Što vam liječnici ne govore istina o opasnostima moderne medicine

Liječnici su skloni vizualizirati mnoge bolesti kao malu armiju koja počinje od pješaštva, unovačenjem uglavnom jednog do dva vojnika. Uzdaju se u to da, ako mogu locirati i istjerati neprijatelja dok su mu snage malobrojne, tada mogu dovoljno rano uletjeti sa svim svojim nuklearnim oružjem i dobiti rat, čak i prije nego je počeo. Najbolji način da se iskorijene stanice koje su za­stranile, uvjerili su nas, jest metoda probira ili skrininga.

Kako rak može narasti i prije no što postanete bolesni ili se pokažu sim­ptomi, tako on postaje glavnom metom za »rano ga zaskoči« oblik ratovanja. Za sve nas koji se užasavamo nasumičnosti »tihih« ubojica kao što je rak, a koji poprimaju razmjere epidemije, to je vrlo utješna zamisao. Liječnici su nas uspjeli uvjeriti u to da možemo izbjeći smrti upravo zahvaljujući jednostav­nome godišnjem pregledu.

Argumenti za rano otkrivanje tako su uvjerljivi da je medicina uspjela na­govoriti vlade da potroše milijune za pokretanje masovnih programa skrinin­ga. Trenutačno su žene primarne mete tih godišnjih pregleda, ponajviše za otkrivanje raka vrata maternice i raka dojke, iako je bilo govora i o programu probiranja raka jajnika te probirahja raka prostate i raka crijeva za muškarce. Cervikalni skrining i skrining mamografija već se godinama provode u SAD-u, a naveliko ih je slijedila Velika Britanija kampanjama za rano otkrivanje raka dojke i raka vrata maternice, pregledavajući tri četvrtine ciljnih skupina.¹

može povećati broj pacijenata osakaćenih nepotrebnim terapijama lijekovi­ma ili operativnim zahvatom.

Čak je i časopis The Lancet jednom prilikom priznao u uvodniku da una­toč »medijskoj razvikanosti, trijumfalizmu stnike u objavljenim radovima i go­tovo svakotjednim čudotvornim pomacima o kojima raspredaju dobrotvorne udruge za borbu protiv raka« broj žena koje umiru od raka dojke se ne sma­njuje. »Prestanimo se žaliti kako bi program skrininga morao djelovati samo da smo se više potrudili i radije se upitajmo zašto je ovaj pristup tako razo­čaravajući«.² U posljednje se vrijeme procjenjuje da će mamografija deset pu­ta vjerojatnije otkriti dobroćudan tumor — što će dovesti do nepotrebnih te­rapija i kirurških zahvata — nego spriječiti jednu jedinu smrt zbog raka.³
PAPA TEST

Najrašireniji od svih skrining testova je Papa test ili Papa bris, tako nazvan prema dr. Georgeu Papanicolaou koji je osmislio tu metodu. Papanicolau i njegovi kolege su 1941. godine objavili studiju kojom su demonstrirali da se zloćudne promjene na vratu maternice mogu dijagnosticirati ispitivanjem sta­nica.⁴

Taj jednostavni, relativno bezbolni test sastoji se od uzimanja malog uzor­ka tkiva koje se sastruže sa svoda maternice, razmazivanja brisa na staklenu pločicu (odatle i jedan od naziva), fiksiranja stanica i slanja staklene pločice u laboratorij na analizu kako bi se vidjelo jesu li prisutne neuobičajene stani­ce. Pokaže li rezultat ikakvu abnormalnost, uputit će vas na daljnje dijagnos­tičke pretrage, koje obično uključuju i direktan pregled vrata maternice (kol-poskopiju) ili biopsiju, pa čak i tretmane za rak.

Pretraga je najprije prihvaćena u raznim zapadnim zemljama nakon ob­javljivanja rezultata eksperimentalnog programa probiranja u Britanskoj Ko­lumbiji, koji su pokazali da on utječe na smanjenje stope mortaliteta. Nakon uvida u rezultate iz Britanske Kolumbije liječnici su entuzijastički prigrlili Pa­pa bris vjerujući da bi mogao oglasiti smrtno zvono raku vrata maternice.⁵

U okviru sadašnjega britanskog programa skrininga svake se godine na­pravi oko tri milijuna analiza brisova uz procijenjeni trošak, uračunamo li tu troškove liječnika, medicinskih sestara i laboratorija, najmanje od 10 do 30 funti po pregledanoj ženi/' U SAD-u, gdje se kod jedne od osam žena razvije rak dojke, ženske grupe zahtijevaju programe za sve oblike raka kod žena, uključujući i za rak vrata maternice.

Kao odgovor na to američki su Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) osmislili Nacionalni strateški plan za rano otkrivanje i kontrolu raka dojke i maternice (NSP), program u kojem sudjeluju Uprava za hranu i lijeko­ve, Nacionalni institut za rak i CDC. Plan obećava osnažiti organizirani pro­gram skrininga, obuhvatiti njime veći broj žena te povećati učestalost probira na te bolesti.

