Rezilta Kliyan csat gpra mezi pou pwogram diskrè
|
|  Yüklə 90.57 Kb.
|
 Dokiman sa a otorize OMB No. 0930-0208 Dat l ap ekspire 31 me 2015
Chay piblik pou rapò nan rasanbleman enfòmasyon ap pran apeprè 30 minit pou chak repons, ikonpri tan l ap pran pou li enstriksyon yo, chèche sous done ki disponib, rasanble epi kenbe done nesesè yo, epi ranpli e revize enfòmasyon ki rasanble yo, si tout kesyon poe bay yon kliyan / moun k ap patisipe ; jistan founisè jwenn anpil nan enfòmasyon sa yo pou admisyon oubyen konsiltasyon swivi kliyan / moun k ap patisipe a, mwens pase sa ki obligatwa a. Voye bay SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857 kòmantè sou evalyasyon pwoblèm sa a ak sou nenpòt lòt aspè nan rasanbleman enfòmasyon yo. Yon ajans pa gen dwa pou l jere oubyen patwonnen, e yon moun pa oblije reponn nan yon rasanbleman enfòmasyon amwenske li montre yon nimewo kontwòl OMB ki valab. Nimewo kontwòl pwojè sa se 0930-0208. A. Rejis dosyeID Kliyan an |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| Ki sòt de kliyan : Kliyan tretman Kliyan ap refè
Admisyon [ALE NAN DAT ANTREVI A.] Kontwòl apre 6 mwa → → → Èske w fè yon antrevi segondè ? Wi Non
Kontwòl apre 3 mwa [PÒTFOLYO POU ADOLESAN SÈL] → Èske w fè yon antrevi segondè ? Wi Non [SI NON, KONTINYE DIRÈKTEMAN AK SEKSYON I.] Egzeyat → → → Èske w fè yon antrevi nan moman egzeyat la ? Wi Non [SI NON, KONTINYE DIRÈKTEMAN AK SEKSYON J.] Dat antrevi a |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____| Mwa Jou Ane [ANTREVI NAN KONTWÒL AK NAN EGZEYAT : KONTINYE DIRÈKTEMN AK SEKSYON B.]1.Èske se pwogram ou an ki fè depistaj pou kliyan an sou pwoblèm itilizasyon sibstans ak maladi mantal ki reparèt ? WI
NON [KONTINYE AK 1a.] 1a. [SI WI] Èske depistaj kliyan an pozitif pou pwoblèm itilizasyon sibstans ak maladi mantal ki reparèt ? Wi Non
SEKSYON SA REZÈVE POU BOUS SBIRT SÈL [ATIK 2, 2a & 3 - NAN RAPÒ SÈLMAN NAN ADMISYON / KONSILTASYON BAZAL.]2.Ki rezilta depistaj kliyan an pou SBIRT ou a ? NEGATIF
POZITIF 2a. Ki rezilta depistaj li a ? AUDIT = |____|____| CAGE = |____|____| DAST = |____|____| DAST-10 = |____|____| Gid NIAAA = |____|____| ASSIST / Rezilta tafya = |____|____| Lòt (presize sivouplè) = |____|____|
WI
NON A. Rejis dosye yo - Sèvis ki prevwa [Anplwaye pwogram lan fè rapò sou kliyan an sèl nan admisyon / konsiltasyon bazal.]Idantifye ki sèvis ou pral ofri kliyan an nan peryòd tretman / gerizon kliyan an. [ANSÈKLE “W” POU WI OUBYEN “N” POU NON, POU YO CHAK.] Modalite Wi Non [CHWAZI OMWEN YOUN NAN MODALITE YO.] 1. Kontwòl ka W N 2. Tretman lajounen W N 3. Entène / Lopital (depi l pa pou dezentoksifikasyon) W N 4. Swen san pa entène W N 5. Pwogram kominotè W N 6. Swen entansif san pa entène W N 7. Metadòn Y N 8. Rezidans / Reyadaptasyon W N 9. Dezentoksifikasyon (chwazi yon sèl) A. Entène lopital W N B. Rezidans endepandan W N C. Dezentoksifikasyon anbilatwa W N 10. Swen apre W N 11. Soutyen nan gerizon W N 12. Lòt (presize sivouplè)________________ W N [CHWAZI OMWEN YOUN NAN SÈVIS YO.] Sèvis tretman yo Wi Non [BOUS SBIRT : Sivouplè ansèkle “W” pou omwen youn nan sèvis tretman yo ki nimewote de 1 a 4.] 