Ana səhifə

Svensk Förening för Patologi – Svensk Förening för Klinisk Cytologi


Yüklə 371.66 Kb.
səhifə1/3
tarix18.07.2016
ölçüsü371.66 Kb.
  1   2   3




Svensk Förening för Patologi – Svensk Förening för Klinisk Cytologi

KVAST dokument brösttumörer

Dok.nr

1

Framtagen av

Bröst-KVAST/

Dorthe Grabau



Utgåva

3.1.3 (uppdatering)

Fastställd

2014.05.08


Sida 1(18)

+ 9 appendices



1. Innehållsförteckning

Appendix 3. Histologiska storsnitt i rutin bröstdiagnostik 24


2. Klinisk bakgrundsinformation

Den nationella cancerstrategin från 2009 understryker patientens perspektiv och fokuserar på den totala patientprocessen. Bröstcancerpatienten handläggs i multidisciplinära team med kirurger, röntgenläkare, patologer, onkologer, sjuksköterskor och andra berörda yrkeskategorier. Patologens roll är att leverera säker morfologisk diagnostik som underlag för terapibeslut. Med fokus på den totala bröstcancerpatientprocessen är bröstpatologens roll i det multidisciplinära teamet dessutom att bidra till att underlätta kommunikationen mellan specialiteterna. Detta kan uppnås med standardisering av remisser och svar, men också genom att kvalitetssäkra bedömningen av morfologiska, prognostiska och prediktiva parametrar. Flera regioner har infört ledtider för diagnostik och behandling av bröstcancer patienter. Hur lång tid det tar att producera ett patologisvar är viktigt, men hur vi kommunicerar detta till klinikerna är också av yttersta vikt. Diskussion på multidisciplinär konferens såväl före som efter operation bidrar till att optimera denna kommunikation, och ger patologen möjlighet att spela en central roll i hela patientprocessen.


Standardiserade svar garanterar att all relevant information finns med i utlåtandet och är lättlästa. Detta bidrar till att fler patienter behandlas enligt vårdprogrammet. Direkt överföring av data i patologens datasystem till INCA registret (Informationsnätverk i cancervården) möjliggörs också.

3. Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Cytologimaterial

Finnålsaspiration, imprint, eller sekret omhändertas enligt lokala rutiner.


Biopsier

Grovnål, mellannål, mammotom (vakuum) biopsier eller ”intakt biopsier” läggs i 4% buffrad formaldehydlösning. Biopsier från lesion med mikrokalk kan med fördel röntgenundersökas, varje biopsi fixeras i separat burk och röntgenbilden skickas med till patologen.


Partiell mastektomi (sektor) och mastektomi

Preparatet skickas färskt gärna nerkylt med is. Om preparatröntgen utförs markeras förändringarnas typ och läge enligt lokala rutiner. Patologen bör ha tillgång antigen till kopia av bilden eller till digitala bilden. Systematisk korrelationen med radiologiska fynd vägleder patologen och underlättar bedömningen. Preparatet märks så att orienteringen bevaras vid preparatröntgen. Det finns marknadsförda produkt för detta. Resektionskanter tuschas av kirurg eller patolog enligt lokala rutiner. (Se exempel på märkning och tuschning i appendix 1). Mastektomier skall märkas enligt lokala rutiner. Preparatet bör omhändertas på patologlabbet inom en timme.


Kompletterande mastektomi, re-resektions preparat

Kan skickas i 4% buffrad formaldehydlösning (10 x vävnadsmängden) eller färskt beroende på lokala rutiner.


Sentinel node

För fryssnitt och/eller imprint skickas körteln färsk. Annars läggs de i 4% buffrad formaldehydlösning. Intraoperativ undersökning utförs vanligtvis på maximalt 4 sentinel nodes. Dessa läggs i separata markerade burkar i ordning som bestäms av kirurgen, som också avgör vad som är sentinel nodes och non sentinel nodes. Om det finns non sentinel nodes kan dessa skickas med bröstpreparatet eller på separat remiss. Non sentinel nodes omhändertas som axillära lymfkörtlar. Molekylära metoder används för närvarande endast i studier.


Axillpreparat

Skickas färskt eller i 4% buffrad formaldehydlösning beroende på lokala rutiner.


Excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Skickas märkt med sutur, färsk eller i 4% buffrad formaldehydlösning beroende på lokala rutiner.



4. Anamnestisk remissinformation

Standardiserade remisser kan med fördel användas efter överenskommelse i det lokala multidisciplinära teamet (se förslag i appendix 2). Nedanstående information skall anges men kan inkomma till patologen på olika sätt. På remisser med primär bröstcancer kan konferensdatum/PAD-besked datum med fördel anges om det finns krav på ledtider i regionen.



Cytologimaterial och/eller biopsier

Ange


  • Har förändringen upptäckts vid screening, klinisk undersökning eller under uppföljning.

  • Sidoangivelse och placering i bröstet samt om förändringen är palpabel.

  • Resultat av mammografi/ultraljud med förändringens storlek, utseende, solitär eller multipel och om det finns mikrokalk.

  • Ultraljuds U kod och mammografisk M kod eller radiologisk R kod anges också.


Partiell mastektomi, mastektomi och diagnostiska biopsier

Ange


  • Tidigare kirurgi eller neoadjuvant terapi.

  • Preparattyp.

  • Storlek.

  • Förändringens (förändringarnas) lokalisation (sidoangivelse, klockslag och avstånd från mamill; skiss kan användas).