I prije no što je uveden organizirani nacionalni program skrininga u Veli­koj Britaniji, većina tamošnjih liječnika podrazumijevala je bris vrata materni­ce dijelom standardne liječničke prakse, preporučujući da sve žene između 20 i 65 godina starosti ponavljaju pretragu svakih tri do pet godina. Časopis The Lancet čak je savjetovao da se ta preporuka proširi i na žene starije od 65 godina, za koje se sada smatra da predstavljaju grupu visokog rizika.⁷

Prema pravilima britanskoga Nacionalnog zdravstvenog osiguranja (National Health Service) danas se vrši veći pritisak na žene za učestalijim testiranjem, i to otkako je naplata troškova za obavljeni test postala najunos­niji izvor zarade liječnika. Liječnici u Velikoj Britaniji dobivaju bonus samo ako je više od 50 posto žena na njihovoj listi obavilo pretragu, dok se taj bo­nus utrostručuje ako brojka premaši 80 posto. No tko bi se sad svađao oko sitnica kad je u pitanju dobrobit jedne jednostavne, bezbolne, nimalo rizične pretrage koja obećava iskorijeniti sveopćeg ubojicu žena.

Nitko, kada bi ta pretraga to zaista i radila. Problem je u tome što nigdje nema uvjerljivog dokaza za to. Profesor James McCormick iz Odjela za javno zdravstvo pri Trinitv College u Dublinu, stručnjak za masovne programe skri­ninga koji je proučio veliki dio dostupne medicinske literature o tome, jednom je izjavio: »Nema vidljivog dokaza da je organizirani skrining kori­stan, čak bi moglo biti da čini više štete nego koristi.«⁸ Pod štetom on misli na činjenicu da je više tisuća žena podvrgnuto rizičnim tretmanima koji mogu utjecati na plodnost, a sve zbog stanja koja možda nemaju ili koja bi se mo­gla vratiti u normalu.

Ponajprije, teško je ne pomisliti, jednom kad istražite brojke, da se medi­cina kladila na krivog konja. Rak vrata maternice nije masovni ubojica kao što se često naglašava. Iako u Velikoj Britaniji svake godine od raka vrata maternice umire oko 2.000 žena, to predstavlja manje od jedne šestine broja žena koje dobiju rak dojke. U knjizi The Health Scandal autor dr. Vernon Co-leman kaže da se rak vrata maternice ne ubraja ni u deset glavnih uzroka smrti žena, te da zauzima mjesto iza raka dojke, pluća, debelog crijeva, želu­ca, jajnika, pa čak i gušterače.⁹ Pritom c'e samo kod 1,6 od 1.000 žena s abr normalnim rezultatom Papa testa doc'i do nastanka raka.¹"

U Velikoj Britaniji učestalost smrti od raka vrata maternice smanjena je prije nego je skrining uveden te je tvrdoglavo ostala na brojci od 2.000 (iako je prije nekoliko godina vlada objavila da se godišnja brojka spustila na 1.700). Također nema dokaza koji bi potkrijepili opće zadovoljstvo da bi sta­nje moglo poći po zlu za brojke, osim za sam test. Dr. McCormick i njegov kolega, pokojni Petr Skrabanek, rekli su da je slijepo oduševljenje za skrining vrata maternice »proizvelo ozračje u kome je bilo nemoguće napraviti kon­trolne pokuse«.¹³ Svojedobno je dr. Herbert Green, liječnik iz Novog Zelanda, imao ludu hrabrost suprotstaviti se brojnim rado prihvaćenim pretpostavka­ma o raku vrata maternice. On je čak bio proglašen krivim za neprofesional­no ponašanje zbog organiziranja ispitivanja s ciljem utvrđivanja je li nakon abnormalnog rezultata testa pojava raka neminovna.^H

U Velikoj Britaniji i SAD-u masovni su programi skrininga vrata maternice pokrenuti bez dosljedne nacionalne politike o tome kako i koga pregledavati te kako postupiti u slučaju abnormalnog rezultata.

Prije nekoliko godina službena je studija potvrdila da od skrininga vrata maternice nema koristi jer se. stopa smrti od raka cerviksa nije mijenjala dva­deset godina, unatoč gotovo sveopćem skriningu. Ti se nalazi temelje na praćenju približno četvrtine milijuna žena u Bristolu tijekom 20 godina. Sto­pa mortaliteta u 1992. bila je slična onoj iz 1975- kada je uveden kontinuirani skrining.¹⁵

Ako je pregledavanje u svrhu probiranja i uspjelo zadati maleni udarac stopi mortaliteta na nacionalnoj razini (a nema čvrstog dokaza za vezu izme­đu skrininga i smanjenja stope s 2.000 na 1.700), to se zbilo uz neprihvatljivu cijenu, tvrdi dr. McCormick. Mnogim tisućama žena dani su lažno pozitivni rezultati, te su one nepotrebno podvrgnute tretmanima i moguće čak postale neplodne ili iskusile užasne nuspojave. Za vrijeme svakoga većeg skrininga na širem području Bristola 15.000 žena saopćeno je da imaju rizik od dobi­vanja raka, dok je više od 5-000 njih podvrgnuto pretragama i terapijama zbog blagih abnormalnosti koje nikada ne bi prerasle u rak.

Između 1988. i 1993- godine pregledano je približno-226.000 žena, a ab­normalnosti su navodno otkrivene kod više od 15-000 njih — ili približno kod jedne od 15 žena. Ta je brojka apsurdno visoka usporedimo li je sa stvarnom stopom pojavljivanja raka'vrata maternice, koji ubija jednu od 10.000 žena. Razina lažno pozitivnih rezultata (kod kojih se »otkriće« raka po­kazalo netočnim) iz Bristola pokazuje do koje mjere skrining cerviksa jedno­stavno uzrokuje nepotrebnu zabrinutost kod zdravih žena.¹⁶

S vremenom je ugled Papa testa okaljan brojnim katastrofalnim pogreška­ma. U bolnici Kent i Canterburv, primjerice, više od 90.000 brisova, uzetih iz­među 1990. i 1995. godine, moralo je biti provjereno nakon što je osam žena umrlo slijedom pogrešaka u rezultatima. Problem je u tome, mišljenja je bri­tanski Nacionalni institut za kliničku izvrsnost (National Institute for Clinical Excellence ili NICE), što je test još uvijek strašno netočan.

NICE procjenjuje da je do 13 posto Papa testova lažno pozitivno, a 20 posto lažno negativno, što predstavlja one slučajeve kad žene s mogućim problemima dobivaju normalan rezultat. Drugim riječima, od 1.000 pregleda­nih žena dvije koje bi mogle imati rak dobit će rezultat kao da je sve u redu. Drugo je ispitivanje procijenilo da je postotak lažno negativnih rezultata čak do 60 posto.¹⁷

Američki su Centri za kontrolu i prevenciju bolesti nedavno upozorili na visok postotak lažno pozitivnih rezultata godišnjeg Papa testa, posebice za­brinjavajućih kad je riječ o abnormalnosti niskog stupnja, za kojima slijedi potencijalno štetan tretman simptoma koji bi mogli nestati sami od sebe da ih se ostavilo na miru.¹⁸ Čak i da su programi skrininga bolje organizirani, problem se i dalje skriva u samim medicinskim temeljima na kojima test po­čiva. Mnoštvo dokaza sugerira da je kampanja Papa testa možda temeljena na krivoj pretpostavci: da abnormalne, ili »pretkancerozne«, stanice na vratu maternice vode do raka.Td je pretpostavka zaključena temeljem dviju činje­nica: 1) da rak cerviksa napreduje polagano i 2) ako se uhvati dovoljno rano, može se izliječiti.

Postoje četiri kategorije abnormalnih lezija, odnosno »cervikalnih intraepi-telnih neoplazija«: CIN I, II, III i rak. Ono što ne znamo jest hoće li se rane le-zije.— one u kategoriji CIN I i II — razviti u rak, pa čak ni što da se radi s ti­me u vezi. U jednom ispitivanju točnosti citoloških (staničnih) pretraga, oko deset posto ispitivanih žena imalo je abnormalnosti cerviksa, »od kojih veći­na«, navodi prof. McCormick, »ne bi napredovala do raka«.¹⁹

Medicina usto ne razumije u potpunosti uobičajenu progresiju ove vrste raka, što je činjenica koja se prešutno počela priznavati. Izgleda da se neki oblici raka cerviksa povuku ako ih se ne dira, dok drugi napreduju tako brzo da bi ih razmak od tri do pet godina između pregleda, kako preporučuje ve­ćina programa skrininga, propustio pravodobno otkriti. Na temelju toga krh­kog fundamenta zastrašuju se žene s abnormalnim nalazom Papa brisa i stig­matiziraju pojmom »pretkancerozan«, pri čemu nitko ne zna je li to tako ili ni­je.

Takva se situacija dogodila Anni. Nakon što se rezultat njezina Papa testa pokazao pozitivnim, 25-godišnjakinja je provela mjesece brinući se ima li rak. Istodobno se osjećala i prilično nelagodno zbog rezultata testa, kao da je to javna kritika njezina seksualnog života, jer se zna da se rak cerviksa doga­đa ženama promiskuitetna ponašanja. Na kraju je otkrila da se ni zbog čega osjećala jadno. Ponovljeni testovi nekoliko mjeseci kasnije dokazali su da je prvi test bio netočan.

Jedna studija iz 1988. pokazala je da se približno polovina Papa brisova s blagim abnormalnostima vrati na normalu unutar dvije godine. Kod nijedne pacijentice nije se razvio invazivan oblik raka za vrijeme dugotrajnog praće­nja koje je uslijedilo.²⁰ Slični su se rezultati pojavili u sjeveroistočnoj Škotskoj, pokazujući da nema pouzdane progresije od blagih do umjerenih i ozbiljnih abnormalnosti stanica.²¹

Kanadska studija otkrila je da jednostavna upala vrata maternice može iz­baciti abnormalan rezultat brisa. Od 411 ispitivanih žena u Memorial Univer-sity of Nevvfoundland Papa testovi jedne trećine žena ukazivali su na upalne promjene, od kojih je polovina pokazivala da je prisutan neki oblik infekcije. Ironično, ali test je čak i ovdje bio nepouzdan: polovina preostalih žena s normalnim rezultatom Papa testa također je imala infekciju.²²

Pored te zbrke o značenju različitih rezultata, Papa test je toliko netočan da je gotovo besmislen. Nema jamstva da će Papa test otkriti da imate rak, a vrlo je vjerojatno da će vam reći da postoje neke abnormalnosti koje stvarno ne postoje. U jednoj studiji autori priznaju da je postotak lažno negativnih re­zultata između sedam i 60 posto.²³

Prema jednom drugom izvještaju, do jedne od svakih pet smrti od raka cerviksa došlo je zbog lošeg tretmana ili pogrešne dijagnoze liječnika. U jed­nom od sedam tih slučajeva rezutati Papa testa očitani su kao normalni. Po­novljena analiza staklene pločice s obriskom pokazala je da su rane abnor­malnosti doista bile prisutne, ali nisu bile uočene.

Tumačenje rezultata neobuzdano varira, ovisno o tome tko gleda pločicu. Čak i ista osoba može dati različita tumačenja gleda li istu pločicu u različitim prilikama. To je posebice slučaj, kaže profesor McCormick, kad se radi o ma­nje važnim promjenama na koje se odnosi najviše izvještaja o abnormalnosti­ma.²⁴

Izvještaj »Skrining vrata maternice i dojke u Engleskoj« britanskoga Nacio­nalnog revizijskog ureda (National Audit Office) otkriva veliki disparitet u tu­mačenju nalaza i nedostatak referentnih vrijednosti prema kojima bi se rezul­tati uspoređivali. Revizija je ustanovila da je u nekim područjima Engleske približno petina rezultata svih Papa testova klasificirana kao abnormalna, u usporedbi s tri posto u drugim područjima.²⁵ Nedostatak bilo kakvih standar­da odgovoran je za mnoge krive dijagnoze raka.

U Škotskoj se približno 20.000 testova, napravljenih u okviru organizira­nog programa skrininga u bolnici Inverclvde Royal, moralo preispitati nakon indicija da je liječnik koji je radio analize možda krivo očitao rezultate. Preli­minarna su preispitivanja pokazala da je 40 od 1.000 brisova uzetih »neade­kvatno« te da zahtijevaju ponavljanje testa.²⁶

Škotski debakl samo je posljednji u nizu takvih slučajeva u Velikoj Brita­niji. U Liverpoolu je preispitano 45.000 testova, od kojih je 911 krivo dijag­nosticiranih. U Manchesteru je 3-000 brisova prikazano normalnima, a nakon ponovljene analize 60 ih je proglašeno sumnjivima.

Istodobno, veliki broj Papa testova nije tehnički dobro uzet. Dr. Chandra Grebb, voditeljica Odjela za citologiju londonske bolnice Royal Free, procje­njuje da je oko deset posto svih brisova koji se šalju u citološki odjel besko­risno, a daljnjih 40 posto ograničene je upotrebljivosti jer liječnici nisu uzeli bris ispravno ili su ga uzeli na krivom mjestu.²⁷ Zbog tih ponižavajućih doka­za vrlo je vjerojatno da test ne samo da neće otkriti rak nego vas može gur­nuti u potencijalno rizične tretmane koji vam ne trebaju.

Konvencionalan tretman za rane »pretkancerozne« lezije uključuje kolpo-skopiju (povećalo sa svjetlom) i biopsiju (dijagnostička kirurgija), dijatermi-ju/kauterizaciju (spaljivanje abnormalnih stanica) ili krioterapiju (djelovanje na abnormalne stanice hlađenjem). Svi ti postupci mogu izazvati hemoragiju ili permanentno oštećenje vrata maternice, što rezultira »nesposobnim« ili su­ženim cerviksom te tako utječe na ženine šanse da iznese trudnoću.

Dr. Robert Mendelsohn rado je pričao o svojem kolegi čija je žena dobila pozitivan rezultat Papa testa. Uslijedila je biopsija, koja je izazvala tako obil­no krvarenje da je morala ići na hitnu histerektomiju, za vrijeme koje je za­malo umrla zbog anestezije. Sve zbog rezultata jednog testa koji je već u star­tu mogao biti netočan.²⁸

Jednoj od naših čitateljica, mladoj ženi u svojim ranim dvadesetima, nalaz je Papa testa pokazao CIN 2-3, odnosno stupanj 2-3 abnormalnih stanica, te je naručena za operaciju zamrzavanjem ili spaljivanjem. Prije toga odlučila je napraviti drugi Papa test u drugom laboratoriju. Rezultat njezina novog Papa testa pokazao je da je nalaz prvog testa bio pogrešan; njezin se problem na kraju ispostavio bezazlenom upalom.

I tretman se abnormalnosti razlikuje od liječnika do liječnika. Nacionalni revizijski ured izvijestio je da se liječnici nerijetko odlučuju za radikalan tret­man poput konizacije cerviksa u slučajevima blagih abnormalnosti koji bi se riješili sami po sebi i bez intervencije.²⁹

Neki izvještaji ukazuju na to da rani i agresivni tretmani cervikalnih ab­normalnosti ionako ne čine ništa dobra. Jedna novija studija pratila je žene s blago abnormalnim rezultatima Papa testa kojima su preporučena puno in-vazivnija ispitivanja, što nije proizvelo nimalo povoljniji rezultat nego metoda čekanja i pozornog promatranja. Upućivanje žena na kolposkopska ispitiva­nja, često udruženima s biopsijom, i jednostavno ponavljanje Papa testa na­kon nekoliko mjeseci jednako su rezultirali: kod 1,6 od 1.000 slučajeva došlo je do razvoja raka vrata maternice.³⁰

Zbog visokog stupnja lažno pozitivnih rezultata neke su zemlje, poput SAD-a i Švicarske, sada uvele novu metodu nazvanu »tekućinska citologija« ili LBC (»liquid-based cytology screening«), također znanu i kao »monoslojna ci­tologija«. Kod te se metode uzorak uzima posebnom spatulom, čija se glava potom uroni ili dio nje odlomi i stavi u bočicu s tekućim konzervirajućim sredstvom.

Pilot-studije u Velikoj Britaniji pokazale su da LBC daje puno točnije re­zultate, sa svega 1,6 posto uzoraka koji se smatraju »neadekvatnima« ili se ne mogu očitati, u usporedbi s više od devet posto takvih, kod tradicionalnih pločica za Papa test.

Ipak, postoje neke naznake da je LBC test čak manje pouzdan i izgledniji za davanje lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata nego konvencional­na metoda: 87 posto ih je zadovoljavajućih u usporedbi s 91 posto Papa tes­tova.³¹

Taj upitan uspjeh nije odvratio britansku vladu od njezina nauma. U listo­padu 2003- ona je najavila implementaciju LBC metode u narednih pet godi­na, s namjerom da.ona zamijeni konvencionalni Papa test, uz trošak od kak­vih deset milijuna funti.

Nacionalna koordinirajuća mreža (National Co-ordinating Netvvork) sada posebno preporučuje da se žene s minornijim staničnim abnormalnostima — »graničnim ili blago diskariotičnim nalazom brisa« — priklone metodi nadzo­ra — a to znači ponoviti Papa test nakon šest mjeseci. Žene bi trebalo uputiti na kolposkopiju samo ako i ponovljeni testovi ukazu na abnormalnost stani­ca. U najmanju ruku, prema američkom CDC-u čekanje u intervalu od tri go­dine (ili pet godina ako imate više od 50 godina) ne utječe na stopu mortali­teta. Ako rezultat vašega Papa testa pokaže neke abnormalnosti, ustrajte na ponavljanju testa nakon nekog vremena, i to u nekome drugom laboratoriju, prije nego se upustite u znatno invazivnije pretrage poput biopsije ili gore.
MAMOGRAFIJA

Mamografija — rendgensko snimanje dojke osmišljeno za rano otkrivanje malignosti — drugi je test probira čija se primjena intenzivira. Rak dojke, naj­veći ubojica žena nakon raka pluća, godišnje uzima živote oko 40.000 ame­ričkih žena,³² a oko 30.000 novih slučajeva svake se godine dijagnosticira u Velikoj Britaniji — dvostruko više nego 1950-ih. Kako ove brojke nastavljaju rasti (jedna od devet žena obolijeva od raka u SAD-u, a jedna od dvanaest njih u Velikoj Britaniji), vrši se pritisak na žene, posebice one starije od 40 godina, da se redovito podvrgavaju pregledima, čime mamografija postaje ja­ka industrija.

Smrtnost od raka dojke u Engleskoj i Walesu smanjila se za 12 posto u 1990-ima. Pa ipak zdravstveni djelatnici, koji pripisuju taj nagli pad svojim opsežnim programima mamografskih skrininga, nemaju nikakva razloga da si čestitaju. Nova istraživanja nisu otkrila nikakvu povezanost između to dvo­je, premda je skrining pomogao da se mnogi slučajevi otkriju ranije. U bri-tanskome Nacionalnom registru oboljelih od raka (National Cancer Registra-tion Bureau) vjeruju da bi pad mortaliteta najvjerojatnije mogao biti povezan s porastom upotrebe lijeka tamoksifena, koji usporava rast kanceroznih sta­nica, nego s bilo kakvim pretragama. Otkako je 1988. uveden nacionalni program skrininga, zabilježen je 25-postotni porast učestalosti pojavljivanja ove bolesti u dobnoj skupini između 50 i 64 godine.³³ Štoviše, mortalitet je počeo padati 1985-, dok su prve jedinice Nacionalne zdravstvene službe za skrining počele radom tek tri godine kasnije, pri čemu Velika Britanija nije bila u cijelosti pokrivena sve do 1990. Kao što piše dr. Michael Baum, speci­jalist za rak dojke u bolnici Royal Marsden, tvrditi da je do pada mortaliteta makar i dijelom došlo zahvaljujući programu skrininga je »intelektualno ne­pošteno".³⁴

Nakon objavljivanja švedske metaanalize, za koju su prikupljeni rezultati pet studija vođenih u razdoblju od pet do 13 godina na približno 300.000 že­na, većina članova medicinskog establišmenta prigrlila je njezine rezultate kao neporecivu istinu: kod žena starosti 50 godina i više redovit pregled mo­že smanjiti smrtnost raka dojke za 30 posto.³⁵ Istodobno nitko ne osporava da niti jedna studija nije pokazala korist za žene mlađe od 50 godina.³⁶ U Ve­likoj Britaniji vlada nudi mamografiju ženama u dobi od 50 do 64, i poziva ih da ponavljaju pregled svake tri godine.

To »30-postotno smanjenje rizika« postalo je mantrom medicinske struke. Ona je pružila svojevrsno opravdanje za skrining više dobnih skupina, to jest i žena mlađih od 50 godina, za koje koristi od pregleda nisu nikada predo­čene. Unatoč svim suprotnim medicinskim dokazima, Američko društvo za rak (American Cancer Societv) i Američko udruženje radiologa (American College of Radiologv) nagovaraju sve žene iznad 40 godina na godišnju ma­mografiju.³⁷

Naravno, kada doista ispitate znanstvenu pozadinu te statistike, otkrivate da je riječ o jedinoj studiji koja pokazuje očiglednu korist, pa barem medu 50-godišnjakinjama. Brojka od 30 posto smanjenja smrtnosti kompilirana je na temelju deriviranih podataka iz nekoliko članaka koji su ispitivali sve stu­dije skrininga. Iako većina studija nije pokazala očiglednu korist, zaključeno je da su sve one koje su bile najviše znanstvene ili »randomizirane« (što znači da su žene slučajnim odabirom razvrstane u skupinu za skrining ili u kon­trolnu grupu) dokazale da postoji dobrobit.³⁸

Međutim dr. McCormick i njegov pokojni kolega Petr Skrabanek, obojica oštri kritičari neprovjerene medicinske prakse, naglasili su da tri od četiri tih znanstvenih pokusa »nisu pokazala statistički značajne koristi za žene od 50 i iznad 50 godina starosti«.³⁹ To se odnosi i na dvije studije provedene na uku­pno 80.000 žena, koje su ignorirane jer su »premale«, kako navodi jedna gru­pa zagovornika mamografskog skrininga.⁴⁰ Drugim riječima, da bi postigli statistiku koja im odgovara, akademici su kombinirali potpuno različite tipo­ve studija — one koje prate nekoliko skupina žena da vide što će im se do­goditi tijekom vremena, nasuprot analiziranju onoga što se već dogodilo ne­kim skupinama žena — a sve u nastojanju da se neznatne prednosti mamo­grafskog probiranja prikažu značajnima. Zapravo ni dva najbolja centra za rak dojke u Velikoj Britaniji nisu uspjela, usprkos godišnjim kliničkim pregle­dima i mamografskim pretragama svake druge godine, vidljivo smanjiti smrt­nost.⁴¹

Valja pritom imati na umu u čemu se to 30-postotno pretpostavljeno sma­njenje mortaliteta zapravo ogleda. U najboljem slučaju ono može spriječiti ili odgoditi jednu smrt od 7.000-63.000 žena koje se svake godine pozivaju na mamografski skrining.⁴²

Istraživači sa Sveučilišta Britanske Kolumbije u Vancouveru proučili su sve pokuse, počevši od onih najranijih, koji potkrepljuju tvrdnju o 30-postot-nom smanjenju smrti od raka dojke kod žena starijih od 50 godina. Puno je manje publiciteta dano, naglašavaju kanadski istraživači, svim kasnijim studi­jama koje ukazuju na to da mamografija ne čini nikakvo dobro niti jednoj dobnoj skupini, ali zato čini veliku štetu s lažno pozitivnim rezultatima i ra­nim intervencijama što slijede. Oni su napali skrining mamografiju i uistinu preporučili njezino odbacivanje nakon otkrića da će samo jedna od 14 žena s mamogramom koji indicira rak stvarno imati to stanje.

»Kako je postignuta korist marginalna, prouzročena šteta velika, a utroše­na sredstva enormna, mišljenja smo da javno financiranje mamografskog skrininga u bilo kojoj dobnoj skupini nije opravdano«, zaključuju ti epide-miolozi/'³

Jedna je dmga kanadska studija, kojom je analizirano šest ispitivanja pre­biranja raka dojke, pokazala da je samo kod jedne od 14 žena s pozitivnim rezultatom mamografije, koji indicira rak dojke, to uistinu i bio slučaj. Jedna­ko kao i kad je riječ o raku vrata maternice, to znači da se mnoge žene ne­potrebno brinu i podvrgavaju tretmanima zbog netočnog testa/'¹¹

Posljednji dokaz podupire tvrdnju da redovna mamografija nije u vezi sa smanjenjem.smrtnosti kod dobnih skupina mladih od 60 godina/'⁵ Urednički kolegij stručne datoteke (Phvsician Data Query — PDQ) pri američkome Na­cionalnom institutu za rak, sastavljen od eksperata za to područje, 2002. go­dine je, nakon proučavanja svih najnovijih znanstvenih spoznaja, zaključio da nema dovoljno dokaza koji bi pokazali da mamogrami istinski prevenira-ju smrt.⁴⁶ Više od jedne trećine mamograma daje sveukupna kriva očitanja, od čega su dvije trećine lažno pozitivna,⁴⁷ pri čemu je pretraga točna manje od polovine vremena, i to samo u drugoj polovini ženinog menstrualnog cik­lusa.⁴⁸

