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*Alyane Osório, Amanda Madeira, Beatriz Tita, David Oka, Sayro Luis


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Breve abordagem dos defeitos congênitos: Pé Torto Eqüino - varo, Pé Torto Calcâneo - Valgo e Luxação Congênita do Quadril.



A Brief aproacht to congenital defects: Club foot Equinovarus, Club foot calcaneovalgus and congenital deformation of the hip.

*Alyane Osório, Amanda Madeira, Beatriz Tita, David Oka, Sayro Luis

** Laureny Almeida de Carvalho

*Acadêmicos do Curso de Fisioterapia IV Bloco da Faculdade de Ensino Superior de Floriano - FAESF.

** Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Ensino Superior de Floriano – FAESF.

Resumo


Os defeitos congênitos vêm apresentando relevância crescente como causa de sofrimento e prejuízos à saúde da população. Define-se como malformação congênita à anomalia estrutural presente ao nascimento, sendo as deformidades que comprometem o tornozelo e o pé em geral denominados pé torto. O pé torto eqüino – varo (PEV) é considerado como sendo a anomalia congênita mais freqüente dos pés; implica em adução do ante-pé, posição vara do retro-pé e eqüino no tornozelo. O Pé Torto Calcâneo- Valgo (PCV) é uma deformidade congênita que consiste em flexão dorsal na articulação do tornozelo e em eversão ao nível da articulação subtalar.A Luxação Congênita do Quadril é a deslocação da cabeça femoral para fora do acetábulo, que pode estar integralmente deslocada ou subluxada. O objetivo do referido trabalho é relacionar os defeitos congênitos abordados, enfatizando a importância do tratamento fisioterápico e alguns fatores ambientais relacionados com esses defeitos. A metodologia empregada foi um levantamento bibliográfico pesquisados em livros na Biblioteca da Faculdade de Ensino Superior de Floriano- FAESF e em outras fontes. Torna-se evidente a responsabilidade da atuação fisioterápica nesses defeitos congênitos com o propósito de resguardar a criança de complicações e seqüelas futuras.

Palavras-Chave: Congênitos. Malformação. Deformidade.

ABSTRACT

Congenital defects are of increasing relevancy as a cause of suffering and damage to the population’s health. Congenital malformation is defined as a structural anomaly present at birth. The deformities which put the ankle at risk are generally denominated twisted feet.The equine foot torto - I beach a ship is considered as being the more frequent congenital anomaly of the feet; it implies in adução of the before-foot, position pole of the backward-foot and equine in the ankle. The club foot is a congenital deformity which consists in dorsal flexibility in the ankle joint and in eversion of the subtalar joint. The congenital deformation of the hip is the dislocation of the head of the femur outside of the acetabulum, which may be wholly dislocated or partly dislocated. The objective of the related work is to relate the boarded congenital defects, emphasizing the related importance of the fisioterápico treatment and some ambient factors with these defects. The employed methodology was a bibliographical survey searched in books in the library of the College of Superior Education of Floriano- FAESF and in other sources. The responsibility of the fisioterápica performance in these congenital defects with the intention becomes evident to protect the child of complications and future sequels.

Keywords: Congenital. Malformation. Deformity.

Introdução

Os defeitos congênitos vêm apresentando relevância crescente como causa de sofrimento e prejuízos à saúde da população. Define-se como malformação congênita a anomalia estrutural presente ao nascimento. Uma definição mais ampla seria a expressão "defeito congênito" (tradução do inglês "birth defect"), incluindo toda anomalia funcional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator originado antes do nascimento, seja genético, ambiental ou desconhecido, mesmo quando o defeito não for aparente no recém-nascido e só manifestar-se mais tarde 3. As deformidades que comprometem o tornozelo e o pé em geral são denominadas pé torto. Envolve não somente o pé, mas toda a perna. Os nomes técnicos para a condição variam de acordo com o desvio real a partir do alinhamento típico. Ele pode ser classificado em três grupos: Congênito, Teratológico e Posicional. O pé torto congênito geralmente é uma alteração isolada, enquanto a forma teratológica está associada à doença neurológica muscular, como mielodisplasia, artrogripose congênita ou uma síndrome complexa. A forma congênita também é chamada de idiopática ou neurogênica com base nas possíveis causas. O pé torto posicional é um normal que foi mantido em posição anômala19.

O Quadril é uma articulação esferoidal (cabeça femoral e acetábulo) que permite movimentos geométricos, incluindo flexão, extensão, abdução, adução e rotações interna e externa. A cabeça femoral e o acetábulo possuem uma relação trófica e são interdependentes para o crescimento e o desenvolvimento normais. Quando essa relação é interrompida ocorre um desenvolvimento anormal do quadril 14.

O ponto focal deste presente artigo é relacionar: Pé Torto Eqüino –Varo, Pé Torto Calcâneo- Valgo e Luxação Congênita do Quadril, pois as mesmas são designadas má formações congênitas. O trabalho justifica-se por tratar-se de patologias não comuns na sociedade com etiologias desconhecidas, enfatizando-se a importância do tratamento fisioterápico e o auto- conhecimento, desde a concepção até o nascimento da criança.

Metodologia

O estudo consistiu em revisão de literatura a fim de retomar aspectos relacionados sobre os conceitos, etiologias, manifestações clínicas e o tratamento fisioterápico.

A metodologia empregada foi um levantamento bibliográfico realizado com base de dados pelo Sistema Scielo e em livros de 1999 a 2006, considerados de grande importância para este trabalho. Foram pesquisados livros na biblioteca da Faculdade de Ensino Superior de Floriano- FAESF.

Resultados e Discussão

Muitas anormalidades importantes podem ser diagnosticadas antes do nascimento. Os defeitos congênitos variam de leves a graves e muitos podem ser tratados ou reparados. Embora alguns sejam tratáveis enquanto o feto ainda se encontra no interior do útero, a maioria é tratada após o parto ou posteriormente. Algumas anomalias não necessitam de tratamento. Outras não podem ser tratadas e; conseqüentemente, a criança torna-se gravemente incapacitado de modo permanente 16 pois segundo Lippert a marcha e a postura eretas normais dependem da estabilidade das articulações do pé 15. É evidente que a correção cirúrgica do PTC deve apoiar-se no conhecimento da anatomia patológica 2,8,20.

O Pé Torto Eqüino – Varo (PEV) é considerado como sendo a anomalia congênita mais freqüente dos pés19; Esta é a forma clássica de pé torto. Implica em adução do antepé, posição vara do retropé e eqüino no tornozelo. Em termos leigos, o antepé é curvado para dentro com relação ao calcanhar, o calcanhar é flexionado para dentro com relação à perna , e o tornozelo é fixo em flexão plantar, com os dedos do pé apontando para baixo14.

A incidência é da ordem de 1 a 2 casos por cada 1.000 recém-nascidos vivos 21. Em geral, a etiologia é desconhecida, mas os fatores geralmente incriminados prendem-se ao desenvolvimento, ao ambiente21, incluem deformidades de posição relacionadas com distúrbios neurológicos como mielomeningocele ou artrogripose, predisposição genética ou deformidades de posição relacionadas com tamanho de lactente e do útero, fatores hereditários, e estes são multifatoriais, com maior influência de um único gene autossômico dominante. Estudos por biópsia dos músculos extrínsecos da panturrilha indicaram uma provável causa neuromuscular. Existem desproporções entre os tipos de fibras e um número elevado de junções neuromusculares dentro desses músculos, fatores ambientais incriminados são os medicamentos consumidos pela gestante e a diminuição da capacidade da cavidade uterina, em conseqüência da perda de liquido amniótico14. Muitos casos não têm causas de fácil identificação19.

A forma congênita de pé torto é caracterizada por ausência de outras anormalidades congênitas, rigidez variável do pé, leve atrofia da panturrilha e leve hipoplasia da tíbia e ossos do pé. Ocorre mais comumente em homens (2:1), sendo bilateral em 50% dos casos14. O tratamento conservador inclui o uso de fitas, imobilizações maleáveis e imobilizações gessadas em série. As fitas e as imobilizações maleáveis são úteis em lactentes prematuros até que atinjam um tamanho apropriado para a colocação de aparelhos gessados. A correção completa, tanto clínica como radiológica, deve ser obtida por volta dos 3 meses de vida14. Já o Cirúrgico é uma completa liberação dos tecidos moles. Esse procedimento geralmente é realizado entre os 6 e 12 meses de vida. Resultados satisfatórios a longo prazo podem ser esperados em 80-90% dos casos2.

A fisioterapia pode ser usada para tratar a criança com um só pé torto ou quando o pé torto faz parte de um padrão de deficiência maior. O alongamento, o uso de talas, enfaixamento, monitorização do engessamento e ensinar os pais a realizarem atividades de desenvolvimento são indicados para promover a experiência sensorial típica, as habilidades motoras e experiências de desenvolvimento19.

Estudos revelam que Pé Torto Congênito (PTC) ocorre de 1 a 3 /1.000 e é 2 vezes maior no sexo masculino. Cerca de 10% dos casos de PTC acompanham-se de outras malformações. O risco de recorrência (irmão) de 5-8% e quando um pai e um filho são afetados a chance de nova ocorrência é de 18% a 37% 16.Segundo Roberta Shepert o pé eqüino varo quando adquirido resulta no desequilibro muscular devido à poliomielite ou a distrofia muscular progressiva, em virtude da paralisia do músculo tibial anterior e dos músculos peroneais.

O Pé Calcâneo- valgo às vezes é classificado como uma forma de pé torto, mas em geral é visto como ma deformidade do pé bem diferente do pé torto14.

Os estudos de Wynne-Davies et al.22 demonstra que quanto aos fatores genéticos, não existe padrão de hereditariedade bem definido. Há fatos que sugerem um gene dominante de baixa penetrância, enquanto outros sugerem uma hereditariedade poligênica com efeito “threshold”. Em termos simples, pode-se afirmar que quanto maior o número de casos de PEV houver numa família, mais provável o aparecimento de novos e mais graves de PTC. Todavia, até o momento, o mecanismo da transmissão genética permanece objeto de especulação.

Outro autor estudou 174 pares de gêmeos; notou que a incidência de PEV em ambos os gêmeos era de 1:3 (33%) nos univitelinos e 1:35 (2,9%) nos bivitelinos demonstrando com isso que a causa do PEV não é somente genética, havendo fatores ambientais que influenciam em seu aparecimento7.

Os trabalhos de Irani e Sherman 8, conclui que não há provavelmente alterações de músculos, nervos, vasos e de inserções tendinosas no PEV dito idiopático. Segundo Kite 9, o PEV há um desequilíbrio muscular. Os núcleos tibiais estão encurtados, o que aumenta sua força de contração; além disso, a deformidade favorece a direção de ação dos mesmos pois atuam praticamente em linha reta. Os músculos peroneiros ao contrários estão alongados, o que diminui a sua força de ação; por outro lado, a ação dos peroneiros se faz em linha curva, o que também diminui a sua força. Por conseguinte, no PEV os tibiais estão em grande vantagem mecânica em relação aos peroneiros, o que favorece a manutenção do desequilíbrio.

O Pé Calcâneo- Valgo consiste em flexão dorsal na articulação do tornozelo e em eversão ao nível da articulação subtalar; o pé não pode ser colocado passivamente em inversão completa ou em flexão plantar.Os tecidos moles da face anterior do tornozelo apresentam contratura. Essa deformidade é interpretada como sendo devida a um vício de postura, a não ser quando acompanhada de espinha bífida ou de alguma malformação dos ossos do pé, segundo RATLIFE.

No recém-nascido que apresenta Pé Torto Calcâneo- valgo (PCV), as articulações coxofemorais merecem ser examinadas com todo cuidado, a fim de excluir a presença de luxação congênita do quadril. Acredita-se tratar de patologia relacionada com a posição fetal dentro do útero com conseqüente encurtamento dos tendões extensores dos dedos e tibial anterior, que mantém a deformidade depois do nascimento.

O prognóstico é favorável na criança que não apresenta outras malformações. Dentro de algumas semanas é possível obter mobilidade plena, graças ao movimentos passivos, realizados diariamente pelos pais, bem como aos incentivos para os lactente colocar o pé ativamente em flexão plantar. Entretanto, na criança que apresenta desequilíbrio muscular, a correção passiva, embora possa ser conseguida, dificilmente será mantida; a ação da gravidade e os efeitos do posicionamento acarretam muitas vezes uma deformidade secundária que consiste em flexão plantar nas articulações do tarso, enquanto persiste a flexão dorsal ao nível do tornozelo. O fisioterapeuta observa o aspecto do pé e examina a amplitude dos movimentos em nível do tornozelo e da articulação subtalóide.

A deformidade é comum nos indivíduos com paralisia cerebral e outras deficiências de desenvolvimento, como espinha bífida e artrogripose21. A fisioterapia do PCV tem por finalidade mobilizar o pé com alongamento dos elementos estruturais encurtados da face anterior, além de estimular os músculos da panturrilha e os músculos tibiais posteriores. Em domicílio, a mobilização será realizada pelos pais sob a supervisão do fisioterapeuta. O engessamento em série é útil para preservar a correção obtida.A cirurgia pode estar indicada no lactente cuja deformidade é decorrente do desequilíbrio muscular21.

Pesquisas realizadas na UNIFESP comprovaram que o Pé Torto Calcâneo-Valgo (PCV) é a mais benigna das formas de pés tortos congênitos. Observa-se o pé totalmente dorsifletido a ponto de encostar seu dorso contra a face anterior da perna. Acredita-se tratar de patologia relacionada com a posição fetal dentro do útero com conseqüente encurtamento dos tendões extensores dos dedos e tibial anterior, que mantém a deformidade depois do nascimento. O tratamento é efetuado logo ao nascimento, através de exercícios de estiramento das estruturas dorsais do pé. Um pequeno número de casos necessita de gessos corretivos e muito raramente não se consegue a correção por este método. São raros os casos que necessitaram de correção cirúrgica18.

Segundo Platzer, no PCV o maléolo lateral fica mais inferiorizado do que no pé reto fazendo a pronação. Segundo Bricot, a pronação favorece a rotação medial da tíbia, o que irá produzir repercussões em todo o membro inferior. Os tornozelos vistos por traz podem se tocar facilmente ainda que o bordo medial dos pés estejam afastados. Segundo Hammer, a hiperpronação pode produzir tendinite de inserção do semimembranosos (faz a flexão de joelho e extensão de quadril)4.

A Luxação Congênita do Quadril (LCQ) Constitui-se em uma anormalidade anatômica da articulação do quadril que aparece com resultado de um desvio no desenvolvimento normal, durante o período embrionário, fetal e infantil do crescimento, contudo a patogenia pode se estender até a puberdade (aproximadamente com 12-13 anos de idade), no qual ocorre o termino do desenvolvimento da cavidade acetabular, proporcionando a integridade das posição concêntrica da cabeça femoral. É a deslocação da cabeça femoral para fora do acetábulo, que pode estar integralmente deslocada ou subluxada, pois geralmente o acetábulo apresenta formato anatômico raso e este pode estar posicionado verticalmente, devido a ausência da pressão normal exercida pela cabeça femoral. Ela ocorre de 1/1.500 nascidos e é 6 vezes maior no sexo feminino com recorrência de 5%. É verificada mediante a manobra de Ortolani (deve ser realizada como rotina em todos os berçários e em especial, em recém-nascidos pertencentes a famílias com ocorrência do traço, para iniciar imediatamente o tratamento ortopédico)16. De acordo com Nelson a luxação congênita do quadril esta associada as deformidade do pé como o calcâneo – valgo14.

O quadril na ocasião do nascimento raramente está luxado, mas é “luxável. Todos os neonatos devem ser avaliados. O Teste de Barlow é manobra mais importante no exame do quadril do recém-nascido. Esse teste provocativo é realizado para luxar um quadril instável e é realizado com a estabilização da pelve com uma mão, fletindo e aduzindo o quadril oposto e aplicando uma força posterior. Se o quadril é luxável, geralmente essa luxação é prontamente sentida. O Teste de Ortolani é uma manobra para reduzir um quadril recentemente luxado. Na realização desse teste a coxa é flexionada e abduzida e a cabeça femoral é elevada anteriormente para dentro do acetábulo. Se a redução é possível, a recolocação será sentida como um estalido, não como um clique audíve13l.

A etiologia é desconhecida, contudo, está relacionada com posição uterina pélvica, sexo feminino, primigestas, fatores genéticos. A displasia congênita do quadril também é encontrada em combinação com outras malformações congênitas, tais como artrogripose múltipla ou o pé eqüino-varo. No momento do nascimento, todas as crianças devem passar por uma triagem clínica para o diagnóstico17.

Em relação a taxa de incidência o estudo de Bialik et at. Sobre incidência de Displasia do Quadril obteve um indicativo de 5 quadris afetados por 1000 nascimentos. Shot relata que no Brasil ainda é escasso o numero de trabalhos que demonstra a incidência desta patologia11.

Alguns sinais devem ser pesquisados, no lactente. Nos casos de luxação unilateral: limitação da abdução de um dos quadris, assimetrias das dobras cutâneas, comprimento aparentemente menor de uma das pernas, palpação revelando que um dos trocanteres ocupa posição mais alta que o oposto. Nos casos de luxação bilateral: largura anormal do períneo, pelve muito larga, aumento da lordose lombar.

Os seguintes sinais tornam-se evidentes na época em que a criança começa a se manter em pé e a caminhar: O sinal de Trendelenburg (denunciando instabilidade unilateral do quadril), marcha anormal (nos caos de luxação unilateral: claudicação devida ao aparente encurtamento do membro e à instabilidade lateral do quadril; na luxação bilateral: marcha anserina, devida à instabilidade lateral dos quadris). Via de regra, o tratamento ortopédico é conservador. A cirurgia pode estar indicada se esta fracassar. Em ambos os casos, o objetivo do tratamento visa repor a luxação e manter esta reposição,causando o menor traumatismo possível à cabeça do fêmur e aos tecidos moles adjacentes à articulação coxofemoral. Os métodos de tratamento variam de um serviço de pediatria para outro: eles foram minuciosamente descritos por Lloyd-Roberts e Fixsen. O tratamento consiste na aplicação de uma ou mais das seguintes modalidades terapêuticas: manipulação sob anestesia geral, manipulação seguida de imobilização com tração, aparelho de gesso de Paris na posição modificada. Segundo Lorenz, aplicação de talas ou de arreios e tratamento cirúrgico11.

De acordo com a definição de Patel15 a luxação congênita do quadril constitui-se em uma anormalidade anatômica da articulação do quadril que aparece como resultado de um desvio no desenvolvimento normal, durante o período embrionário, fetal e infantil do crescimento. Contudo Malagón13 cita que a patogenia pode-se estender ate a puberdade (aproximadamente 12-13 anos de idade), no qual ocorre o termino do desenvolvimento da cavidade acetabular, proporcionando a integridade concêntrica da cabeça femoral.

Ao estabelecer os fatores de risco predisponentes dos defeitos congênitos citados no artigo, Lehmann et al10 evidenciaram três elementos fundamentais: sexo, posição obstétrica ao nascimento e história familiar. No entanto Esparza et al 5, também citam associações com as deformidades ortopédicas e oligodrâmnio.

Considerações Finais

As patologias abordadas são más formações congênitas de etiologias desconhecidas, contudo existem fatores que explicam estas determinadas causas. Uma criança pode nascer com um tipo de malformação congênita, assim como nascer com vários tipos de defeitos congênitos associados entre si.

Torna-se evidente a responsabilidade da atuação fisioterápica nesses defeitos congênitos com o propósito de resguardar a criança de complicações e seqüelas futuras.

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