  • Resultat av mammografi/ultraljud/MR med radiologisk kod, storlek och antal förändringar, fynd av mikrokalk samt den radiologiska utbredningen.

  • Om förändringen är palpabel eller indikerad.

  • Resultat om preparatröntgen.

  • Tidpunkten när tumören avlägsnas (kall ischemitid se appendix 4).


Sentinel node

Ange


  • Uppgift om lokalisation med axill sida.

  • Preoperativ diagnos.

  • Önskad undersökning (frys, imprint eller svar efter formalinfixering).

  • Antal sentinel nodes.

  • Eventuellt antal non sentinel nodes


Axillpreparat

Ange


  • Orsak till axilldissektion.

  • Preoperativt påvisade metastaser.

  • Intraoperativ positiv eller falskt negativ sentinel node på frys.

  • Multifokala tumörer eller annat.


Excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Ange


  • Klinisk bedömning.

  • Resultat av radiologisk undersökning.

  • Hur preparatet är märkt.



5. Utskärningsanvisningar
Preparat med cancer (invasiv och in situ)
I princip skall det bäddas tillräckligt med vävnad - inte för lite och inte för mycket. Hur mycket beror på tumören, preparattypen och tumörutbredningen. Bitar skall tas för fastställande av tumörstorlek, tumörutbredning och radikalitet. Vid unifokal tumör räcker ett mindre antal bitar. Vid mikrokalk utan makroskopisk synlig tumör är det nödvändigt att bädda mer vävnad, ibland hela preparatet. Se appendix 3 för storsnittsteknik. Ange om fascial resektionsyta är fri och rörlig.
Tumörvävnad till tumörbank tillvaratas enligt lokala anvisningar. Tumörvävnad med kontrollerad fixeringstid för biomarkörbestämning kan med fördel tillvaratas färsk och fixeras i separat kassett. Notera tidpunkten då tumörbiten läggs i och tas ur formalinet. Om inte tumörbit tillvaratas färsk skall preparatet skivas enligt beskrivning nedan för att säkerställa god fixering. Vid mikrokalk och multipla tumörer kan preparatröntgen av skivorna med fördel användas.
Partiell mastektomi

Vikt på bröstpreparat är viktigt vid alla ingrep som inte är ablatio. Vikten kan med fördel anges av kirurgen.


Preparatröntgen bör utföras på alla partiella mastektomi preparat. Om inte resektionskanter är tuschade av kirurgerna, tuschas alla ytor med separata färger efter ett entydigt schema. Sidokanterna (circumferent yta) kan benämnas laterala, mediala, kraniala och kaudala, eller orienteras efter klockslag. ”Hudnära” och ”fascial” yta är föreslagna benämningar för de andra ytorna. Preparatet mäts i 3 dimensioner. Preparatet skivas i 4-6 mm skivor för god fixering antigen vinkelrätt mot fascian eller parallellt med fascian.
Största makroskopiska tumörstorlek noteras (av 3 dimensioner). Små tumörer skall bäddas i sin helhet och större tumörer bäddas i storsnitt/supermega kasetter och/eller flera små kassetter, helst med ledning av preparatröntgen. Storsnittsteknik kan med fördel användas för att säkerställa mätning av mikroskopisk tumörstorlek, tumörutbredning och marginaler. Alternativt kan supermega kasetter användas. Finns inte preparatröntgen bör storsnitts-/supermega-teknik användas.
Om mamillområdet och circumferenta resektionsytor inte är avbildade i storsnitt skall dessa samplas i separata snitt. Preliminär radikalitetsbedömning kan göras på preparatröntgen men vid definitiv radikalitetsbedömning tas hänsyn till de histologiska marginalerna.
Mastektomi

Hela preparatet och huden mäts. Fascial resektionsyta tuschas närmast tumören. Subkutana mastektomier tuschas efter lokala anvisningar. Preparatet skall vara märkt så att orienteringen kan bibehållas under hela utskärningen. Preparatet skärs i skivor mindre än 1 cm. Preparatet kan fixeras med pappersduk mellan skivorna eller skäras ut färskt.


Största makroskopiska tumörstorlek noteras (av 3 dimensioner) och avstånd till fascial resektionsyta, hud och sidoresektionsyta noteras och/eller dokumenteras med storsnittsteknik.

Från preparatet tas bitar till dokumentation av mikroskopisk tumörstorlek. I de flesta fall med invasiv cancer <20 mm kan en bit bäddas i en kassett. Vid större tumörer kan storsnitt/supermega kassett användas eller biten kan delas i flera små kasetter med motsvarande kanter märkta. Vid stora tumörer med största tumörmått vinkelrätt mot snittplanet tas snitt med ungefär 1 cm mellanrum och storleken beräknas med hjälp av skivtjocklek och antal tumörengagerade skivor och jämförs eventuellt med radiologiska mått.

Vid flera invasiva tumörer dokumenteras varje tumör som ovan, avstånden mellan tumörerna mäts makroskopiskt. Alternativt kan de avbildas i flera storsnitt. Vid in situ cancer och in situ med multipel invasion bäddas skivor representativa för största radiologisk utbredningen i storsnitt/supermega kassetter eller i flera märkta sammanhörande små kassetter.
Ett snitt vinkelrätt på fascial resektionsyta närmast tumören tas om inte denna är med i tumörsnittet. Dessutom tas snitt från suspekta förändringar och ett snitt från normal bröstvävnad och eventuellt mamill.
Sentinel node

Varje sentinel node (SN) mäts och bäddas separat.

Syftet med undersökningen är att hitta alla metastaser >2 mm varför SN makroskopisk skivas i maximalt 2 mm tjocka skivor. I praktiken betyder detta att de flesta lymfkörtlar >4 mm kan halveras parallellt med längdaxeln. Större SN skärs i flera bitar där tjockleken på bitarna är 2 mm eller mindre. Om så önskas kan SN också skäras i 2 mm tunna skivor vinkelrätt mot längaxeln. SN <4 mm kan undersökas hela. Försiktig dissektion måste användas för att säkra att sentinel nodes är hela och att antalet är rätt och överensstämmer med kirurgens.
Vid fryssnitt av färska SN undersöks bitarna med ett ytligt fryssnitt eller med flera seriesnitt på samma nivå. Nivåsnittning bör undvikas vid fryssnittning då det finns risk att metastaser bortsnittas. Om två bitar från samma SN fryses tillsammans räcker det att få fryssnitt från ena biten (då det finns risk för att metastaser bortsnittas om man går för djupt i frysbiten). Vid makroskopisk metastas i en SN räcker det med fryssnitt från denna SN. Fryssnittning är resurs- och tidkrävande och undersökningens omfattning bör göras i överenskommelse med lokala multidisciplinära teamet.
Immunhistokemi på fryssnitt kan användas efter lokala rutiner. Används enbart imprint cytologi intraoperativt undersöks SN i paraffinbäddade snitt enligt nedan.
Handläggning av efterföljande formalinfixerat och paraffinbäddat material beror på fynden vid fryssnittningen:

Vid negativt fryssnitt och vid fynd av metastas ≤2 mm snittas paraffinsnitt i 3 nivåer med 200 µm emellan.

Vid fryssnittfynd av metastas >2 mm är ett paraffinsnitt tillräckligt.
Immunhistokemisk undersökning med cytokeratin rekommenderas på alla negativa sentinel nodes, efter överenskommelse i det lokala multidisciplinära teamet.
Axillpreparat

Lymfkörtlarna fridissekeras en och en och samtliga lymfkörtlar bäddas i sin helhet, därefter undersöks resterande fettväv med sax/kniv och fettet pressas mot underlaget för att hitta de små lymfkörtlarna.

Lymfkörtlarna delas i längdaxeln och båda halvorna bäddas med en lymfkörtel per kassett. Större lymfkörtlar fördelas i flera kasetter. Lymfkörtlar <4 mm kan bäddas odelade och flera tillsammans i en kassett. Varje paraffinblock undersöks med ett HTX snitt. Från stora lymfkörtlar med makroskopiskt synlig metastas kan det räcka med en bäddad bit, men lymfkörteln skall undersökas i sen helhet om metastasen inte bekräftas mikroskopiskt.


Excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Omhändertas som partiell mastektomi. Representativa snitt tas från förändringen och från resektionskanter. Vid reduktionsplastik utförs en noggrann makroskopisk undersökning och om makroskopin är normal räcker det med en kloss per bröst.



6. Analyser

Bra kvalitet på rutinfärgning med HTX är en förutsättning för diagnostik och histologisk gradering inom bröstpatologi varför det rekommenderas att avdelningar deltar i Equalis HTX program.


För biomarkörer se Appendix 4.

7. Information i remissens svarsdel

Standardsvar utformade efter lokal överenskommelse i det multidisciplinära teamet kan med fördel användas. Se förslag i appendix 5. Den makroskopiska beskrivningen är inte del av standardsvaret.

Makrofoto eventuellt med anknutet utskärningsprogram kan användas till dokumentation.
A. Makroskopisk beskrivning

Partiell mastektomi och mastektomi

Storlek på preparatet och på eventuell hud samt markering och eventuell tuschning registreras. Tumörstorlek och resektionsmarginaler skall uppmätas makroskopisk och användas till patologisk/röntgenologisk korrelation men behöver inte beskrivas i remissens svarsdel.


Sentinel nodes

Storlek på SN anges med ett mått per node.


Axillpreparat

Inget.
Kompletterande mastektomi, excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Storlek på preparatet och eventuell hud samt markering registreras. Lokalisation och storlek av eventuellt ärr på huden samt storlek av eventuellt ärrområdet i bröstet registreras.
B. Utlåtande
Cytologimaterial

Förutom en beskrivande diagnos kan ett system med svarskategorier användas1.


Biopsier

Förutom en beskrivande diagnos kan ett system med svarskategorier användas1.


Partiell mastektomi och mastektomi

Standardsvar utformade efter lokal överenskommelse i det multidisciplinära teamet kan med fördel användas. Nedanstående standardsvar överensstämmer med de variabler som registreras i INCA registret.



Preparat med invasiv cancer
Svarsparametrar.

Preparat typ. Partiell mastektomi, mastektomi eller grovnålsbiopsi före neoadjuvant behandling.

Sida. Höger eller vänster

Tumörplacering. Använd klockslag med kl. 1-12. Retromammillärt anges med kl. 0

Histologisk diagnos. Invasiv duktal cancer, invasiv lobulär cancer eller annan specificerad typ (enligt gällande WHO klassifikation2).

Antal invasiva tumörer i bröstet. Antal invasiva cancrar som är åtskilda av antingen in situ cancer eller benign bröstvävnad anges. Dock vid flera invasiva foci måste man försäkra sig om att det inte finns kontinuitet med huvudtumören. Kan antalet inte räknas anges detta som ej bedömbart.

Multifokalitet (flera invasiva cancrar med benign bröstvävnad/in situ vävnad mellan). Anges med ja, nej eller diffus växt. Diffus växt (spindelnet) är en kontinuerlig tumörväxt utan vällformerad tumörkropp.

Mikroskopisk storlek av största invasiva focus, mm. Det största måttet av 3 dimensioner anges i mm. (Se appendix 3 sedan 26).

Samlad storlek av alla in situ och invasiva foci (extent), mm. Definieras som område (area eller volym) innehållande alla maligna strukturer i operationsmaterialet (inklusive alla invasiva och in situ partier, DCIS såväl som LCIS samt tumörengagerade kärl). Registreras som den största av 3 dimensioner i mm.

Minsta avstånd till sidoresektionsyta från invasiv cancer, mm: Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning.

Minsta avstånd till sidoresektionsyta cancer in situ, mm: Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning bestämmer avstånd från DCIS och LCIS till sidoresektionsrand.

Notera att avstånd från sidoresektionsrand mot ADH (atypisk duktal hyperplasi), ALH (atypisk lobulär hyperplasi) och columnar cell lesions inte bör anges.


Kärlinväxt. Peritumoral kärlinväxt bedöms på HTX färgade snitt som förekommande, inte förekommande eller ej bedömbart.

Histologisk grad (NHG). Anges som grad 1, grad 2 eller grad 3, alternativt ej bedömbart vid till exempel små tumörer eller ej utfört vid till exempel total regression efter neoadjuvant behandling

Tubuli. Poäng 1-3

Pleomorfi. Poäng 1-3

Mitos. Poäng 1-3

Östrogen receptor, %. Registreras som uppskattat % positiva kärnor i hela snittet. I praktiken innebär detta att man svarar enligt följande: 0, 1%, 5%, 10%, 20%.....80%, 90%, 95% och 100% positiva celler eller ej utfört, ej bedömbart.

Progesteron receptor, %. Som för östrogen receptor.

HER2 protein. Anges med 0, 1+, 2+, 3+, ej utfört eller ej bedömbart

ISH HER2. Anges med normal, amplifierat, ej utfört, ej bedömbart

Ki67 index, %. Räknas med 10 celler i taget och man räknar totalt 200 celler i ”hot spots” (se appendix 4).
Preparat med in situ cancer
Svarsparametrar.

Sida. Höger eller vänster

Tumörplacering, kl. Använd klockslag. Retromammillärt anges med kl. 0

Histologisk typ. Duktal carcinoma in situ, lobulär carcinoma in situ eller annan specificerad typ.

Multifokalitet (flera in situ foci med benign bröstvävnad mellan). Anges med ja, nej eller diffus växt. Diffus växt är en kontinuerlig tumörväxt i stora delar av det duktala systemet och är oftast av grad 3 med nekros.

Mikroskopisk storlek av största in situ cancer focus, mm. Det största måttet av 3 dimensioner i mm.

Samlad storlek av alla in situ foci (extent), mm. Anges som den största av 3 dimensioner i mm.

Minsta avstånd till sidokant från in situ cancer, mm: Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning.

Kärngrad. Anges som grad 1, grad 2, grad 3 eller ej bedömbart

Nekros. Anges med ja, nej eller ej bedömbart
Sentinel node
Svarsparametrar.

Intraoperativ undersökning. Anges med ja eller nej

Sida. Höger eller vänster

Antal sentinel nodes. Antal sentinel nodes undersökta med sentinel node teknik

Antal sentinel nodes med ITC. Antal sentinel nodes med isolerade tumör cell clusters där största härd mäter ≤0,2 mm eller innehåller <200 tumör celler i ett snitt. För definition av ITC ses appendix 8.

Antal positiva sentinel nodes. Antal sentinel nodes med metastas där den största härd mäter >0,2 mm eller innehåller >200 tumör celler i ett snitt.

Storlek största metastasen, mm. Storleken anges i mm och tumörhärder <2 mm anges med decimal.
Svarsparametrar för non sentinel nodes och för axill är desamma som för sentinel nodes.
Kompletterande mastektomi, excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Beskrivning av histologin och argumentation för diagnos.


Tumörtyp

Invasiv ductal cancer (icke specificerad typ). Saknar speciella drag och kan därför inte placeras i andra kategorier.

 

Invasiv lobulär cancer. Uppbyggs av små och oftast monomorfa dyskohesiva celler av samma utseende som ses i lobulär cancer in situ. Beroende på växtsättet kan tumören delas in i olika grupper. Det är viktigt att påpeka, att invasiv lobulär cancer kan anta vilken som helst av de tre malignitetsgraderna (men oftast grad 2).


Se WHO boken2 för definitionen av mer sällsynta typer. Se appendix 6 för avsnitt om molekylärbiologiska typer.
Malignitetsgrad

Histologisk grad (Nottingham histologisk grad, NHG) se appendix 7.


Gradering av duktal carcinoma in situ3, 4

Kärngrad 1: kärnstorlek 1,5-2,0 x normal röd blodkroppsdiameter.

Kärngrad 2: det som varken är grad 1 eller 3.

Kärngrad 3: kärnstorlek >2,5 x normal röd blodkroppsdiameter.

Nekros definierar vi som 5 eller flera pyknotiska kärnor inom ett tvärsnitt av en gång.

För att höja kärngraden 1 steg krävs det att >5% av cellerna i en gång tillhör den högre kärngraden.


Tumörstadium

Se appendix 8.


Kärlinväxt (vaskulär invasion)

Förekomst av kärlinväxt eftersöks peritumoralt och säkerställs om tumörceller kan verifieras i endotelklädda preformerade hålrum. Man kan känna igen olika mönster av vaskulär invasion vilka kan underlätta i differentialdiagnostiken gentemot artefakter5, 6 (se referensbilder). Nyttan av immunfärgning för att visualisera endotelceller i blodkärl och lymfkärl analyseras i pågående studier.


Diagnostext

Diagnostext anges enligt lokala rutiner.


Synpunkter på mikrofoto

Mikroskopisk fotodokumentation och digital mätning av tumörstorlek eller storlek av lymfkörtelmetastaser kan med fördel användas för att illustrera och dokumentera de refererade fynden.


Neoadjuvant behandling

Patienter som behandlas med neoadjuvant terapi skall ha preoperativ diagnostik med grovnålsbiopsi. På den invasiva komponenten av cancern utförs biomarkörbestämning och eventuell gradering som vägledning för terapi. Det rekommenderas att biomarkörer görs preoperativt och upprepas på eventuell resttumör, då terapi kan ändra biomarköruttrycket.

Erfarenhetsmässigt kan avläsning av biomarkörtest efter neoadjuvant terapi försvåras av terapiinducerade förändringar i cellerna och därför bör särskilt fall där receptor- eller HER2 status har förändras granskas noga.

Den neoadjuvanta terapin ger stora förändringar i histologin och tumören kan gå i totalt regress. Därför är det mycket viktigt att tumörområdet är markerat före behandlingen. Detta kan göras med klips inlagda vid biopsi tagning, med tusch på huden ovanpå tumören eller med kolmarkering av tumören i bröstet. Innan omhändertagning av preparatet måste patologen ha exakt information om tumörlokalisation och antal tumörer. Beskrivning av hur röntgenstrålning, kemoterapi och hormonell terapi inverkar på tumörvävnad och på normalvävnad finns i referens7. Tumörtyp och histologisk grad anges som vid inte behandlade tumörer. Det finns olika klassifikationssystem för neoadjuvant behandlade tumörer, men ingen är evidensbaserad. Det enda fyndet med bra prognostisk evidens är total patologisk regress av tumören, så detta måsta anges i svaret.

Axillära lymfkörtlar efter neoadjuvant terapi anges med antal undersökta, antal med metastas och antal med förändringar som vid total regress av metastas (fibros, hämosiderofager, xanthogranulomatös inflamamtion, osv.)

8. Rekommenderade klassifikationssystem
Klassifikation

WHO classification of malignant tumours2

UICC 7th 8 / AJCC 7th 9
Riktlinjer

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis1

HER2 guidelines10

ER/PgR guidelines11, 12

St Gallen 200913

CAP protocol14


Böcker

AFIP. Atlas of Tumor Pathology. Series 4. Tumors of the Mammary Gland.15

Biopsy Interpretation Series. Biopsy of the Mammary Gland.16

Systemic Pathology . Volumen 13. The Breast.6

Rosen’s Breast Pathology.17

Practical Breast Pathology 18

Breast Cancer – A lobar disease.19
Diagnostik

Skillnad mellan in situ och invasiv cancer med IHC för myoepiteliala celler.2, 20

Expression av E-cadherin i invasiv lobulär och duktal cancer.21, 22

Mucinös och neuroendokrin cancer.23

Papillom, papillom med in situ och hur man ser invasion.2, 24

In situ carcinoma och E-cadherin expression.25

Lobulär carcinoma in situ inklusive pleomorf typ.26-28

Columnar cell lesions.29-32

Skillnad mellan vanlig duktal hyperplasi och ADH (atypisk duktal hyperplasi).33, 34

Skillnad mellan fibroadenom och phylloides tumör, benign, borderline, malign.34, 35



9. Administrativt

SNOMED-kodning

Kodningen följer de principiella beslut, som antagits av KVAST.


Topografikoderna följer SNOMED II med tillägget 1 = höger, 2 = vänster, 9 = sida okänd. Följande T-koder kan användas:

T04000 Bröst UNS (de flesta använder nog denna kod för kvinnligt bröst, annars är den korrekta koden egentligen enligt nedan T04010)

T04040 Manligt bröst

T04100 Mamill

De som önskar topografikoda mer detaljerat kan använda följande T-koder, som således ej är obligatoriska:

T04001 Retromamillärt

T04002 Övre inre kvadranten

T04003 Nedre inre kvadranten

T04004 Övre yttre kvadranten

T04005 Nedre yttre kvadranten

T04010 Kvinnligt bröst

T04200 Areola

T04280 Axillary tail (bröst)


Tumörnomenklaturen (morfologikoderna, M-koderna) i SNOMED II kapitel 8 och 9 sammanfaller med få undantag med SNOMED III, WHO och ICD-O. SNOMED II kan således användas med uppdateringar från senaste WHO (2003) 2och ICD-O (v.3).

Siffran i M-kodens 5:e position användes på sedvanligt vis: 0 = benignt, 1 = malignitetsmisstanke/borderline, 2 = in situ cancer, 3 = invasiv malignitet, 6 = metastas, 9 = oklart om primär eller sekundär malignitet. Förslag finns att om man så önskar kan man använda 7 = recidiv.


SNOMED-koder för anmälningspliktiga maligna brösttumörer enligt WHO 2003.

Epiteliala tumörer

Invasiv duktal cancer, UNS

85003

Cancer, blandad typ

SAKNAS

Cancer, pleomorf

80223

Cancer med osteoklastiska jätteceller

80353

Cancer med choriocarcinoma drag

SAKNAS

Cancer med melanocytära drag

SAKNAS

Invasiv lobulär cancer

85203

Tubulär cancer

82113

Invasiv kribriform cancer

82013

Medullär cancer

85103

Mucinös cancer och andra tumörer med rikligt med mucin

Mucinös cancer

84803

Cystadenocarcinom och columnar cell mucinös cancer

84803

Signetringscells cancer

84903

Neuroendokrina tumörer

Solid neuroendokrin cancer

SAKNAS

Atypisk carcinoid tumör

82493

Small cell / oat cell cancer

80413

Storcells neuroendokrin cancer

80133

Invasiv papillär cancer

85033

Invasiv mikropapillär cancer

85073

Apokrin cancer

84013

Metaplastisk cancer

85753

Rena epitheliala metaplastiska cancrar

85753

Skivepitelcancer

80703

Adenocarcinom med spolcells metaplasi

85723

Adenoskvamös cancer

85603

Mucoepidermoid cancer

84303

Blandad epithelial/mesenkymal metaplastisk cancer

85753

Lipidrik cancer

83143

Sekretorisk cancer

85023

Onkocytär cancer

82903

Adenoidcystisk cancer

82003

Acinic cell cancer

85503

Glykogenrik klarcellscancer

83153

Sebakös cancer

84103

Inflammatorisk cancer

85303

Malignt myoepiteliom

89823

Malign phyllodestumör

90203

Paget´s disease of the nipple

85403

Lobulär neoplasi

Lobulär cancer in situ

85202

Intraduktal proliferativ lesion

Duktal cancer in situ

85002

Intraduktal papillär neoplasi

Intraduktal papillär cancer

85032

Intracystisk papillär cancer


Tilläggsregistreringar (INCA)

I det nationella kvalitetsregistret för bröstcancer (INCA) registreras den första bröstcancern (invasiv eller in situ) i höger respektive vänster bröst. INCA innehåller patologidata och för närvarande fyller patologer eller kirurger manuellt i en blankett med data som senare överförs i ett on-line register av en sekreterare. Det pågår ett intensivt arbete för att skapa en gemensam databas för patologisvar och INCA-registrering i laboratorieinformationssystemet. Patologivariabler (enligt standardsvar) ska matas in i databasen genom ett separat fönster i datasystemet. En kopia förs in i patologisvaret och data skickas automatisk till INCA. Detta kräver att variabler i den lokala laboratoriedatabasen, i databasen på lokalt onkologiska centrum och i det nationella INCA-registret är helt kongruenta.


Provtypsbeteckningar med definitioner och exempel

Till exempel

Kod för resektat (partiell mastektomi och excesionsbiopsier)

Kod för mastektomi

Kod för sentinel node

Kod för axill.


Förslag på kvalitetsindikatorer

Parameter

Värde

Antal invasiva cancrar

Antal nydiagnostiserade invasiva cancrar per år

Andel enbart DCIS

% av samtliga nydiagnostiserade cancrar

NHG 1

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva graderade cancrar

NHG 2

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva graderade cancrar

NHG 3

% av samtliga nya nydiagnostiserade invasiva graderade cancrar

Kärlinväxt

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

ER ≤10%

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

ER >10%

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

PGR ≤10%

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

PGR >10%

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

IHC HER2 0

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

IHC HER2 1+

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

IHC HER2 2+

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

IHC HER2 3+

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

Ampl (ISH) HER2 2+

% av IHC HER2 2+ nydiagnostiserade

Ampl (ISH) HER2 3+

% av IHC HER2 3+ nydiagnostiserade

Ki67 ≤20%

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar

Ki67 >20%

% av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancrar



10. Övrigt

Gruppens medlemmar inkl adress dit specifika frågor kan skickas
Anikó Kovács

aniko.kovacs@vgregion.se

Patologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Gula stråket 8

413 45 Göteborg
Egle Tolockiene,

Egle.Tolockiene@vll.se

Patologen Umeå Norrlands Universitetssjukhus.

901 85 Umeå


Maria Sylvan,

Maria.Sylvan@karolinska.se

Patologen Karolinska Universitetslaboratoriet

Danderyds sjukhus

182 88 Stockholm
Tibor Tot

tibor.tot@ltdalarna.se

Avdelningen för klinisk patologi och cytologi

Falu Lasarett

791 82 Falun
Dorthe Grabau,

dorthe.grabau@skane.se

Klinisk patologi Lund

LabMedicin Skåne

221 85 Lund
Från 2010 11 01

Sten Stemme

sten.stemme@karolinska.se

Avdelningen för klinisk patologi och cytologi

Karolinska Universitetssjukhuset Solna

171 76 Stockholm


Från 2012 09 01

Anna Bodén

Anna.C.Boden@lio.se

Klinisk Patologi

Universitetssjukhuset i Linköping

58185 Linköping



Klinisk organisation som granskat och godkänt dokumentet

Dokumentet är godkänt av Svenska Bröstcancergruppen, Svensk Bröstkirurgisk Förening, Svensk förening för onkologi, Bröst Onkologisk Förening och BRO.


Gruppens övriga KVAST-insatser

Bröstkörtelförändringar. Utgåva 2.0. Framtagen av Bröst-KVAST/Sten Thorstenson. Fastställd 2006-05-18.

Referensbilder. Sten Thorstensson

Relevant litteratur inklusive internet-adresser


1. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th ed. Belgium: European communities; 2006.

2. World health organization of tumours. Pathology and genetics. Tumours of the breast and female organs. Lyon: IARC press; 2003.

3. Douglas-Jones AG, Gupta SK, Attanoos RL, Morgan JM, Mansel RE. A critical appraisal of six modern classifications of ductal carcinoma in situ of the breast (DCIS): correlation with grade of associated invasive carcinoma. Histopathology 1996 Nov;29(5):397-409.

4. Consensus conference on the classification of ductal carcinoma in situ. Hum. Pathol 1997 Nov;28(11):1221-1225.

5. Örbo A, Stalsberg H, Kunde D. Topographic criteria in the diagnosis of tumor emboli in intramammary lymphatics. Cancer 1990;66:972-977.

6. Elston CW, Ellis IO. Systemic Pathology. The Breast. 3th ed. Churchill Livingstone; 1998.

7. Murray M. Nonneoplastic alterations of the mammary epithelium can mimic atypia. Arch Pathol Lab Med. 2009 May;133(5):722-728.

8. UICC International Union Against Cancer. TNM Classification of Malignant Tumours. In L H Sobin, M K Gospodarowicz, C Wittekind, eds. 7th ed. Wiley-Blackwell; 2009.

9. AJCC Cancer Staging Manual. In Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, eds. 7 ed. Springer Verlag; 2010.

10. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(1):18-43.

11. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. Arch Pathol Lab Med. 2010 Jun;134(6):907-922.

12. Fitzgibbons PL, Murphy DA, Hammond ME, Allred DC, Valenstein PN. Recommendations for validating estrogen and progesterone receptor immunohistochemistry assays. Arch Pathol Lab Med. 2010 Jun;134(6):930-935.

13. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn HJ. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann Oncol 2009 Aug;20(8):1319-1329.

14. Lester SC, Bose S, Chen YY, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with invasive carcinoma of the breast. Arch Pathol Lab Med. 2009 Oct;133(10):1515-1538.

15. Tavassoli FA, Eusebi V. AFIP Atlas of tumor pathology. Series 4. Fascicle 10. Tumors of the mammary gland. ARP Press. Silver Spring, Maryland; 2009.

16. Schnitt SJ, Collins LC. Biopsy interpretation series. Biopsy Interpretation of the breast. Philadelphia, USA: Lippencott Williams & Wilkins; 2009.

17. Rosen PP. Rosen's Breast Pathology. 3th ed. Philadelphia: Lippincott. Williams and Wilkins; 2009.

18. Tot T, Tabar L, Dean P. Practical Breast Pathology. Georg Thieme Verlag; 2002.

19. Tot T. Breast Cancer – A lobar disease. Springer London Ltd; 2010.

20. Hilson JB, Schnitt SJ, Collins LC. Phenotypic Alterations in Ductal Carcinoma In Situ-associated Myoepithelial Cells. Biologic and Diagnostic Implications. Am J Surg Pathol 2009;33:227-232.

21. Rakha EA, Patel A, Powe DG, et al. Clinical and biological significance of E-cadherin protein expression in invasive lobular carcinoma of the breast. Am J Surg Pathol 2010 Oct;34(10):1472-1479.

22. Rakha EA, bd El RD, Pinder SE, Lewis SA, Ellis IO. E-cadherin expression in invasive non-lobular carcinoma of the breast and its prognostic significance. Histopathology 2005 Jun;46(6):685-693.

23. Weigelt B, Geyer FC, Horlings HM, Kreike B, Halfwerk H, Reis-Filho JS. Mucinous and neuroendocrine breast carcinomas are transcriptionally distinct from invasive ductal carcinomas of no special type. Mod. Pathol 2009 Nov;22(11):1401-1414.

24. Ueng SH, Mezzetti T, Tavassoli FA. Papillary neoplasms of the breast: a review. Arch Pathol Lab Med. 2009 Jun;133(6):893-907.

25. Jacobs TW, Pliss N, Kouria G, Schnitt SJ. Carcinomas in situ of the breast with indeterminate features: role of E-cadherin staining in categorization. Am J Surg Pathol 2001 Feb;25(2):229-236.

26. Sullivan ME, Khan SA, Sullu Y, Schiller C, Susnik B. Lobular carcinoma in situ variants in breast cores: potential for misdiagnosis, upgrade rates at surgical excision, and practical implications. Arch Pathol Lab Med. 2010 Jul;134(7):1024-1028.

27. Pinder SE, Provenzano E, Reis-Filho JS. Lobular in situ neoplasia and columnar cell lesions: diagnosis in breast core biopsies and implications for management. Pathology 2007 Apr;39(2):208-216.

28. Middleton LP, Palacios DM, Bryant BR, Krebs P, Otis CN, Merino MJ. Pleomorphic lobular carcinoma: morphology, immunohistochemistry, and molecular analysis. Am J Surg Pathol 2000 Dec;24(12):1650-1656.

29. Pinder SE, Reis-Filho JS. Non-operative breast pathology. J Clin Pathol 2007 Dec;60(12):1297-1299.

30. Schnitt SJ, Vincent-Salomon A. Columnar cell lesions of the breast. Adv. Anat. Pathol 2003 May;10(3):113-124.

31. Schnitt SJ. The diagnosis and management of pre-invasive breast disease: flat epithelial atypia--classification, pathologic features and clinical significance. Breast Cancer Res 2003;5(5):263-268.

