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Settore formazione e lavoro


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PROVINCIA DI MATERA


n.ro verde

800663966
SETTORE FORMAZIONE E LAVORO

All’Amm.ne Provinciale di Matera

Sett. Formazione Lavoro e P.I.

Ufficio Collocamento Disabili

M A T E R A
_l__ sottoscritto/a ________________________________________________

nat_ a _______________________________________ il __________ e residente a

__________________________________in Via _____________________________

C H I E D E


Che, gli/le venga__ rilasciat_ n. ___ certificat__ d’iscrizione nell’elenco Prov.le dei __________________________________________________________________.

A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole che coloro che rendono false dichiarazioni ad un Pubblico Ufficiale e che producono falsa documentazione sono puniti a termini degli artt. 495 e 496 del Codice Penale:


D I C H I A R A


non è variata

è variata



  1. Che la propria percentuale di invalidità (*) rispetto a quella già comunicata mediante verbale di visita medica collegiale. Produco nuovo verbale, in caso di variazione.

  2. Di essere disoccupato ed iscritto presso il C.I. o Sub C.I. di_________________ dal___________________alla classe___________________________________;

  3. Di essere occupato a tempo parziale, con orario di n. _____ore settimanali dal _________ presso _________________________________________________.

  4. Di essere occupato a tempo determinato, dal ____________ al _____________ presso _______________________________________________________.

Si richiede il presente certificato per uso _______________________________.




Matera lì, ________________ IL DICHIARANTE



L’IMPIEGATO ADDETTO


(timbro dell’Ufficio e firma)
(*) Cancellare la voce che non interessa.


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