PROVINCIA DI MATERA
n.ro verde
800663966
SETTORE FORMAZIONE E LAVORO
All’Amm.ne Provinciale di Matera
Sett. Formazione Lavoro e P.I.
Ufficio Collocamento Disabili
M A T E R A
_l__ sottoscritto/a ________________________________________________
nat_ a _______________________________________ il __________ e residente a
__________________________________in Via _____________________________
C H I E D E
Che, gli/le venga__ rilasciat_ n. ___ certificat__ d’iscrizione nell’elenco Prov.le dei __________________________________________________________________.
A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole che coloro che rendono false dichiarazioni ad un Pubblico Ufficiale e che producono falsa documentazione sono puniti a termini degli artt. 495 e 496 del Codice Penale:
D I C H I A R A
-
Che la propria percentuale di invalidità (*) rispetto a quella già comunicata mediante verbale di visita medica collegiale. Produco nuovo verbale, in caso di variazione.
-
Di essere disoccupato ed iscritto presso il C.I. o Sub C.I. di_________________ dal___________________alla classe___________________________________;
-
Di essere occupato a tempo parziale, con orario di n. _____ore settimanali dal _________ presso _________________________________________________.
-
Di essere occupato a tempo determinato, dal ____________ al _____________ presso _______________________________________________________.
Si richiede il presente certificato per uso _______________________________.
Matera lì, ________________ IL DICHIARANTE
L’IMPIEGATO ADDETTO
(timbro dell’Ufficio e firma)
(*) Cancellare la voce che non interessa. |