32. Lerwill MF. Flat epithelial atypia of the breast. Arch Pathol Lab Med. 2008 Apr;132(4):615-621.

33. Collins LC, Schnitt SJ. Papillary lesions of the breast: selected diagnostic and management issues. Histopathology 2008 Jan;52(1):20-29.

34. Putti TC, Pinder SE, Elston CW, Lee AH, Ellis IO. Breast pathology practice: most common problems in a consultation service. Histopathology 2005 Nov;47(5):445-457.

35. Giri D. Recurrent challenges in the evaluation of fibroepithelial lesions. Arch Pathol Lab Med. 2009 May;133(5):713-721.



Länkar till gällande onkologiska vårdprogram
Nationellt vårdprogram (ROC)

http://www.roc.se/


Svenska bröstcancergruppen

http://www.swebcg.se/index.asp?P=Start


INCA

http://www.incanet.se/
Socialstyrelsens riktlinjer

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-102-9


Nationell cancerstrategi

http://www.sweden.gov.se/sb/d/1938/a/120966


UK guidelines

http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/pathology.html#p-qag


Poster med gradering

http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp58-poster.pdf


Stanford School of Medicine

http://surgpathcriteria.stanford.edu



11. Översikt över appendices

Appendix 1. Märkning och tuschning, förslag

Appendix 2. Standard remisser

Appendix 3. Storsnittsteknik

Appendix 4. Biomarkörer

Appendix 5. Synoptiska standardsvar, förslag

Appendix 6. Tumörtyper

Appendix 7. Histologisk gradering (NHG)

Appendix 8. TNM

Appendix 9. Referensbilder för gradering, kärlinväxt och Ki67
Appendix 1. Förslag på märkning och tuschning
På resektat tuschas djupa (fascial) resektionsytan svart.







Appendix 2. Förslag på standardiserade remisser






Tidigare bröstkirurgi  Ja  Nej RT bröst  Ja  Nej Neoadj beh  Ja  Nej



Storlek ………mm Höger Vänster Vänster



Lokalisation kl….…/ …….cm från mammill

Mammografi/Ultraljud Kod M…….U…...  Solitär  Multipla  Mikrokalk

Finnål/Mellannål  Cancer  DCIS  Atypi  Benignt

Operation  Mastektomi  Partiell mastektomi  Indikering

 Sentinel node  Non sentinel node  Axill



Preparatröntgen  Ja  Nej

Fråg

Konferensdatum………………………………………….. PAD-besked datum……………………



Studiepatient

Nej

Ja

............................




Vikt………….

Tidpunkt och datum

då preparatet har avlägsnats
20…-…-… Kl….

Antal skickade

burkar




Datum: Remitterande läkare:



RSID

Tidpunkt och datum

i formalin

20…-…-… Kl……
Tidpunkt och datum

ur formalin

20…-…-… Kl……

Remiss patologi BRÖST


Remiss cytologi BRÖST








BRÖST

HögerVänster


 Klinisk

 Screening


Palpabel  Ja  Nej Lokalisation kl……….. /……….cm från mammillen
Mammografi / ultraljud Storlek………………..mm Kod M…………..…U……….….

 Tumör  Strålighet  Distorsion  Mikrokalk

 Solitär  Multipla

 Ultraljudsledd  Stereotaktisk Grovlek på nål............



Övrig information……………………………………………………………………… .....................
.....................................................................................................................................................

.

Konferensdatum.………………………… Diagnos besked datum…………………………….



 Finnål, antal glas___


 Sekret
Studiepatient

Nej

Ja

............................








Datum: Remitterande läkare:





Remiss patologi BRÖST










Tidigare bröstkirurgi  Ja  Nej RT bröst  Ja  Nej Neoadj beh  Ja  Nej



Storlek ………mm Höger Vänster Vänster



Lokalisation kl….…/ …….cm från mammill

Mammografi/Ultraljud Kod M…….U…...  Solitär  Multipla  Mikrokalk

Finnål/Mellannål  Cancer  DCIS  Atypi  Benignt

Operation  Mastektomi  Partiell mastektomi  Indikering

 Sentinel node  Non sentinel node  Axill



Preparatröntgen  Ja  Nej

Fråg

Konferensdatum………………………………………….. PAD-besked datum……………………



Studiepatient

Nej

Ja

............................




Vikt………….

Tidpunkt och datum

då preparatet har avlägsnats
20…-…-… Kl….






Datum: Remitterande läkare:





Remiss patologi Sentinel node BRÖST








Sentinel node BröstHögerVänster

Preop diagnos  Invasiv bröstcancer (C5/B5/M5)

 DCIS (C5/B5/M5)

 Misstanke om bröstcancer (C4/B4/M4-5)
Antal SN (axill) ……….. Burk 1 ..…. Burk 3 ……

(blue / hot / palpabel) Burk 2 …… Burk 4 .……


Antal non SN…………….
Annat………………………………………………………………………………………………………


Fryssnitt



tel …………

Studiepatient

Nej

Ja
............................


Konferensdatum……………………………………PAD-besked datum……….…………………..


Antal skickade burkar



Datum: Remitterande läkare :



RSID

Remiss patologi AXILL BRÖST











Axill BröstHögerVänster

Sentinel node  Ja  Nej

Fryssnitt positivt  Ja  Nej

Falskt negativt fryssnitt  Ja  Nej

Konferensdatum……………………………………PAD-besked datum……….…………………..













Datum: Remitterande läkare :








  1   2   3


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət