Zkušební otázky z Pediatrie 1a Charakteristika novorozeneckého období

• 
  intratemporární – subakutní a chronická sekretorická otitida, rezidua post otitidem (atrofie, atelaktáza bubínku, vápenné inkrustace, perforace), mastoitida akutní a latentní, paréza n.VII., akutní labyrintitida, akutní petrositida, percepční hypoakuzie
  
• 
  intrakraniální – meningitida, subdurální empyém, epidurální absces, absces mozku/mozečku, tromboflebitida sinus sigmoideus
  

• 
  akutní do 3 týdnů, subakutní do 3 měsíců chronický nad 3 měsíce, jedna z nejčastějších dětských chorob, častěji v zimě, ve velkých dětských kolektivech, u alergie, imunodeficience, mobility řasinek, krátké Eustachvy trubice, kraniofaciálních deformit atd. Etiologie:
  
  • 
    dysfunkce Eustachovy trubice – selhání ventilační, drenážní nebo bariérové funkce
    
  • 
    b. obstrukce Eustachovy trubice – adenoidní vegetace, deformity nosní přepážky, zánětlivé zduření sliznice, vývojové vady nosohltanu, tumory nosohltanu, během týdne se vstřebá vzduch ve středouší, nahradí se CO₂, dojde k okyselení středouší a podtlaku, který stimuluje transsudaci, plochý epitel se přemění na cylindrický, objeví se slizniční klky a pohárkové buňky secernující hlen, hlen se zahustí
    
  • 
    c. ložiska infekce HCD – adenoidní vegetace, záněty nosohltanu, sinusitidy a otitidy
    
• 
  Dg : otoskopie, vpáčený bubínek, hladinka tekutiny za bubínkem, pneumotoskopie (špatná pohyblivost bubínku) tympanometrie (plochá B křivka), audiometrie (převodní nedoslýchavost)
  
• 
  Th : dekongestiva, terapie doprovodných infekcí, vzdušné sprchy, katetrizace Eustachovy trubice, antialergická terapie, žvýkačky ke stimulaci polykání, chirurgická terapie (adenotomie, paracentéza a odsátí sekretu, myringotomie s přechodnou drenáží)
  
• 
  Komplikace :
  
  • 
    Mastoititis manifesta – 2-3 týdny po otitidě, vysoké teploty, lokální erytém a prosáknutí, odstávání boltce, vyhlazení retroarikulární rýhy, výrazná palpační citlivost, vysoké zánětlivé markery, na rtg rozpadlé sklípky v proc. mastoideus, terapie vždy chirurgická (odstranění kosti a granulační tkáně)
    
  • 
    Mastoititis latens – u protrahované otitidy s 3-4 tý přetrvávající sekrecí i přes ATB terapii (hlavně kojenci a batolata) nebo při recidivě otitidy 3-5 dní po vysazení ATB, zánětlivé markery nízké, na rtg rozpadlé sklípky, terapie ATB nebo chirurgie dle stavu
    
  • 
    Otogenní nitrolební komplikace – komplikace 1. fáze (extradurální) – pachymeningitida, epidurální absces a flebitida splavu, komplikace 2. fáze (překračující přes dura mater) – mozkový absces a otitický hydrocefalus, přestup infekce přímo, preformovanou csetou a hemtogenně, lokální (zarudnutí, prosáknutí, bolest), celkové (malátnost, schvácenost, bolesti hlavy, febrilie) a neurologické příznaky (hemikranie, meningeální syndrom, ložiskový neurologický nález )
    

• 
  a. otitis media chronica mesotympanalis – chronický zánět sliznice bubínkové dutiny, převodní porucha sluchu, centrální perforace bubínku, trvalá hlenohnisavá sekrece, na rtg útlum pneumatizace mastoideu, terapie ATB
  
• 
  b. otitis media chronica epitympanalis – postižení kostních struktur, cholesteatom, malá páchnoucí sekrece, perforace v předním nebo zadním kvadrantu bubínku, terapie chirurgická
  

• 
  Jícen 1/3-4000, klasifikace dle Vogt, nejčastěji (90%) IIIc (horní pahýl slepě končí, dolní s píštělí těsně nad trach. bifurkací), často součást VACTER sy, VVV KVS, m. Down
  
  • 
    PG – porucha diferenciace primitivního předního střeva a jícnu,
    
  • 
    KO – polyhydramnion (nepije PV), pěnivý kašel (regurgitace kolem úst)
    
  • 
    D – i.u. USG, sondáž měkkou cévkou, RTG
    
  • 
    K – nejzávažnější je úmrtí při aspiraci
    
  • 
    T – odsát, založit dekompresní sondu, polohování, stabilizace; uzávěr píštěle a end-to-end anastomosa pahýlů
    
• 
  Tenké a tlusté střevo – kdekoli, často mnohočetně, zejména duodenum a anorekt. oblast, četnost 1/3-5000
  
  • 
    KO – Klasické symptomy z uzávěru GIT: vzedmutí břicha, zvracení, chybí vyprazdňování stolice
    
    • 
      Vysoký uzávěr – časné zvracení, břicho spíše v niveau, mekonium se může zpočátku vyprazdňovat
      
    • 
      Dolní uzávěr – pozdější nástup, vzedmutí břicha, bez mekonia
      
  • 
    T - chirurgická
    
• 
  Duodenum – Uzávěr 1.intraluminální membránou v oblasti Vaterské papily, 2.kompletní atresie, 3.subtot. vnější komprese, 4.uzávěr malorotací
  
  • 
    KO – polyhydramnion, časné zvracení s příměsí žluče (!), vzedmuté břicho
    
  • 
    D – RTG: obraz „Double bubble“
    
• 
  Jejum a Ileum – KO dle výšky, v RTG obraze četné hladinky
  
• 
  Tlusté střevo – zejména term. anorekt. atresie, zjistitelné i aspekcí, 40% sdružené (zejm. s urogen. traktem)
  
  • 
    DD – atresie s/bez píštěle, obturace (mekoniová zátka, gangliová anomálie), fční atresie (Hirschprung)
    
    • 
      ♂ m.měchýř, uretra, perineum
      
    • 
      ♀ m.měchýř, vagína, vestibulum, perineum (popř. kloaka)
      
  • 
    K – ileus, zvracení pozdní, vzedmuté břicho
    
  • 
    T – operativní řešení, obvykle přímá anastomosa
    
• 
  Anorektální oblast
  
  • 
    F – řitní otvor u ♂ v ½ kostrč-scrotum, u ♀ v ⅓ kostrč-zadní komisura, čím výš, tím spíš se jedná o píštěl
    
  • 
    Anální stenosa – problémy při tužší stolici (T – dilatace Högarovými dilatátory v CA)
    
  • 
    Anální membrána – prosvítá stolice, T – protnutí
    
  • 
    Anální/Rect. ageneze – pouze „důlek“, T – operativní spojení, u AA „zvenku“, u RA „zevnitř“
    
  • 
    Rekt. Atresie – dg. při měření teploty..
    
• 
  Žlučové cesty – 1/8-20 000, zejména Japonsko
  
  • 
    KO – po počátečním ústupu novoroz. ikteru opět ikterus, neprospívání, acholické stolice, tmavá moč, hepatomegalie
    
  • 
    L - ↑bili (hlavně konjug., obvykle do 170μmol/l), ↑ chlestat. jaterní enzymy
    
  • 
    DD – všechny novorozenecké cholestázy, hepatitidy, deficit α-1-AT
    
  • 
    T – pokus o anastomosu žl. cest do oblasti porta hepatis, jinak transplantace jater
    
  • 
    P – bez transplantace obvykle špatná
    

• 
  F,V – nezvětšený lalok thyroidey je velký asi jako terminální falanga palce ruky vyšetřovaného dítěte
  
• 
  KO – pocit tlaku – svírání v oblasti Thyr., nesnáší těsné roláky, potřeba odkašlávat, chrapot, dyspnoe při námaze
  
• 
  DD Strumy
  
  • 
    Deficit Jódu (novorozenecká struma – také zejm. deficit jódu)
    
  • 
    Chronické autoimunitní záněty (Hashimoto/lymfomatosní struma), zejména velké strumy
    
  • 
    Kongenit. enzymatické defekty
    
  • 
    Thyreotoxikosa
    
  • 
    Nádory (I/II)
    
• 
  Struma v ordinaci PLDD
  
  • 
    Struma? →→→USG
    
    • 
      Difuzní - Nedostatek I (Se) → Iodiurie → Suplementace
      

- Strumigeny? →Konzultace endokrinologa

- Farmaka?

- dyshormogeneze?

- ↑TSH + ↓/norm T₃,T₄ – hypofunkce

- ↓TSH, ↑/norm T₃,T₄ – Hyperfunkce

• 
  Uzlová → okamžitá konzultace endokrinologa
  
• 
  Viz též ot. 30b
  

• 
  MAC – pH <7,35; HCO₃^- <18mmol/l; BE negativní
  
  • 
    (novorozenec pH do 7,25 norm, do 7,2 lehká, do 7,1 střední a <7 těžká acidosa)
    
  • 
    Normochloremická – laktátová, ketoacidóza (diabetická, alkoholová, z hladovění), hromadění silných kyselin (salicyláty, etylenglykol, metanol), uremická
    
  • 
    Hyperchloremická – předávkování NH₄Cl, nebo při relativním poklesu bikarbonátů (gastrointestinální ztráty), snížení acidifikace moči (při renálních tabulárních acidózách, hypoaldosteronismu)
    
  • 
    P – hypoxie, šok, sepse, vrozené met. vady, ztráty HCO₃^- (průjem), renální selhání, DM, akutní selhání jater, otrava salicyláty, renální tubulární acidóza
    
  • 
    KO: Kussmaulovo dýchání, slabost únava, letargie
    
  • 
    Lab – AG (= Na⁺ - (Cl^- + HCO₃^-)) norm. 12mmol/l;
    
    • 
      MAC ze ztráty HCO₃^- → malé změny AG, Cl^- vzrůstá proporcionálně
      
    • 
      Lac MAC → ↑AG (↑Lac)
      
  • 
    T –mírné poruchy – 0, korekce tekutin a elekrolytů
    těžké poruchy – dopnit HCO₃^- (= 0,5 . kg . BE) u dospělých x 0,3
    
• 
  MAL – pH >7,43; HCO₃^- >25mmol/l, BE pozitivní
  
  • 
    Příliš bikarbonátů infuzí, hyperaldosteronismus (ztráty K⁺ - intracelulárně metabolická acidóza, extracelulárně metabolická alkalóza)
    
  • 
    zvracení – hypochloremická MAL – příliš nevázáných Na⁺ - zvýšená nabídka sodíku pro výměníky za H⁺ a K⁺ → moč se stále okyseluje → paradoxní acidifikace moči (T: uhrazení chloridů fyz. roztokem)
    
  • 
    příjem silných bazí/ HCO₃^- nebo ztráty kyselin (HCl při stenose pyloru, těžkém zvracení) nebo ztráty/↓K⁺ (↓K⁺ → vstup H⁺ do buněk výměnou za draslík, navíc ztráty H⁺ močí – sekrece v distálním tubulu výměnou za neabsorbované Na⁺)
    
  • 
    KO: snížení alveolární ventilace, vylučování bikarbonátů do moči
    
  • 
    T – korekce tekutin, adekvátní množství NaCl a KCl, obvykle stačí 3-6mmolK⁺/kg/24h
    
• 
  RAC - pH< 7,35; ↑pCO₂
  
  • 
    P: alveolární hypoventilace (útlum centra procesmi v CNS, poruch nervů/nervosvalových spojení – míšní léze.., poruchy dýchacích svalů, poruchy plic - restrikce (fibrózy), obstrukce (CHOPN, cizí těleso, embolie)
    
  • 
    retence CO₂ → H₂CO₃ (všechny stavy s ↓ ventilací, počáteční fáze dušení)
    
  • 
    kompenzace ledvinami za 3-5 dnů - ↑ vylučování bikarbonátů
    
  • 
    T – korekce pouze adekvátní ventilací, samoregulační mechanismy (ledviny..) se nestačí uplatnit
    
• 
  RAL - pH> 7,44; pCO₂< 4kPa - hypokapnie
  
  • 
    Hyperventilace (při UPV, psychogenní, hypoxémie)
    
  • 
    hyperventilační stavy – hysterie, mechanická ventilace; Reyeův sy, ↑metaboslismus, intoxikace ASA; může se projevit tetanií, vertigem
    
  • 
    T – dýchat do sáčku
    

• 
  Ve smyslu +
  
  • 
    Akutní průjem – zejména infekční etiologie (Stafylokoky, B.cereus, Salmonelly, E.coli, Rotaviry..)
    
    • 
      T – Rychlá rehydratace a náhrada elektrolytů (p.o. rehydratační terapie nebo i.v.), ev korekce ABR poruch, včasná výživa
      
    • 
      viz ot. 25a – Kojenecké prujmy, 19a Rehydratace, 32c Poruchy ABR
      
  • 
    Chronický průjem – forma syndromu dráždivého tračníku, děti prospívají(!)
    
    • 
      DD – nutno vyloučit parazitózy (Girardia) a malabsorpce/enteropatie
      

• 
  Ve smyslu – Zácpa (Obstipace) -
  
  • 
    Organická zácpa
    
    • 
      střevní – Hirschprung sy (pseudoobstrukce):
      
      • 
        PG: kongenitální agangliosa, zcela chybí neurony plexů,
        
      • 
        Porucha migrace embryonálních buněk kaudálním směrem, vždy postižen anus + různý úsek kraniálním směrem, ev. ultrakrátký úsek cca 1-2cm. Agangliová část je v trvalém stažení, brání přirozené pasáži, ta je možná pouze přetlakem nad postiženým úsekem, dochází k
        
      • 
        KO: rozvíjí se megakolon až ileosní stav, později dominuje zácpa, někdy se střídá s průjmem, dilatace střev → zvětšení břicha, proliferace breber, enterokolitis,
        
      • 
        V: prázdný konečník při vyš PR, irigografie ukáže zúžený úsek a dilataci nad ním, nejspolehlivějším průkazem je rektální manometrie a biopsie, T – chirurgická
        
    • 
      strukturální – stenosy rekta a anu, anorektální malformace, bolestivé striktury anu, colon...
      
      • 
        kongenitální – Hirschprung
        
      • 
        získaná – Chaganova choroba
        
      • 
        pseudoobstrukce – idiopatické megarektum a megakolon
        
    • 
      metabolická - ↑Ca²⁺, ↓K⁺, Renální tub. acidosa, CF, dehydratace, uremie
      
    • 
      endokrinologická – hypothyreosa, Diabetes insipidus, gravidita
      
    • 
      neuromuskulární – PM retardace, myopatie, tumory, míšní léze
      
    • 
      vedejší účinky farmak – anestetika, anticholinergika, antikonvulsiva, opiáty, antidepresiva
      
  • 
    Funkční zácpa – z nevhodného složení stravy – tuhá, neobsažná stolice, také z volního zadržování stolice, dále chronická dehydratace, podvýživa, .
    
    • 
      T – dieta – přidat maso a vlákninu do stravy, zeleninové polévky, ovocné šťávy, popř laktulosa, parafínový olej, nácvik správných defekačních návyků.
      
  • 
    Spastická zácpa – více u starších dětí, spastické bolesti břicha, stolice je malá, bobkovitá, často přítomné emocionální faktory, bývá součástí sy dráždivého tračníku
    
  • 
    Psychogenní (habituální) - chybí/nedostatečný pocit nutkání na stolici a utlumení defekačního reflexu, často z nevhodné „výchovy“ k vyprazdňovacím návykům (předčasné a dlouhodobé vysazování na nočník, defekace je středem rodinného zájmu, trestání za nevyprázdnění nebo neudržení stolice)
    

• 
  Methemoglobin (metHb) je hemoglobin s centrálním železe v oxidované trojmocné formě (Fe³⁺ místo Fe²⁺), při >15% metHb se projeví jako cyanosa
  
  • 
    Vrozená metHb – díky málo stabilnímu Fe²⁺ nebo poruše redukujících enzymů (např. metHb-reduktasa, glc-6-fosfátdehydrogenasa). Homozygocie je letální, heterozygoti mívají 20-30% metHb, jsou cyanotičtí (ev. při slabším postižení bez cynosy).
    
  • 
    Získaná metHb – při intoxikaci oxidačními činidly (dusitany, dusičnany, anilinové barvy, sulfonamidy, fenacetin). Alimentární otravy, zejména kojenců (blue-baby syndrom), ze závadné vody či zeleniny v poslední době nejsou časté (zlepšená kvalita a kontrola)
    
    • 
      T – antidotum: methylenová/toluidinová modř (1mg/kg i.v.) + vitamin C. V současné době je antidotum k dispozici pouze v toxikologickém středisku.
      
• 
  Hemoglobinopatie – vrozené poruchy syntézy hemoglobinových řetězců, vyústí v nedostatek α- nebo β- řetězců (thalasemie), nebo v tvorbu defektního hemoglobinu (srpkovité anemie).
  

• 
  β-Thallasemie minor – heterozygot, defekt p11, bez klinické manifestace, projeví se mírnou hypochromní mikrocytární anemií a basofilním tečkováním erytrocytů. Nevyžaduje léčbu, je kontraindikováno lékové železo.
  
• 
  β-Thallasemie maior – homozygoti/dvojití heterozygoti
  
  • 
    PG – (obecně thalasemie) – nadbytečné řetězce se nemohou sloučit do Hb, precipitují a poškozují membránu erytrocytu, dochází k hemolýze
    
  • 
    KO – hemolýza, splenomegalie, ikterus, později růstová retardace, hypogondismus, DM, kostní změny, vystupňovaná erytropoeza
    
  • 
    D – hypochromní mikrocytární anemie, basofilní tečkování
    
  • 
    T – transfuse erymasy, chelační terapie, spenektomie, transplantace kostní dřeně/progenitorových buněk
    
• 
  α-Thallasemie (16chromozom). Homozygoti – i.u. odumření plodu (hydrops fetalis), heterozygoti projevy dle tíže postižení, léčba stejná jako u β-thallasemie
  
• 
  Srpkovitá anemie
  
  • 
    PG - AR, záměna Glu za Val v pozici 6 β-řetězce. Homozygoti tvoří HbS („SS“). Deoxygenovaný HbS polymerizuje do pseudokrystalické formy („taktoidy“) a deformuje tak erytrocytární membránu, erytrocyt pak nabývá charakterisktického tvaru srpku. HbC podléhá změně nejochotněji, HbF precipitaci inhibuje.
    
  • 
    KO – srpkovatění vyúsťuje v hypoxii, acidosu, dehydrataci a infekci (typicky okolo 4 měsíce). Erytrocyty mají zkrácenou životnost a ucpávají cévy v mikrocirkulaci – toto vyúsťuje v řadu syndromů, „krise“
    
    • 
      Vasooklusivní krize – ucpání cévek vyůsťuje v těžkou kostní bolest, častá systémová odpověď (tachykardie, pocení, horečka)
      
    • 
      Sekvestrační krize – okluze žil způsobí stázu v orgánech a defekt jejich funkce. Typicky u sleziny (2-4 roky) – splenomegalie, reinfakrty, sekvestrace, bolest z kapsulární distenze
      
    • 
      Aplastická krize – infekce parvovirem B19 způsobí těžkou, ale přechodnou erytrocární aplasii.
      
  • 
    T – profylaxe folátem, prevence infekce (Pen), očkování (pneumokok, hemofilus HBV), vasooklusivní krise – agresivní rehydratace, kyslík, analgesie, ev prevence hydroxyureou. Transplantace kostní dřeně
    

• 
  F: Kalcemie 2,12-2,62 mmol/l (50% ionisované – Ca²⁺, 10% neionisované nebo vázané do komplexů a 40% vázané na proteiny, převážně na Albumin). 99% kalcia vázáno v kostech.
  
  • 
    PTH – přímo zvyšuje reabsorpci kalcia z renálních tubulů a kostí stimulací osteolýzy, stimuluje konversi hydroxylaci 25(OH)Vit-D₃ v ledvinách a tak nepřímo stimuluje resorpci Ca v GIT.
    
  • 
    Vitamín D: Vit-D₂ (ergokalciferol) – přírodní; Vit-D₃ (cholekalciferol) – vzniká v kůž účinkem UV záření z provitaminu. Vit-D₂ a Vit-D₃ jsou hydroxylovány v játrech (25OH) a dále hydroxylován v ledvinách (1,25OH).
    Kalcitonin snižuje kostní resopci a působí proti PTH.
    
• 
  Hyperkalcemie
  
  • 
    P – Hyperparathyroidismus, Hypervitaminosa D, Kostní osteolytické meta/neoplasie, Mnohočetný myelom, Sarkoidosa, Chron. idiopat. Hyperkalcemie, Albright sy, Pagetova choroba, Suprarenální insuficience, Akutní kostní atrofie, Imobilizace, Akromegalie,
    
  • 
    KO
    
    • 
      Slabost, únava, nechutenství, nausea, zvracení, zácpa
      
    • 
      Polyurie, nycturie, polydipsie
      
    • 
      Supra/ventrikulární tachyarytmie, reentry, ↑PR, ↑QRS, ↓QT, zvýšená citlivost k digoxinu
      
  • 
    K – nefrolithiasa, nefrokalcinosa, pancreatitis necrotisans, nervové poruchy (letargie, koma)
    
  • 
    T – snížit kalcemii a řešit příčinu
    
    • 
      ↓GIT absorpci – Ca^2+, D-Vit restrikce, Kortikoidy (u sakroidosy, A-vitaminosy, malignity)
      
    • 
      Odstranit Ca²⁺ - hemodialýzy, ↑diuresa (FR), ETDA
      
    • 
      ↓Kostní resorpci – kortikoidy, kalcitonin, fosfáty
      
• 
  Hypokalcemie
  

• 
  P – hypoparadthyroidismus, pseudohypoparathyresoa, hypovitaminosa D-Vit, hypalbuminemie, ↑fosfát, ↓Mg → ↓PTH, ↓konverse D-Vit v ledvinách (→ resitence k PTH), malabsoppční sy, stavy po resekci tk. střeva, Whipple, ak. pankreatitis, nefrotický sy, choroby ledvin s retencí fosfátů, oxaláty, fyziologicky gravidita, laktace, růst
  
• 
  KO – tetanie - latentní při poklesu Ca²⁺ pod 1,9 mmol/l (pozitivní Chvostek, Trousseuaův příznak – porodnická ruka), manifestní – poklesu Ca²⁺ pod 1,75 mmol/l eklampsie, karpopedální spasmy, laryngospasmus..
  
  • 
    hyperexcitabilita CNS a PNS, křeče, novorozenci - ↑dráždivost, zvracení, vzedmutí břicha, apnoe, dlouhodobě – rachitis, poruchy růstu
    
• 
  T – Léčit příčinu, Ca²⁺ i.v., ev. korekce hypomagnesemie, monitoring EKG (bradykardie)
  
• 
  Rachitis/Křivice – nedostatek Vit-D v rostoucím organismu, způsobuje nedstatečné vstřebávání vápníku z GIT → ↑PTH → stimulace osteoklastů → ↑kostní resorpce a udržení kalcemie. ↓Fosfatemie. To naruší enchondrální a desmogenní osifikaci → změny na metafýzách dl. kostí. Změny se projeví po několika měsících karence.
  
  • 
    Časné změny – už 2M kojenec – neklid, pocení, ½R – kraniotabes (měkké záhlaví), zduření zápěstí a kotníků, rachitický růženec (zduření přechodu chrup. a kost. částí žeber), pocení na hlavičce
    
  • 
    Pokročilé změny – prostorná velká fontanela (otevřená i po 2R), makrocefalie, caput quadratum, opožděná dentice a změny skloviny + ↑kazivost zubů, skoliosa, kyfosa, Harrisonova rýha, změny pánve a ohnutí dlouhých kostí.
    
  • 
    RTG – rachitické pohárky, rozšířené epifyz. štěrbiny, chybějící nebo neostře ohraničená epifyz. jádra
    
  • 
    Lab - ↑(b)ALP – časné, Ca²⁺ norm nebo lehce ↓; ↓↓P^-; cAMP v moči
    
  • 
    Th, profylaxe – D-Vit (3-15 000 IU/d, 3-4t u lehkých forem, těžké – bolus 300-600 000 IU)
    
  • 
    Existuje vitamin-D-resistentní křivice – porucha receptorů, normální metaboslimus Vit-D, AR dědičnost
    
• 
  Tetanie – křečový stav při výrazné hypokalcemii. Charakteristická trias: 1) karpopedální spasmus, 2) stridor (z laryngospasmu) a 3) křeče. Ruce: MCP flektovány, IP extendovány a oposice palce (main d’accoucheur).
  Latentí tetanie – Chvostek+, Trousseau+,
  T – 5ml 10% calcium gluconicum nebo CaCl₂ i.v. + 5ml 10%MgSO₄ i.v. dětem 0-6R; starším dvojnásobnou dávku.
  

• 
  Často urgentní, ohrožující novorozence na životě a vyžadující urgentní chir. řeš. Nebo se poznají až později a mohou být příčinnou opak. chron. bronchopulm. onem.