Ana səhifə

Uczniowski Klub Sportowy „Meduza” 02–348 Warszawa ul. Rokosowska 10 Regon: 015339416 nip: 526-26-85-579


Yüklə 26.04 Kb.
tarix27.06.2016
ölçüsü26.04 Kb.

Uczniowski Klub Sportowy „Meduza”

02–348 Warszawa ul.Rokosowska 10

Regon:015339416 NIP:526-26-85-579

Tel: 609-533-999, 502-092-263



Karta Kwalifikacyjna Uczestnika Obozu Sportowego

  1. Rodzaj placówki wypoczynku: Zgrupowanie szkoleniowe

  2. Adres placówki: Powiatowa Bursa Szkolna, Człuchów

  3. Czas trwania: 18.08.2014 r. - 29.08.2014 r.

1. Nazwisko i imię uczestnika.......................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia...........................................................................................................

3. Adres zamieszkania...................................................................................................................

4.Telefon kontaktowy opiekunów.................................................................................................

5. Pesel..........................................................................................................................................

6. Imiona rodziców.......................................................................................................................




Informacja rodziców (opiekunów) o dziecku

Informacja o szczepieniach (Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)



  1. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ……………

  2. Czy dziecko jest chore na: żółtaczka zakaźna............., astama....................., choroby nerek ................., choroba reumatyczna...................,padaczka..........................,. inne choroby…………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, angina), duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie i inne .................................................................................................................................................................

  2. Dziecko jest uczulone TAK / NIE (podać na co np. rodzaj pokarmu, leki, owady itp.)

……............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta,
    inne aparaty.........................................................................................................................................

  2. Jazdę samochodem znosi DOBRZE / ŹLE

  3. Inne uwagi o zdrowiu dziecka..............................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

  1. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nad pobudliwe, inne informacje
    o usposobieniu i zachowaniu dziecka ....................................................................................................

……………………….. …………………………………………..

Data (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekun


W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.

STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE SPORTOWYM.

............................................ ....................................................

data podpis rodzica lub opiekuna




Zapoznałem się z regulaminem zgrupowania sportowego znajdującego się na stronie internetowej klubu UKS Meduza www.uks-meduza.waw.pl

............................................ ....................................................

data podpis rodzica lub opiekuna
..........................................................

podpis dziecka





Informacje o pobycie dziecka w placówce wypoczynkowej

Potwierdzenie pobytu dziecka na wypoczynku dziecko przebywało na ……………………………………………………….…………………………………………………………

(forma i adres miejsca wypoczynku)
Od dnia ……………………. Do dnia ………………….. 2………. R.

1. Stan zdrowia (zachorowania, urazy, złamania)................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

2.Zachowanie i postawa uczestnika................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

......................................... .................................................

Data podpis kierownika



Informacja o stanie zdrowia dziecka w czasie trwania wypoczynku

1. Zachorowania, urazy, leczenie itp. ......................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................


................... ..........................................

Data podpis i pieczatka lekarza
Regulamin obozu

  1. Zabrania się samodzielnego oddalania z miejsca zakwaterowania

  2. Zabrania się samodzielnego opuszczania ośrodka

  3. Zabrania się przebywania uczestnika nad wodą bez opieki kadry

  4. Obowiązuje kategoryczny zakaz palenia tytoniu, spożywania alkoholu i zażywania narkotyków

  5. Podczas zajęć należy stosować się do poleceń trenerów – wychowawców

  6. Każdy uczestnik obozu zobowiązany jest do niesienia koleżeńskiej pomocy osobom potrzebującym

  7. Obowiązuje punktualne stawianie się na zajęciach, zbiórkach i posiłkach

  8. Obowiązuje zasada utrzymywania porządku w swoich pokojach

  9. Osoby niszczące mienie ośrodka pociągnięte będą do odpowiedzialności finansowej

  10. Zabrania się jedzenia lodów, chipsów, zapiekanek, hot-dogów, hamburgerów, itp. oraz picia napojów gazowanych

  11. Zabrania się wychylania przez okno

Obowiązki uczestników obozu

  1. Aktywnie uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych

  2. Przestrzegać zasad higieny osobistej : codziennie myć zęby i całe ciało z użyciem kosmetyków, racjonalnie odżywiać się ,spać w trakcie ciszy nocnej, ubierać się zgodnie z warunkami atmosferycznymi

  3. Zawsze i wszędzie przestrzegać form grzecznościowych

  4. Z uwagą słuchać i stosować się do poleceń kadry obozu

  5. Rzeczowo odpowiadać na pytania

  6. Przestrzegać zasad bezpieczeństwa na zajęciach i w czasie wolnym

  7. Szanować mienie ośrodka i nie niszczyć przyrody

  8. Zapoznać się i przestrzegać regulaminu obozu

Prawa uczestników obozu

  1. Uzyskać wyjaśnienia na zgłaszane pytania i uwagi

  2. Zgłaszać uwagi dotyczące zajęć, stanu zdrowia, zasad bezpieczeństwa

  3. Wypoczywać i bawić się w czasie wolnym od zajęć programowych

  4. Spać i jeść zgodnie z harmonogramem dnia

Trenerzy i wychowawcy nie ponoszą odpowiedzialności za cenne rzeczy uczestników obozu

Za nieprzestrzeganie regulaminu uczestnik może zostać odesłany do domu.



Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət