Zellen) aktiviert. Benötigen in jedem Fall Kostimulatoren (gp39/CD40, Zytokine).

Primärantwort mit IgM, es bilden sich Gedächtniszellen; Sekundärantwort (booster) mit IgG, IgA und IgE; später Immunglobulinklassenswitch und somatische Hypermutation. Nichttolerante Zellen werden eliminiert oder inaktiviert (Anergie) bei Reaktivierung: Autoimmunphänomen.
2) T-Lymphozyten:

Differenzieren im Thymus, exprimieren am Anfang CD3 und 7; im Thymus verbindet sich CD3 mit T-Zell-Rezeptor, bei Stimulation des Rezeptors (Antigenpräsentation über HLA I/II-Moleküle) kommt es zur Aktivierung der T-Zelle.


a. T-Helfer-Zellen (CD4): Unterteilung in Helfer-0, Helfer-1 (Zytokine für Makrophagen und Killerzellen) und Helfer-2 (Zytokine für B-Zell-Entwicklung) Zellen
b. T-Suppressor- und Killerzellen (CD8): Erstere wirken regulierend, letztere lysieren Zellen, die sie über HLA-I erkannt haben.
c. NK-Zellen: HLA-unabhängig, werden bei Fehlen von HLA, aberranter Expression von Glykoprot. und durch ADCC aktiviert.
Rezeptor ist aufgebaut aus αβ- und γδ-Anteilen, wobei 95% aus αβ bestehen (Rezeptor gehört zur Immunglobulingen- Superfamilie). Es wird zuerst γ, dann δ, dann β und schließlich α produziert.
Regeln der pathogenen Immunreaktion:
1) Eine Immunkrankheit besteht nur so lange, als das Antigen präsent ist.

2) Manifestiert sich dort, wo Kontakt mit Effektorsystemen in Geweben vorhanden ist

3) Ak-Ag Komplexe im zirkulierenden Blut bleiben ohne Folgen

4) Immunreaktionen sind abhängig vom Typ der Immunantwort

5) Ob, wie und wo sich die Krankheit manifestiert hängt von Exogenen und Endogenen Faktoren ab.
Mechanismen und Typen der Immunreaktionen:
1) Typ-I: IgE vermittelte Immunreaktion: Sensibilisierungsphase – Erneute Exposition – Anaphylaktische Reaktion
2) Typ-II: Durch Ak vermittelte zytotoxische Immunreaktion: mit Komplementaktivierung und ADCC
3) Typ-III: Immunkomplexbedingte (Ak-Ag) Immunreaktion: bei Kontakt mit Gewebe kommt es zur Komplementaktivierung
4) Typ-IV: Zellulär bedingte Immunreaktion vom verzögerten Typ
Transplantatabstoßung:
1) Hyperakute Abstoßung: frühere Sensibilisierung, sofortige Reaktion, „White Graft“

2) Akute Abstoßung: zytotoxische T-Lymphozyten durch APC aktiviert (HLA-II)

3) Chronische Abstoßung: nach Jahren, zunehmende interstitielle Fibrose

4) Graft-versus-host-Reaktion: Transplantat-Leukozyten greifen Empfänger an

Prophylaxe und Therapie durch Antigenkarenz, Hyposensibilisierung, Antigenblockierung, Immunsuppression (Zytostatika und Cyclosporin) und Immundepletion (Lympho- und Plasmapherese oder Hemmung der Folgereaktionen (Splenektomie)
Grundregeln für Autoimmunkrankheiten:

Vorhandensein von Autoimmunphänomenen, Infiltration des Zielorgans mit Immunzellen und Fortschreiten der Erkrankung unter Organzerstörung.


Ursachen:

1) Immunsystem arbeitet fehlerhaft

2) Autoantigen regt Immunsystem an

3) Durch Sondersituation Immunisierung mit pathogenen Folgen (Kreuzreaktion, Genet.)



Allgemeine Tumorpathologie
Definition:

abnorme Gewebsmasse, die durch unregulierte oder unvollständig regulierte und fortschreitende Vermehrung von entarteten Zellen (autonomes Wachstum) entsteht. Besteht aus Tumorparenchym und Tumorstroma. Tumoren werden eingeteilt in:


1) klinisches Verhalten (Dignität):

a. Benigne Tumoren: expansiv-verdrängendes Wachstum meist von einer Kapsel umgeben und hohem Differenzierungsgrad; können durch lokale Komplikationen und Stoffwechselprodukte tödlich sein

b. Maligne Tumoren: invasives, destruierendes Wachstum, Metastasierung, Atypien (Zellpolymorphie, Anisonukleose, Kernpolymorphie, Kernhyperchromasie, Mitosefiguren, Nukleolenvergrößerung, Basophilie), Gefahr eines Tumorrezidivs

c. Semimaligne Tumoren: invasiv und destruktiv aber nicht metastasierend

d. Carcinoma in situ: atypische Zellproliferation ohne die Basalmembran zu durchbrechen (keine Metastasen)

e. Mikroinvasives Karzinom/Frühkarzinom: vom Oberflächenepithel ausgehendes Karzinom mit geringer Invasionstiefe