Osnovno načelo mamografskog skrininga oduvijek se oslanjalo na pret­postavku da što se tumor ranije otkrije, to će biti manji, a šanse da se pobije­di bolest veće. Međutim to načelo ne uzima u obzir činjenicu da rak ne me-tastazira uvijek istom brzinom. Rak dojke nije jedna uredna bolest koja na­preduje na isti način kod svih žena; ponekad se ona širi tijelom, drugi put napreduje u samoj dojci. Ova pretraga uglavnom ne utječe na ishod ni u ko­jem slučaju.⁴⁹

Jedan je od razloga možda i taj što mamografija zapravo povećava stopu mortaliteta. Kad je riječ o ženama mlađima od 50 godina, više njih umire od raka dojke u skupini žena podvrgnutih mamografskom skriningu, nego me­đu onima kojima nisu napravljeni mamogrami. Kanadska nacionalna studija skrininga raka dojke (National Breast Cancer Screening Study — NBSS), ko­jom je obuhvaćeno 50.000 žena u dobi između 40 i 49 godina, pokazala je da je više tumora otkriveno u pregledavanoj skupini, pri čemu ne samo da nisu spašeni životi, već je za trećinu više žena umrlo od raka dojke u grupi kojoj je prvoj ponuđen mamografski pregled.⁵⁰ Slični rezultati pojavili su se u tri švedske studije⁵¹, kao i onima izvedenim u New Yorku.⁵² Jedna od tih šved­skih studija, ona izvedena u Malmou, otkrila je zn trećinu više slučajeva raka dojke kod žena starosti 55 godina i više, kojima su rađeni mamogrami tije­kom deset godina ili dulje.⁵³ Čak i kad podesimo rezultate i dopustimo da je rak otkriven kod žena između 51 i 69 godina starosti — takozvanoj »skupini visokog rizika« — žene podvrgnute mamografskom skriningu ipak imaju oko dva posto veću pojavnost raka dojke nego kontrolne skupine.⁵⁴

Podatak da od raka umire više žena rano podvrgnutih mamografskom skriningu mogao bi biti odraz činjenice da mamografija ne pravi razliku te da otkriva i oblike novotvorina koje ne bi naudile da se u njih nije diralo. Ova­kvo raspršeno djelovanje tehnologije ima nekoliko implikacija. Sposobnost da se uoči bilo koja vrsta tumora lažno povećava učestalost pojavljivanja ra­ka dojke za jednu četvrtinu do jednu polovinu.⁵⁵ Kad se svi dobroćudni tu­mori, koji naravno nisu smrtonosni, pribroje brojčanim podacima za rak, po­stiže se efekt da izgleda kako više žena u pregledavanoj populaciji preživi zahvaljujući ranom otkrivanju.

Budući da otkrivaju sve tumore svih vrsta i podvrsta, mamogrami bi tako­đer mogli lažno napuhati stopu pobola od raka dojke za polovinu.⁵⁶

Treći učinak redovitih mamografskih skrininga jest taj da oni vode do brojnih, nepotrebnih tretmana, jer se dobroćudni tumori često greškom za­mijene za zloćudne. U jednoj studiji Harvardskog medicinskog fakulteta (Harvard Medical School), kojom je obuhvaćeno preko tisuću žena, svega je jedna četvrtina žena čiji su mamogrami zabilježili neke abnormalnosti uistinu imala zloćudne tumore. Drugi radiološki odjeli koji su upućivali pacijentice u Harvardski centar imali su čak i lošiji uspjeh — bili su u pravu svega u jed­nom od šest slučajeva. Pritom, naravno, neprimjeren izbor riječi koje se mo­gu naći u nalazu mamografije, a može uključivati izjave kao što su »malignost se ne može isključiti«, povećava uznemirenost i pacijentice i liječnika, a često završi sa ženom na operacijskom stolu.⁵⁷

Nedvojbeno je da je rutinski mamografski skrining odgovoran za znatan porast agresivnog tretmana duktalnog karcinoma in situ (DCIS) — oko 40.000 slučajeva samo u SAD-u.

Otkako je uveden mamografski skrining, učestalost DCIS-a vinula se u ne­bo, od 2,4 na 100.000 žena u 1973. do 15,8 slučajeva na 100.000 žena u 1992.⁵⁸ Iako su mnoge žene kojima je dijagnosticiran DCIS bile podvrgnute radikalnoj mastektomiji, ova abnormalnost ili »pretkanceroza« nije »sinonim za druge oblike raka«, tvrdi profesor McCormick. Ne samo da se mnogi struč­njaci prevare kad je u pitanju DCIS, nego u većini slučajeva to stanje, kaže McCormick, ne bi naudilo ženi.⁵⁹

Dosad su samo relativno visoke doze radijacije bile povezivane s poveća­nim rizikom od raka dojke. Međutim novi dokazi otkrivaju da čak i umjerena jakost rendgenskih zraka povećava rizik od raka dojke pet do šest puta kod žena koje imaju određen gen, prisutan u oko jedan posto populacije — ili najmanje jedan milijun američkih žena. Već je 1975. godine dr. C. Bailar II, glavni urednik časopisa Journal ofthe National Cancer Institute, zaključio da akumulirane doze rendgenskog zračenja više od 1 greja (Gy) u razdoblju od-10 do 15 godina mogu inducirati rak dojke.⁶⁰ Jedan mamografski pregled pri­donosi prosječnoj dojci dozu od oko 2 miligreja (mGy), odnosno 0,002 greja (Gy).⁶¹

Pritom su žene s genom ataksija-telangiektazija, kaže dr. Michael Swift, šef medicinske genetike na Sveučilištu Sjeverne Karoline, neuobičajeno os­jetljive na radijaciju i kod njih može doći do raka nakon izlaganja »izrazito malim« dozama. On procjenjuje da bi u SAD-u između 5-000 i 10.000 od 180.000 slučajeva raka dojke dijagnosticiranih svake godine moglo biti spri­ječeno ako se žene s tim genom ne bi izlagale radijaciji od mamografa.⁶²

Već vas četiri snimke dojke (uobičajeno za jedan mamografski pregled) izlože zračenju od 0,01 greja (apsorbirana doza radijacije) — oko 1.000 puta više nego kod rendgenskog snimanja prsnog koša. Svakih 0,01 greja poveća­va rizik od raka kod žena u predmenopauzi za jedan posto, tako da se žena­ma koje su tijekom deset godina bile mamografski pregledavane rizik od do­bivanja raka povećava za deset posto.

Osim genetske sklonosti i fizičke bi traume uzrokovane djelovanjem ma­mografa mogle pridonijeti širenju raka. Današnji mamografi pritišću silom od 200 njutna (N), što je isto kao da je svaka dojka opterećena s 20 vreća šećera teških jedan kilogram. Neki od modernih uređaja pokretanih nožnom peda­lom premašuju to opterećenje — kao da vam je dojka pritisnuta s 30 vreća šećera.⁶³ Smatra se da je sila nužna želi li se postići slika najbolje kvalitete uz zadržavanje doze zračenja na minimumu.⁶⁴ Neki istraživači vjeruju da pritisak za vrijeme mamografije može prouzročiti prsnuće ciste i rasijavanje stanica raka.⁶⁵ Ta je pojava primijećena kod ispitivanja na životinjama; manipulacija tumora može povećati brzinu njegova širenja na ostale dijelove tijela čak za 80 posto.⁶⁶

Biopsije kojima se ispituju sumnjive kvržice nađene mamografijom prati posebna zbirka problema. U tom se standardnom postupku pod lokalnom anestezijom debela igla uvodi u dojku kako bi se izvukao mali komadić tki­va. Ono se tada ispituje na kancerozne stanice. U jednom ispitivanju žena koje su imale biopsiju, četvrtina ih je nakon toga imala problema zbog ozlje­de nanesene iglom, poput infekcije ili krvarenja. Devet pacijentica izvijestilo je o nastanku nove kvržice u dojci (sve dobroćudne) ispod ožiljka od biop­sije, između jedne i sedam godina nakon zahvata. Osam pacijentica imalo je bolove u području gdje je napravljena biopsija i do sedam godina nakon operacije, a sedam ih je izvijestilo o ružnom ožiljku.⁶⁷

Isisavanje s tankom iglom, odnosno punkcijska biopsija, za što nije potre­ban boravak u bolnici, služi kao najmanje invazivna alternativa u slučaju de­tektirane kvržice; u tom se slučaju tanka injekcijska igla uvede u dojku i njo­me izvuče uzorak sadržaja kvržice. Poznato je, međutim, da su liječnici znali probiti pluća tijekom toga postupka uzrokujući pneumotoraks (kad zrak uđe u plućnu šupljinu i izazove kolaps pluća). Od 74.000 punkcijskih biopsija to se dogodilo kod oko 133 pacijentica (0,18 posto).⁶⁸

Iskustvo iz mnogih zemalja ukazuje na to da mamograme odlikuje visok stupanj netočnosti. U Kanadi, za vrijeme prvih četiriju godina osmogodišnje studije mamografskog skrininga dojke, približno tri četvrtine rezultata pretra­ge bilo je neprihvatljivo. Tek u posljednje dvije godine studije više od polo­vine testova udovoljavalo je zahtijevanom standardu.⁶⁹

Što se tiče žena mlađih od 50 godina, jedna druga kanadska studija otkri­la je da je približno 87 posto takozvanih slučajeva raka detektiranih na teme­lju mamograma zapravo bila lažna uzbuna.⁷⁰

Visoki stupanj lažno pozitivnih nalaza djelomično je rezultat nedostatne standardizacije opreme. Početkom 1994. trećina ženskih klinika u SAD-u nije imala ovlaštenja za rad mamografa. FDA priznaje da su u mnogima od njih krivo očitavali mamograme te da su neke žene primale doze radijacije koje su bile i više no previsoke.⁷¹ Nedostatak standarda razotkrila je i inspekcija reprezentativnog uzorka mamografskih jedinica koju je koju godinu prije to­ga provelo Ministarstvo zdravstva u Michiganu. U jednoj trećini ispitivanih je­dinica, otkriveno je, premašivani su razni standardi za izlaganje radijaciji.⁷²