2) Ursprungsgewebe/Differenzierung: Histiogenese, Anaplasie (Entdifferenzierung mit Zell- und Kernpolymorphie, verstärkter Funktionsabweichung und Gewebsanarchie)
Einteilung:
Epitheliale Tumoren:

a. Benigne:

i. Adenom (in endo- und exokrinen Drüsen, Leber, Niere, Magen-Darm-Trakt) mit follikulärem, tubulärem, villösem und tubulo-villösem Wachstum oder als Zystadenom / papilläres Zystadenom

ii. Papillom: warzenförmiger Tumor im Urothel

iii. Sonderformen: Fibroadenom (Stroma stärker ausgeprägt) und Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse (Mischtumor)

b. Maligne:

Besitzen exophytisches, endophytisches, ulzeröses und zystisches Wachstum; werden in medulläre und szirrhöse Karzinome unterteilt. Man unterscheidet Plattenepithel-, Übergansepithel-, Adenokarzinom (muzinöse und Siegelringzellkarzinome), Undifferenziertes und Karzinosarkom
Mesenchymale Tumoren:

a. Benigne: Suffix –om, Fibrom, Leiomyom, Rhabdomyom, Lipom, Chondrom Fibröses Histiozytom und Angiom


b. Maligne: werden meistens als Sarkom bezeichnet

Sondergruppen:

a. Neoplasien des Knochenmarks (myeloische Leukämien)

b. Tumoren des Lymphatischen Systems (lymphatische Leukämien)

c. Keimzelltumoren – Hoden oder Ovar – (reife und unreife Teratome)

d. Embryonale Tumoren (Blastome)


Karzinogenese:

1) Dysplasie-Karzinom-Sequenz: (CIN I-III, Leukoplakie, atyp. Hyperplasie)

2) Adenom-Karzinom-Sequenz: häufiges Bild im Kolon

3) Präkanzerosen: (Buch S. 177/6.5.3)

a. Präkanzeröse Konditionen: famil. Disposition oder erworbene Erkrankung

b. Präkanzeröse Läsionen: obligate (bald) und fakultative (erst nach langer Zeit!)


Onkogenese:

1) Strahlenbedingt: Unterscheidung zwischen ionisierenden und ultravioletten Strahlen


2) Chemisch bedingt: meist nach Metabolisierung entstanden – aromatische KH (3,4 Benzpyren), aromatische Amine und andere (Nitrit, Medikamente, ...)
3) Viral bedingt:

a. DNA-Viren: verlaufen latent, virale DNA wird ins Genom eingebaut (HPV, Herpesviren (Epstein Barr und Herpes Simplex) und Hepatitits-B-Virus)

b. RNA-Viren: verlaufen akut, besitzen gag-, pol- und env-Gene, LTR’s und das virale Onkogen (v-onc);
4) Onkogenetisch und mit Suppressorgenen: (Mehrschritt-Theorie der Krebsentstehung)

a. Onkogene: in der Zelle (c-onc) zuständig für Signalerkennung und Signaltransduktion, Regulation von Proliferation und Differenzierung der Zellen. Sie kodieren für Wachstumsfaktoren und deren Rezeptoren, DNA-bindende Proteine und GTP-bindende Proteine. Veränderung der genet. Information durch Amplifikation, Translokation, Punktmutation, Integration einer prim. nicht onkogenen Sequenz und Überexprimierung von c-onc/c-myc

b. Tumorsuppressorgene: hemmen Zellproliferation; z.B. p53 und Retinoblastom (Defekt an Chr.13, muss immer an beiden Allelen vorhanden sein (Knudson-„two-hit“) wobei eines vererbt wird und das andere durch Mutation entsteht)
Tumorwachstum:

Tumoren wachsen für gewöhnlich klonal (aus einer Zelle ausgehend), ab 2mm Größe exprimieren sie Tumor- Angiogenese-Faktor (TAF); da sie oft mutieren während der Teilung entstehen neue Arten. Abhängig von der Zellproduktionsrate und der Zellverlustrate ergibt sich eine Tumorregression oder Progression.


Invasion und Metastasierung:

1) Invasion:

a. Dissoziation der Tumorzellen (Auflösung der Adhäsionen)

b. Degradation der Gewebematrix (mit Metallproteinasen und Kollagenasen)

c. aktive Bewegung (Lokomotion durch Adhäsionsmoleküle unterstützt)
2) Metastasierung:

Eindringen in Gefäße, Verschleppung und Weiterwachsen am Zielort.

a. Lymphogene Metastasierung: führt zu Lymphknotenmetastasen

b. Hämatogene Metastasierung: 1. Intravasation, 2. Verschleppung (Cava-, Lungenvenen- oder Pfortader-Typ), 3.Extravasation (bildet Tumorzellembolus und setzt sich selektiv in Organen ab – bestimmte Rezeptoren?)

c. Kavitäre Metastasen: Abtropfmetastasen
Lokale Auswirkungen:

Durch Tumorexpansion: Stenose, Tumoremboli, Funktionsstörungen, durch Tumornekrosen: Ulzerationen /Gefäßarrosionen, Fistelung, Hämaturie, Teerstuhl und Hämoptoe


Systemische Auswirkungen:

Durch Hormonüberfunktion und paraneoplastische Syndrome (endokrinopathien, neurologische,

muskuläre und hämatologische Syndrome)

Tumorkachexie (TNF und IL1) und Tumoranämie (Mangel an Aufbaustoffen, Hämolyse, ...)
Tumormarker:

Onkofetale Antigene (CEA, AFP), Hormone, Isoenzyme, Spezifische Proteine und Intermediärfilamente


In der Diagnostik sind Feinnadelbiopsien und Abstriche, die Dignität, das Grading (nach Kernatypien, Mitosen, Differenzierung) und das TNM-System außerordentlich wichtig.

Allgemeine Kreislaufpathologie
Hyperämie:

1) aktive Hyperämie

Durch sympathische oder neurogene Mechanismen oder vasoaktive Substanzen (Erweiterung der arteriolären

Sphinkteren – physiolog. Rötung, Entzündung) entstanden.


2) passive Hyperämie

a. Allgemeine passive Hyperämie: Blutsstauung durch Herabsetzung der Pumptätigkeit des Herzens im kleinen oder großen Kreislauf.

b. Lokale passive Hyperämie: Folge einer Venenobstruktion mit Thrombosen, durch Tumoren, Aneurysmen oder Narbenschrumpfung;
Ödem:

Abnorme Flüssigkeitsansammlung im Interzellularraum (in Höhlen nennt man es Erguß oder Hydrops). Unterscheidung zwischen Transsudat (Eiweißarm), Exsudat (Eiweißreich) und dem Zellödem als Sonderform (Versagen der Natrium-Kalium-Pumpe) Entstehung:


1) Erhöhung des hydrostatischen Drucks: Verminderung der Leistung des li/re Ventrikels, Einstromhindernisse, Rückfluß des Blutes oder lokale venöse Strömungshindernisse

a. Linksherzinsuffizienz: myogene oder valvuläre Faktoren, Lungenödem

b. Rechtsherzinsuffizienz: durch Abflussstörung entstehen periphere Ödeme der Extremitäten und Ergüsse (Aszites)
2) Erniedrigung des onkotischen Drucks: durch Reduktion der Proteinsynthese, Mangelernährung und Verlust von Proteinen (Nieren- und GI-Krankheiten), Anasarka!
3) Steigerung des osmotischen Drucks: Na Konzentration hoch – mehr Wasserretention
4) Abflussbehinderung in Lymphgefäßen: durch Tumorzellen, Traumen, Parasiten (Würmer – Filiaria bancrofti) und iatrogen bei Lymphknotenentfernung
5) Erhöhung der Gefäßpermeabilität bei Entzündungen
Störungen der Blutstillung und Blutgerinnung:
1). Komponenten der Hämostase:

a) Thrombozyten (besitzen außen Hyalomer und innen Granulomer, enthalten dichte

Granula und α-Granula)

b) Gerinnungs- und Fibrinolysesystem mit endogenem (Kontakt der Thr. mit Endothel) und exogenem (Freisetzung von Phospholipiden und Aktivierung des Faktors VII) und dem fibrinolytischen (Abbau mit Hilfe von Plasmin) System

c) Endothel: hat antithrombogene Wirkung durch Prostazyklin, Antithrombin III,

Thrombinbindende Moleküle wie Heparansulfat und Plasminogenaktivatoren


2). Blutungen: Petechien, Purpura (bis 1 cm), Ekchymosen und Hämatom als Folge von Ruptur oder hämorrhagische Diathese. Es entstehen Siderophagen (Makrophagen).
3). Thrombose: intravitale, intravasale Blutgerinnung, bei postmortaler Gerinnung wird es Cruor oder Speckhautgerinnsel genannt.
Virchow-Trias der Entstehung:

a. Gefäßwandveränderungen: bei Atherosklerose, Hypertonus, Turbulenzen, Traumata und

Immunkomplexreaktionen

b. Störung der Hämodynamik: bei Stase, in Aneurismen, erweiterter Vorhof (Mitralstenose) und Wirbelbildungen

c. Änderungen der Blutzusammensetzung: erhöhte Viskosität (Erhöhung der Thrombozytenzahl,

myeloproliferative Erkrankungen), Antithrombin III Mangel, nach Operationen/Geburten, Verbrennungen (erhöhte Freisetzung von Gerinnungsfaktoren), paraneoplastisches Syndrom


Disseminierte Intravasale Gerinnung:

multifaktorielles Ereignis mit Bildung von zahlreichen Mikrothromben als Folge eines

Schocks, eines paraneoplastischen Syndroms und bei Komplikationen der Schwangerschaft. Aktivierung der Blutgerinnungskaskade und der Fibrinolyse gleichzeitig.
Arten von Thromben:

1) Abscheidungsthrombus: Thrombozytenadhäsion bei Endothelschäden wobei versch. Substanzen freigesetzt werden, die zu einem Plättchenthrombus führen. Danach lagern sich Fibrin und Erythrozyten ab, besitzt geschichteten Aufbau; wird in Aneurismen und bei Vaskulitis gefunden.


2) Gerinnungsthrombus: Stagnationsthrombus, aktivierende Substanzen aus geschädigten Thrombozyten und Endothelzellen freigesetzt. Ist elastisch und flüssigkeitsreich und füllt Gefäß völlig aus.
3) Gemischter Thrombus: Kopf ist Abscheidungs- und Schwanz ist Gerinnungsthrombus
4) Hyaliner Mikrothrombus: bei Verbrauchskoagulopathie in Venolen und Kapillaren, intravasale Zylinder aus zerfallenen Thrombozyten.
5) Tumorthrombus: von Tumorgewebe durchsetzt, in venösen tumorbefallenen Gefäßen
6) Postmortale Gerinnsel: Cruor-/Speckhautgerinnsel, keine Wandhaftung, füllen Gefäß!
Je nach Lokalisation gibt es arterielle (Abscheidungsthr.), Venöse (Rechtsherzinsuffizienz) und kardiale Thromben. Sie führen zu Obturation, Thrombolyse (Größenabhängig), Organisation (Endothelialisierung und Rekanalisation), puriforme Erweichung (durch Makrophagen und Proteasen), Verkalkung (Phlebolithen) und Embolie
Embolie:

1) Thrombemolie: Venöse, arterielle und paradoxe (gekreuzte – offenes Foramen ovale)


2) Fettembolie: Verschleppung von Tröpfchen in Lunge, Niere, Gehirn und Herzmusk.
3) Septische: Verschleppung von Bakterien, neutr. Granulozyten und nekrot. Material mit Entstehung von metast. pyämischen Abszessen (Organinfarkte) und embolisch-mykotische Aneurismen (Schwächung der Gefäßwand)
4) Tumorembolie: Verschleppung von Tumorzellen
5) Luftembolie: Trauma, Operationen
6) Fruchtwasserembolie: Verschleppung von Fruchtwasser nach Plazentaeinriss
7) Fremdkörper und Cholesterinembolie: Parenchym, Fremdkörper oder Cholesterin
Ischämie: Lokal (Thromben) und Systemisch (Kreislaufschock)
Infarkt: Anämischer (Koagulations/Kolliquationsnekrose), Hämorrhagischer (bei doppelter Blutversorgung der Organe) und hämorrhagische Infarzierung (ven. Abflussstörungen)
Hypertonie: Primäre (Erhöhter Gefäßwiderstand, Kochsalz, Renale Faktoren, Sympath. NS, RAAS, Umwelt, erhöhtes Herzzeitvolumen und Adipositas) und sekundäre (renale, endokrine (Phäochromozytom), kardiovaskuläre (Aortenisthmusstenose), neurogene und pulmonale – idiopathisch oder mittels Embolien/Tumoren – Hypertonie). Es entstehen dadurch konzentrische und exzentrische Hypertonie des Herzens, Arteriolosklerose, Koronar-, Zerebralarteriensklerose und renale Komplikationen.
Schock: Kreislaufversagen der Mikrozirkulation, man unterscheidet den hypovolämischen, kardiogenen, septisch-toxischen, anaphylaktischen Schock und endokrine und neurogene Schockformen.Es gibt ein reversibles und irreversibles Stadium beim hypovolämischen Schock. Der septische Schock erzeugt eine Vasodilatation, Plasmaexsudation und DIG, in Organen kommts zu Mikrothromben, Blutungen, Gewebsnekrosen und Exsudat.
Folgen des Schocks sind: Schocklunge (ARDS), Schocknieren (Insuffizienz mit Oligo- oder Anurie), Gehirn (hypoxische Enzephalopathie), Herz (subendokardiale Infarkte und Blutungen), GI-Trakt (fleckförmige ischämische Enteritis und Leber (unzureichende β-Oxidation der Fettsäuren und Verfettung im Läppchenzentrum – es können Ikterus und Cholangitis entstehen)


Zentrales Nervensystem
Hirnödem:

Man unterscheidet das vasogene (BHS-Störung) vom zellulären (Na-K-Pumpen), interstitiellen (Lymphabflussstörungen) und hyposmotischen (Hyponatriämie) Hirnödem. Das generalisierte vermehrt sich in allen Hirnabschnitten, das perifokale auf die Umgebung beschränkt. Ödeme führen zur:


1) Ausfüllung der Reserveräume

2) Mittellinienverschiebung (Herniation)

3) transtentoriellen Massenverschiebung: Verlagerung in die hintere Schädelgrube mit

a. ipsi und bilateraler Zerrung und Quetschung des N. oculomotorius

b. Mittelhirnläsion

c. Kompression des Aquäduktus Mesencephali

d. Hirnstammkompression mit Blutungen und

e. Abklemmung der A. cerebri post.

4) Kleinhirndruckkonus: Verlagerung der Kleinhirntonsillen durch Foramen occipitale magnum

5) Intrakranieller Zirkulationsstopp und Hirntod


Zerebrovaskuläre Erkrankungen:

1) Fokale Ischämie:

a. Entstehung: durch Thrombembolie, Fettembolie, Arteriosklerose, Thrombose, Gefäßspasmus, Gefäßtrauma und Entzündliche Erkrankungen

b. Folgen: Zerebrovaskuläre Insuffizienz, inkompletter Infarkt (nur sehr anfällige Zellen), Hirninfarkt (anämischer und hämorrhagischer – letzterer durch wiedereröffnete Arterien, über Anastomosen und über residuale Blutung)


2) Globale Ischämie:

a. Komplette: Anoxische Enzephalopathie durch Herzversagen und Anästhesiezwischenfälle mit pseudolaminären Nekrosen (bräunlich-roter Streifen in der Rinde) = apallisches Syndrom

b. Inkomplette: Oligämie, Blutdrucksenkung im Rahmen eines Schocks – Infarkte in den Grenzzonen der

arteriellen Versorgung (Dreiländereck)


3) Zerebrale Hypoxie: Minderung des verfügbaren Sauerstoffs, mit a) hypoxischer (Reduktion des O2 gehalts), b) anämischer (Senkung der Hb-Konzentration) und c) ischämischer (Durchblutungsreduktion) Hypoxie. Es wird bevorzugt die Graue Substanz beschädigt.
4) Venöse Infarzierungen: durch blande Thromben mit zunächst regionaler Hyperämie und dann hämorrhagischer Nekrose.
Man unterscheidet äußere (im Sinus Sagittalis superior und Sinus transversus) von inneren (V. cerebri magna – Galeni) Hirnveneninfarzierungen.
5) Arterielle Hypertonie

a. Arteriolosklerose: in Stammganglien, Capsula interna/externa, Pons und Kleinhirn; mit Mikroinfarkten

b. Status lacunaris: multiple alte Mikroinfarkte in Stammganglien infolge einer hyperton. Mikroangiopathie mit zystischen Gewebsnekrosen

c. Hypertonische Enzephalopathie: generalisierte Störung der Hirnfunktion bei exzessiv erhöhtem Blutdruck (infolge Nierenerkrankungen oder Eklampsie (Krampfanfälle während Schwangerschaft). Es entsteht ein Hirnödem.

d. Hypertonische Massenblutung: intrazerebrale Blutung nach Hypertonie mit Mikroangiopathie, meist als Folge von Rhexisblutung (Reißen vorgeschädigter Gefäße). Läuft in 3 Stadien ab: 1. Hämatom mit Hirnödem, 2. Resorption des Hämatoms und 3. glattwandiger zystischer Defekt

e. Subkortikale Enzephalopathie Binswanger: kombinierte arterio/arteriolosklerotische Strukturveränderung und arterielle Hypertonie mit Demyelinisierung, Nekrosen und Atrophie des frontoparietalen Marklagers


6) Gefäßbildungen

a. Hirnbasisaneurysmen: mykotische (entzündl. Gefäßwandnekrose), arteriosklerotische, dissezierende (nach Trauma) und arteriovenöse Aneurysma. Durch akuten Blutdruckanstieg infolge physischer oder psychischer Belastung kann es zur Ruptur kommen mit Subarachnoidalblutung, intrazerebrale Massenblutung, Hämatocephalus internus, Vasospasmus und Rezidivblutung. Einteilung mit der Hunt- und Hess-Skala

b. Arteriovenöses Angiom (AV Malformation): Angeborene Fehlbildung des Wandaufbaus mit Ausbildung dysplastischer arterieller und venöser Gefäße; es kommt zur Massenblutung.

c. Kavernöses Angiom: Konvolut sinusoidal erweiterter Gefäße mit fehlender Gefäßwandschichtung

d. Teleangiektatisches Angiom: fokale intrazerebrale Anasammlung stark dilatierter Kapillaren mit rötlichbräunlicher Färbung im Bereich vom Brücke und Kleinhirn
7) Intrakranielle Blutungen bei Koagulopathien: Systemische Gerinnungsstörungen bei chronischen Hepatopathien und Antikoagulantientherapie. Es kann zu Massenblutungen, purpura cerebri (diss. petechiale Diapedeseblutungen infolge Thrombozytopenie, Malaria, Hämophilie, Luft- oder Fettembolie, medikamentös-toxische oder allergische Reaktionen und Virusinfektionen)

8) Perinatale Hirndurchblutungsstörungen

a. Subependymale Blutungen: Perinatale Blutung in die subependymalen Matrixzonen der Seitenventrikel, hat enge Korrelation mit dem Reifegrad des Kindes. Immer in Assoziation mit einem respiratory Distress-Syndrom (RDS). Kann sekundär zu einem Ventrikeleinbruch kommen (Hämatocephalus occlusus)

b. Periventrikuläre Leukomalazie: hypoxisch-ischämische Nekrose in der weißen Substanz, auch von Reifegrad abhängig. Es kommt zu persistierenden neurologischen Ausfallserscheinungen.

c. Hypoxisch-ischämische Läsionen der grauen Substanz: durch Asphyxie und Herzstillstand entstehen Nekrosen der Großhirnrinde.

d. Hydranenzephalie und Porenzephalie: ersteres wird auch Blasenhirn genannt, große blasenförmige Zysten anstelle der Großhirnhämispheren mit liquorähnlicher Flüssigkeit gefüllt. Bei Porenzephalie besteht offene Verbindung zwischen inneren (Ventrikel) und äußeren (Subarachnoidalraum) Liqorräumen.

e. Multizystische Enzephalopathie: morphologisch ungewöhnliche Form der hypoxisch-ischämischen Hirnschädigung, gekennzeichnet durch multiple Resorptionszysten.

f. Bilirubinenzephalopathie (Kernikterus): Icterus Hämolyticus neonatorum durch Rh-Inkompatibilität. Ikterische Verfärbung durch Zusammenbrechen der BHS, ist auf bestimmte Kerngebiete beschränkt.


Entwicklungsstörungen und Fehlbildungen

1) Holoprosenzephalie: fehlerhafte Ausbildung der Großhirnhemisphären, des Riechhirns und des Gesichtsschädels. Während der 3.-4. Woche eine fehlende Teilung der Großhirnhemisphären mit Bildung eines gemeinsamen Ventrikels, fehlende Anlage des Riechhirns und fehlende Trennung des Gesichtsschädels (Zyklopie).


2) Dysraphien: Fehlerhafte Schließung des Neuralrohrs durch Mangel an Folsäure.

a. Kraniale Dysraphien: 1. Anenzephalie (Hirn fehlt vollständig, Gesichtschädel ist abgeflacht, Froschaugen), 2. Craniorhachschisis totalis (Schlussstörung der gesamten Wirbelsäule), 3. Zephalozele (Cranium bifidum – von Haut überdeckter Schädeldefekt durch den Teile des Hirns hernienartig nach außen verlagert sind), und 4. Balkenmangel (Agenesie des Balkens)

b. Dorsokraniale Dysraphien: Dandy-Walker-Fehlbildung und Arnold-Chiari-Fehlbildung

c. Spinale Dysraphien: 1. Meningomyozele (mit Querschnittssyndrom assoziierte Fehlbildung mit Fehlen der Wirbelbogen – offener Rücken mit Gefahr einer aufsteigenden eitrigen Meningitis), 2. Meningozele (von Haut, Dura und Arachnoidea überzogen), 3. Spina bifida occulta (Abdeckung durch Haut und subkutanes Gewebe) und 4. lumbosakraler Dermalsinus


3) Fehlbildungen des Rückenmarks: Diplomyelie (ganz Doppelt angelegt), Diastematomyelie (partiell doppelt), Hydromyelie (Analogie zum Hydrozephalus) und Syringomyelie (intramedulläre Spalt und Höhlenbildung)
Migrationsstörung:

Einwanderungsprobleme von Neuro- und Glioblasten führen zu erheblichen funktioneller Beeinträchtigung

1) Agyrie: Fehlen kortikaler Windungen – Miller Dieker Syndrom – (Ausnahme Fissura Sylvii), kann auch genetisch bedingt sein (Defekt auf kurzem Arm von Chr. 17).

2) Pachygyrie: Windungen sind plump und in ihrer Zahl reduziert

3) Polymikrogyrie: fokale Störung mit Bildung zahlreicher verkleinerter, dysplastischer Gyri

4) Heterotopie: Auftreten von Inseln mit grauer Substanz im Marklager (bei Zellweger Syndrom)

5) Konnataler Hydrozephalus: Erweiterung der Ventrikel und des Schädels mit Abflachung der Rinde (Gauß hatte es !)
Schädel-Hirn-Traumata

Man unterscheidet das offene (Dura mater durchbrochen) vom gedeckten SHT.

1) Commotio cerebri (Gehirnerschütterung)

2) Schädelfraktur (mit countre-coup-Fraktur)

3) Epidurales Hämatom (Ruptur der A. meningea media)

4) Subdurales Hämatom (venöse Blutung – Brückenvenen)

5) Subarachnoidalblutung (kleine im Subarachnoidalraum verlaufende Arterien rupturiert)

6) contusio cerebri (Hirnquetschung) – hämorrhagische Nekrosen der Großhirnrinde nach Aufprall auf hartem Grund (auch Rindenprellungsherde)

7) intrazerebrales Hämatom (ausgedehnte traumatisch bedingte Blutungen ins Hirnparenchym – in Zusammenhang mit Rindenprellungsherden)

8) Diffuse axonale Schädigung und traumatische Balkenblutung (nach starker De- und Akzeleration)

9) ischämische Läsionen (hypoxisch-ischämische Läsionen)

10) Carotis-Sinus-cavernosus-Fistel (Blutung aus einem Ast der A. carotis interna in den Sinus cavernosus)

11) Schussverletzungen

12) Posttraumatische Infektion (Meningitis, Hirn-Dura-Narbe, ...)

13) Liquorfistel (nach Siebbeinfraktur bei Kindern – Fall auf den Hinterkopf – Fistelbildung zur Nase und Ausrinnen von Liquor durch die Nase)

Zentrales Nervensystem II

Entzündungen:

Man unterscheidet Meningitis (Hirnhautentzündungen), Meningoenzephalitis (übergreifen der Meningitis auf Hirnparenchym), Leukenzephalitis (Entzündung der weißen Substanz), Polioenzephalitis (Entz. der grauen Substanz), Poliomyelitis (im Rückenmark) und Myelomeningeoradikulitis (beim übergreifen von Hirnparenchym und Rückenmark auf Nervenwurzeln)

1) Bakterielle Entzündung: wird Hämatogen, aus der Nachbarschaft oder direkt traumatisch weitergeleitet.

a. Eitrige Meningitis: =Leptomeningitis purulenta; Eindringen pyogener Bakterien und Entzündung der Leptomeningen (weiche Hirnhäute).

b. Eitrige Ependymitis und Pyozephalus: Entzündung über Liquor mit Eitersammlung im Ventrikelsystem

c. Hirnabszess: Eitrige Einschmelzung des Hirnparenchyms mit Nekrosen in Großhirn und Kleinhirn.

d. Subdurales Empyem: Eiter im Subduralraum durch fortgeleitete Entz. aus Nachbarschaft

e. Metastatische Herdenzephalitis: durch Streuung pyogener Bakterien mit multiplen diss. Mikroabszessen


2) ZNS-Tuberkulose: bei geschwächter Abwehrlage

a. Tuberkulöse Meningitis: mit verkäsenden Granulomen, Meningen von weißlichem Spinnennetz überzogen

b. Tuberkulom: kalte Abszesse bei Immigranten und AIDS-Patienten, feste BG-Kapsel und Ringstruktur
3) Sarkoidose: zentrales oder peripheres NS betroffen, meist in den Meningen der Hirnbasis und im Bereich der Hirnnerven
4) Neurosyphilis: Infektion mit Treponema pallidum

a. Meningo-vaskuläre Syphilis: Chron. Meningitis mit Übergreifen auf die meningealen Arterien.

b. Progressive Paralyse: chron. Enzephalitis unter Bevorzugung der frontalen Großhirnrinde – wird atrophisch.

c. Tabes dorsalis: Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks mit Verlust der Tiefensensibilität


5) Pilzinfektion: hämatogene Infektion mit solitärer/multipler Abszesse bei reduzierter Immunabwehr
6) Parasitäre Infektionen:

a. Zerebrale Toxoplasmose: nekrotisierende, periventrikuläre Enzephalitis durch Toxoplasma gondii

b. Zerebrale Zystizerkose: Taenia solium (Bandwurm) durch fäkale Verunreinigung zur hämatogenen Streuung
7) Virale Infektionen: hämatogen oder zentripetale Ausbreitung

a. Herpes-Simplex-Enzephalitis: nekrotisierende Enzephalitis mit Befall des limbischen Kortex.

b. Herpes Zoster: durch VZV erzeugte bläschenförmige Eruptionen der Haut (Innervationsgebiet der Spinalgang.)

c. Epstein-Barr-Virus: Assoziiert mit Pfeiffer-Drüsenfieber, Burkitt-Lymphom und nasopharyngealem Karzinom

d. Progressive multifokale Leukenzephalopathie: opportunistische Inf. durch JC-Virus bei Immunsuppression

e. Poliomyelitis: Entzündung des Rückenmarks mit Verlust motorischer Vorderhornzellen und Gliose

f. Rabies: Tollwut, perivenöse lymphozytäre Infiltrate im Hippocampus, Hirnstamm und Kleinhirn

g. Arbovirus-Enzephalitis: Frühsommer-Meningoenzephalitis durch Gliederfüßler übertragen

h. Postinfektiöse Enzephalitis: nach Masern, Mumps und Windpocken (subakute sklerosierende Panenzephalitis)

i. HIV-assoziierte: HIV-Enzephalopathie (leukenzeph., Enzephalitis, Poliodystrophie) und vakuoläre Myelopathie

j. HTLV-1-assoziierte Myelopathie: chron. Myelopathie mit Ausbildung einer T-Zell-Leukämie
8) Spongiforme Enzephalopathien: Prion-Erkrankungen durch infekt. Protein (PrPCJD ); CJD und GSS
Neuroimmunologische Erkrankungen:

1) Multiple Sklerose: Entmarkungsherde in allen Regionen der weißen Substanz (Markscheidendegeneration)

a. Devic-Syndrom

b. Balo-Krankheit

c. Schilder-Krankheit
2) Para- und postinfektiöse Enzephalomyelitiden: nach Virusinfektionen oder Impfungen mit periven. Entmarkung, Ödeme

3) Paraneoplastische Enzephalomyelopathien: durch Tumor produzierte Autoantikörper mit Kleinhirndegeneration, limbischer Enzephalitis, Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom und Lambert-Eaton-Syndrom


Toxische und metabolische ZNS-Schädigung:

1). Alkohol: BHS ist frei durchgängig

a. Großhirnwindungsatrophie: durch Störung des Proteinmetabolismus kommt es zur Atrophie des Kortex

b. Kleinhirnwindungsatrophie: durch direkten toxischen Effekt, Atrophie der Foliae, Degeneration von Purkinje und Körnerzellen

c. Wernicke Enzephalopathie: Thiaminmangel (Kofaktor für Enzyme des Intermediärstoffwechsels)

d. Zentrale pontine Myelinose: symmetr. Demyelinisierung im Hirnstamm (Elektrolytsoffwechselstörung)

e. Marchiafava-Bignami-Syndrom: symmetr. Demyelinisierung in mittelliniennahen Großhirnstrukturen

f. Alkoholische Embryopathie: teratogener Effekt mit Dysmorphie, Migrationsstörungen von Neuroblasten


2) Zytostatika

a. Methotrexat: Folsäureantagonist, bei Leukämien mit ZNS-Manifestation mit akuter Enzephalo-Myelo- Radikulopathie und Disseminierter nekrotisierender Leukenzephalopathie

b. Vinca-Alkaloide: Vincristin und Vinblastin (Behandlung von Hodgkin/NonHodgkin), Spindelinhibitor

c. Cisplatin: irreversible Inhibition der DNA-Synthese und reversible Inhibition der RNA- und Proteinsynthese

d. Radiogene Schädigung des ZNS: wirkt vor allem auf Neuroglia und Endothelien mit Mutation, Zelltod und malignen Transformationen. Wird in die 1. akute Frühphase (reversibles Ödem), 2. frühe Spätphase (Enzephalo- und Myelopathien) und 3. Späte Spätphase (letaler Verlauf)
3) Vitaminmangel: Thiamin-, Niacin-, B2-, B6- und B12 und, und, und
4) Angeborene metabolische Enzephalopathien

a. Lysosomale Speicherkrankheiten: autosomal rezessive Abschaltung eines Stoffwechselabbauenzyms

b. Adrenoleukodystrophien: Zellweger-Syndrom, Abbaustörung langkettiger Fettsäuren; Demyelinisierung

c. Infantile subakute nekrotisierende Enzephalopathie: Leigh-Erkrankung, Thiampyrophosphat-ATPase Inhibition

d. Störung des AS-Stoffwechsels: Phenylketonurie und Ahornsirupkrankheit
5) Erworbene metabolische Enzephalopathien

a. Hepatische Enzephalopathie: durch Akkumulation endogener neurotoxischer Stoffwechselprodukte – Hyperammoniämie bei Virushepatitis, Pfortaderthrombose, M. Wilson, Reye-Syndrom, ...

b. Nephrogene Enzephalopathie: Niereninsuffizienz (Urämie) mit Retention harnpflichtiger Substanzen

c. Dialyse-Enzephalopathie (Dialyse-Demenz): Aluminiumintoxikation bei chron. Dialysebehandlung


Neurodegenerative Erkrankungen:

Gehirnatrophie mit dem Alter da Hirn kein Regenerationspotential hat.

1) Morbus Alzheimer: Demenz, Hirnatrophie, Alzheimer Fibrillen, neurit. Plaques und A4-Amyloidablagerungen
2) Morbus Pick: Atrophie der Frontal- und Temporallappen mit neuronalen Einschlusskörpern (Pick-Körper)
3) Chorea Huntington: choreatische Bewegungsstörungen mit Demenz u. Neuropsychiatr. Störungen (Rep. CAG-Motive)
4) Morbus Parkinson: Verlust pigmentierter dopaminerger Neurone mit Akinesie, Rigor und Ruhetremor, Lewy-Bodies

5) Olivo-ponto-zerebelläre Atrophie: autosomal dominant/rezessiv, auch durch Veränderungen der RüMa-Bahnen


6) Morbus Friedreich: hereditäre Ataxie durch Degeneration aufsteigender Hinterstrangbahnen
7) Degenerative Erkrankungen des motorischen Neurons

a. Spinale Muskelatrophie: Werdnig-Hoffmann und Kugelberg-Welander mit Degeneration des 2. mot. Neurons

b. Amyotrophe Lateralsklerose (ALS): 1. und 2. mot. Neuron mit Atrophie der Skelettmuskulatur, Bunina-bodies
Epilepsie:

Wiederkehrende Krampfanfälle durch Entladung kortikaler Neurone, Ursache ist eine Entwicklungsstörung und Tumoren. Bei 60% Ammonshornsklerose. Man unterscheidet primäre generalisierte und partielle (fokale) Anfälle.



Tumoren des Nervensystems
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