1. Depistaj Y N 2. Entèvansyon kout W N 3. Tretman kout W N 4. Rekòmandasyon nan tretman W N 5. Evalyasyon Y N 6. Tretman / Gerizon ki prevwa W N 7. Konsèy endividyèl W N 8. Konsèy an gwoup W N 9. Konsèy sou fanmi / maryaj W N 10. Sèvis tretman / gerizon
11. Entèvansyon famakolojik W N 12. Konsèy sou VIH/SIDA W N 13. Lòt sèvis nan klinik (presize sivouplè) W N Sèvis pou kontwòl ka Wi Non 1. Sèvis pou fanmi (tankou edikasyon sou maryaj, levasyon, sèvis pou devlopman timoun) W N 2. Gadri timoun W N 3. Sèvis anplwa A. Anvan gen anplwa W N B. Konsèy pou gen anplwa W N 4. Kòdinasyon konsèy endividyèl W N 5. Transpò W N 6. Sèvis pou VIH/SIDA W N 7. Sèvis soutyen tranzitwa nan kay ki san dwòg W N 8. Lòt sèvis kontwòl ka
1. Swen medikal W N 2. Tès pou tafya / dwòg W N 3. Tès & sipò medikal pou VIH/SIDA W N 4. Lòt sèvis medikal
1. Swen kontini W N 2. Anpeche rechit W N 3. Konsèy sou gerizon W N 4. Gwoup soutyen ak èd pou lemwa W N 5. Soutyen espirityel W N 6. Lòt sèvis swen apre
1. Edikasyon sou abi sibstans W N 2. Edikasyon sou VIH/SIDA W N 3. Lòt sèvis edikatif (presize sivouplè) W N Sèvis sipò gerizon ant egal-egal Wi Non 1. Konsèy ak parennen parèy W N 2. Soutyen sou kesyon kay W N 3. Aktivite sosyal san tafya ak san dwòg W N 4. Enfòmasyon ak rekòmandasyon W N 5. Lòt sèvis soutyen pou gerizon ant egal-egal (presize sivouplè) W N A. Rejis dosye - Demografik [Kesyon sa yo poze sèlman nan admisyon / konsiltasyon bazal.]
GASON FI
TRANSJANR LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ) REFIZE
WI
NON REFIZE
[SI WI] Nan ki gwoup etnik ou wè ou ye ? Reponn sivouplè swa wi oswa non pou chak nan sa yo. Ou ka di wi pou plis pase youn nan yo. Wi Non Refize Amerik santral W N REFIZE Kiben W N REFIZE Dominiken W N REFIZE Meksiken W N REFIZE Pòtoriken W N REFIZE Amerik disid W N REFIZE Lòt W N REFIZE [SI WI, PRESIZE SIVOUPLÈ ANBA LA.] (presize sivouplè) 5.Kilès ki ras ou? Reponn sivouplè swa wi oswa non pou chak nan sa yo. Ou ka di wi pou plis pase youn nan yo. Wi Non Refize Nwa oubyen afriken-ameriken W N REFIZE Azyatik W N REFIZE NatifAwayi oubyen lòt Zil Pasifik Natif Alaska W N REFIZE Blan W N REFIZE Endyen ameriken W N REFIZE
|____|____| / |____|____| / [*SISTÈM LAN AP SÈLMAN ANREJISTRE MWA AK ANE A. Mwa Jou POU ENFÒMASYON AN SEKRÈ, JOU A P AP ANREJISTRE.] |____|____|____|____| Ane REFIZE
FANMI MILITÈ AK DEPLWAMAN7.Èske w jamè sèvi nan fòs ame, nan rezèv oubyen nan gad nasyonal? [SI W TE SÈVI] Nan ki seksyon ou te sèvi, fòs ame, rezèv osnon gad nasyonal ? Non Wi, nan fòs ame Wi, nan rezèv Wi, nan gad kòs Refize Pa konnen [SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK KESYON A6.] 5a. Èske w kounye a nan sèvis aktif nan fòs ame, nan rezèv oubyen nan gad nasyonal ? [SI W AKTIF] Nan ki seksyon, fòs ame, rezèv osnon gad nasyonal ? Non, separe oubyen retrèt nan fòs ame, rezèv osnon gad nasyonal Wi, nan fòs ame Wi, nan rezèv Wi, nan gad nasyonal Refize Pa konnen 5b. Èske w janm delwaye pou w al konbat? [MAKE TOUT REPONS KI VALAB] Pa janm deplwaye Irak oubyen Afganistan (tankou : OEF/ORF/OND) Gòlf pèsik (Operation Desert Shield / Desert Storm) Vyetnam / Azi sidès Kore DEZYÈM GÈ MONDYAL Deplwaye nan zòn lagè ki pa make anlè a (tankou : Bòzni / Somali) Refize Pa konnen [POU SA KI GEN BOUS SBIRT : POU KLIYAN KI GEN REZILTA NEGATIF, PA REPONN A6, A6a a A6d.] 8.Èske w gen fanmi oubyen yon moun ki pre w ki nan sèvis aktif nan fòs ame, nan rezèv, oubyen nan gad nasyonal osnon ki swa separe oswa pran retrèt li nan fòs ame, rezèv oubyen gad nasyonal ? Non Wi, yon sèl Wi, plis pase yon sèl Refize Pa konnen [SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK SEKSYON B.]
B. Pran dwòg ak tafyaKonbyen jou REFIZE PA KONNEN 1. Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak : a. Nenpòt tafay [SI ZEWO, KONTINYE AK B1c.] |____|____| b1. Tafya jis nan soulezon (5+ vè youn apre lòt) |____|____| b2. Tafya jis nan soulezon (4 oubyen mwens vè youn apre lòt epi te hay) |____|____| c. Dwòg [SI B1a OUBYEN B1c = 0, REFIZE, PA KONNEN, ALÒ KONTINYE AK B2.] |____|____| d. Toulède tafyak ak dwòg (menm jou an) |____|____| Kalite metòd administrasyon : 1. Nan bouch 2. Nan nen 3. Fimen 4. Piki ki pa nan venn 5. Sewòm *Make metòd òdinè a. Pou plis pase yon metòd, chwazi sa k pi grav la. Metòd make depi nan sa ki mwen grav la (1) jis nan sa ki pi grav la (5). 2. Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak nenpòt nan : [SI VALÈ NAN NENPÒT NAN SEKSYON B2a A B2i > 0, ALÒ VALÈ POU B1c FÈT POU L >0.] Konbyen Jou Refize Pa konnen Metòd* Refize Pa konnen a. Kokayin / Krak |____|____| |____| b. Mariwana Hachich (jwen, zèb, marijàn, agwana) |____|____| |____| c. Opyat : 1. Ewoyin (Smack, H, Junk, Skag) |____|____| |____| 2. Mòfin |____|____| |____| 3. Dilaudid |____|____| |____| 4. Demewòl |____|____| |____| 5. Pèkosèt |____|____| |____| 6. Darvon |____|____| |____| 7. Kodeyin |____|____| |____| 8. Tylenol 2, 3, 4 |____|____| |____| 9. OxyContin / Oxycodone |____|____| |____| ‘ d. Metadòn san preskripsyon |____|____| |____| e. Alisilojèn / sikadelik, PCP (Angel Dust, Ozone, Wack, Rocket Fuel), MDMA (Ecstasy, XTC, X, Adam), LSD (Asid, Boomers, Yellow Sunshine), Chanpiyon oubyen Mescaline |____|____| |____| f. Metanfetamin oubyen lòt anfetamin (Meth, Uppers, Speed, Ice, Chalk, Crystal, Glass, Fire, Crank) |____|____| |____| B. PRAN DWÒG AK TAFYA (swit)Kalite metòd administrasyon : 1. Nan bouch 2. Nan nen 3. Fimen 4. Piki ki pa nan venn 5. Sewòm *Make metòd òdinè a. Pou plis pase yon metòd, chwazi sa k pi grav la. Metòd make depi nan sa ki mwen grav la (1) jis nan sa ki pi grav la (5). 2. Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak nenpòt nan : [SI VALÈ NAN NENPÒT NAN SEKSYON B2a A B2i > 0, ALÒ VALÈ POU B1c FÈT POU L >0.] Konbyen Jou Refize Pa konnen Metòd* Refize Pa konnen g. 1. Benzodyazepin : Diazepam (Valium) ; Alprazolam (Xanax) ; Triazolam (Halcion) ; ak Estasolam (Prosom ak Rohypnol—ki rele tou roofies, roche ak cope) |____|____| |____| 2. Barbitourik : Mephobarbital (Mebacut) ak pentobarbital sodium (Nembutal) |____|____| |____| 3. GHB san preskripsyon (ki rele tou Grievous Bodily Harm, Liquid Ecstasy ak Georgia Home Boy) |____|____| |____| 4. Ketamine (ki rele tou Special K oubyen Vitamin K) |____|____| |____| 5. Lòt trankilizan, downer, sedatif oubyen ipnotik |____|____| |____| h. Pou inale (poppers, snappers, rush, whippets) |____|____| |____| i. Lòt dwòg (presize sivouplè) |____|____| |____| 3. Nan 30 dènye jou yo, èske w jan pran piki dwòg ? [SI NENPÒT NAN METÒD ADMINISTRASYON NAN B2a A B2i = 4 oubyen 5, EPI B3 FÈT POU = WI.] WI
NON Refize Pa konnen
Toujou
Plis pase mwatye fwa Mwatye fwa Pa menm mwatye fwa Jamè
Refize Pa konnen C. Fanmi ak kay
Chèltè (safe havens, transitional living center [TLC], low-demand facilities, sant resepsyon, lòt lokal tanporè lajounen oubyen lannwit) Nan lari / deyò (twotwa, devan pòt, nan pak, nan batiman piblik oubyen bandonnen) Enstitisyon (lopital, mezon retrèt, kazèn / prizon) Kay : [si nan kay, make bon kategori a :] Pwopriyetè / lwe apatman, chanm oubyen kay Apatman, chanm oubyen kay yon lòt moun Dòmitwa / rezidans nan kolèj Sant reyadaptasyon Tretman rezidansyèl Lòt kay (presize sivouplè) Refize Pa konnen 9.Nan 30 dènye jou yo, ki jan bagay yo te difisil pou ou poutèt ou pran tafya oubyen lòt dwòg ? [SI B1a OUBYEN B1c > 0, ALÒ C2 PA KAPAB = “PA APLIKE.”] Ditou
Lejèman Anpil
Twòp Pa aplike [Sèvi sèl si b1a ak b1c = 0.] Refize Pa konnen 10.Nan 30 dènye jou yo, èske tafya oubyen lòt dwòg ou pran fè w diminye oubyen pa fè ankò aktivite ki enpòtan ? [SI B1a OUBYEN B1c > 0, ALÒ C3 PA KAPAB = “PA APLIKE.”] Ditou
Lejèman Anpil
Twòp Pa aplike [Sèvi sèl si b1a ak b1c = 0.] Refize Pa konnen C. Fanman ak kay (swit)11.Nan 30 dènye jou yo, èske tafya oubyen lòt dwòg ou pran ba w pwoblèm ak emosyon ou yo ? [SI B1a OUBYEN B1c > 0, ALÒ C4 PA KAPAB = “PA APLIKE.”] Ditou
Lejèman Anpil
Twòp Pa aplike [Sèvi SÈL SI b1a ak b1c = 0.] Refize Pa konnen 12.[SI PA GASON] Èske w ansent alèkeli ? WI
NON REFIZE
PA KONNEN 13.Èske w gen timoun ? WI
NON REFIZE
PA KONNEN [SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK SEKSYON D.] a. Konbyen pitit ou genyen ? [SI C6 = WI, ALÒ VALÈ NAN C6a SIPOZE > 0.] |____|____| Refize Pa konnen b. Èske gen nan pitit ou yo ki rete avèk yon lòt moun poutèt manda tribinal sou pwoteksyon timoun ? WI
NON REFIZE
PA KONNEN [SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK C6d.] b. [SI WI] Konbyen nan pitit ou yo rete avèk yon lòt moun poutèt manda tribinal sou pwoteksyon timoun ? [VALÈ NAN C6c PA KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN C6a.] |____|____| Refize Pa konnen d. Pou konbyen nan pitit ou yo èske w pèdi dwa levasyon ? [DWA LEVASYON KLIYAN AN KANPE.] [VALÈ NAN C6d PA KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN C6a.] |____|____| Refize Pa konnen D. Edikason, Anplwa ak Revni
Pa enskri Enskri, foultaym Enskri, pattaym Lòt (presize sivouplè) Refize Pa konnen 14.Ki dènye klas ou fè lekòl, kèlkeswa si w resevwa oswa pa resevwa yon diplòm ? Pa fè lekòl 1ye ane 2yèm ane 3yèm ane 4yèm ane 5yèm ane 6yèm ane 7yèm ane 8yèm ane 9yèm ane 10yèm ane 11yèm ane 12yèm ane / sètifika etid segondè / ekivalan Kolèj oubyen inivèsite / fini 1ye ane Kolèj oubyen inivèsite / fini 2yèm ane / associates degree (AA, AS) Kolèj oubyen inivèsite / fini 3yèm ane Bachelor’s degree (BA, BS) oubyen pi wo Pwogram VOC / teknik apre klas segondè men san diplòm VOC / teknik Diplòm VOC / teknik apre lekòl segondè Refize Pa konnen 15.Èske w ap travay alèkile ? [KONSANTRE SOU POZISYON PANDAN PRÈSKE TOUT SEMÈN ANVAN AN POU KAPAB KLARIFYE E DETÈMINEN SI KLIYAN TE TRAVAY DITOU OUBYEN TE GEN YON ANPLWA NÒMAL MEN TE AN KONJE TRAVAY.] [SI KLIYAN AN “ENSKRI FOULTAYM” NAN D1 E L MAKE “AP TRAVAY, FOULTAYM” NAN D3, MANDE L EKSPLIKE. SI KLIYAN AN NAN PRIZON E PA TRAVAY ANDEYÒ PRIZON AN, METE KÒD “NAN CHOMAJ, P AP CHÈCHE ANPLWA” POU D3.] AP TRAVAY, FOULTAYM (35+ È PA SEMÈN, OUBYEN TA TRAVAY ALÈKILE) AP TRAVAY, PATTAYM NAN CHOMAJ, AP CHÈCHE TRAVAY NAN CHOMAJ, ENFIM NAN CHOMAJ, TRAVAY BENEVÒL NAN CHOMAJ, RETRETE NAN CHOMAJ, P AP CHÈCHE TRAVAY LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ) REFIZE
PA KONNEN D. Edikasyon, Anplwa ak Revni (swit)16.Apeprè, konbyen kòb OU resevwa (revni endividyèl anvan retrè taks) nan 30 dènye jou yo depi… [SI D3 PA = “AP TRAVAY” E VALÈ KI NAN D4a PI PLIS PASE ZEWO, POZE KESYON. SI D3 = “NAN CHOMAJ, AP CHÈCHE TRAVAY” E VALÈ KI NAN D4b = 0, POZE KESYON. SI D3 = “NAN CHOMAJ, RETRETE” E VALÈ KI NAN D4c = 0, POZE KESYON. SI D3 = “NAN CHOMAJ, ENFIM” E VALÈ KI NAN D4d = 0, POZE KESYON. REFIZE PA KONNEN a. Salè $ |__|__|__| , |__|__|__| b. Èd piblik $ |__|__|__| , |__|__|__| c. Retrèt $ |__|__|__| , |__|__|__| d. Enfimite $ |__|__|__| , |__|__|__| e. Revni ki pa legal $ |__|__|__| , |__|__|__| f. Fanmi ak/oubyen zanmi $ |__|__|__| , |__|__|__| g. Lòt (presize sivouplè) $ |__|__|__| , |__|__|__| E. Krim ak jistis kriminèl
|____|____| fwa Refize Pa konnen [SI PA GEN ADRÈS, KONTINYE AK E3. 17.Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa yo te janm arete w poutèt krim ki asosye ak dwòg ? [VALÈ NAN E2 PA KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN E1.] |____|____| fwa Refize Pa konnen 18.Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa ou dòmi nan prizon / kazèn ? [SI VALÈ NAN E3 PI PLIS PASE 15, ALÒ CI SIPOZE = ENSTITISYON (PRIZON / KAZÈN). SI C1 = ENSTITISYON (PRIZON / KAZÈN), ALÒ VALÈ NAN E3 SIPOZE PI PLIS OUBYEN EGAL 15.] |____|____| lannwit Refize Pa konnen 19.Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa ou komèt yon krim ? [TCHEKE KONBYEN JOU LI SÈVI AK DWÒG ILEGAL NAN B1c KI SOU PAJ 7 LA. REPONS KI LA NAN E4 FÈT POU L EGAL OUBYEN PI GRAN PASE NIMEWO KI NAN B1c POUTÈT SE YON KRIM LI YE POU PRAN DWÒG.] |____|____|____| fwa Refize Pa konnen 20.Èske w ap tann yon akizasyon, pwosè oubyen santans ? Wi Non Refize Pa konnen 21.Èske w nan libète pwovizwa oubyen libète sou kondisyon ? Wi Non Refize Pa konnen F. Tretman / gerizon ak pwoblèm nan sante mantal ak sante fizik
Ekselan Bon anpil Bon Konsi konsa Pa bon Refize Pa konnen 22.Nan 30 dènye jou yo, èske w resevwa :
F. TRETMAN / GERIZON AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (swit)23.Nan 30 dènye jou yo, èske w te nan rapò seksyèl : Wi
Non → [KONTINYE AK F4.] PA PÈMÈT POU MANDE → [KONTINYE AK F4.] REFIZE → [KONTINYE AK F4.] Pa konnen → [KONTINYE AK F4.] [SI WI] O total, konbyen : Kontak Refize Pa konnen a. Kontak seksyèl (nan vajen, bouch oubyen dèyè) ou te gen ? |____|____|____| b. Kontak seksyèl san pwoteksyon ou te gen ? [VALÈ NAN F3b PA FÈT POU L PI PLIS PASE VALÈ KI NAN F3a.] [SI ZEWO, KONTINYE AK F4.] |____|____|____| c. Kontak seksyèl san pwoteksyon te fèt ak yon moun ki : [OKENN NAN VALÈ NAN F3c1 A F3c3 KAPAB PI PLIS PASE VALÈ KI NAN F3b.] 1. Pozitif pou VIH oubyen gen SIDA |____|____|____| 2. Pran dwòg nan piki |____|____|____| 3. Voye monte nan yon sibstans |____|____|____|
Wi [KONTINYE AK F4a.] Non→[KONTINYE AK F5.] Refize [KONTINYE AK F5.] Pa konnen [KONTINYE AK F5.]
Wi
Non F. TRETMAN / GERIZON AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (swit)25.Nan 30 dènye jou yo, pou sa ki pa konsène tafya oubyen dwòg ou an, konbyen jou èske ou : Jou Refize Pa konnen a. Te gen ladeprim grav |____|____| a. Te gen kè sou bistkèt oubyen tansyon grav |____|____| a. Te gen alisinasyon |____|____| a. Te gen pwoblèm konprann, konsantre oubyen sonje |____|____| a. Te gen pwoblèm kontwole konpòtman brital |____|____| f. Eseye swisid |____|____| g. Preskri medikaman pou pwoblèm sikolojik / emosyonèl |____|____| [SI KLIYAN AN DI ZEWO JOU, REFIZEF OUBYEN PA KONNEN POU TOUT REPONS NAN KESYON 5, KONTINYE AVÈK F7.] 26.Nan ki nivo èske pwoblèm sikolojik oubyen emosyonèl sa yo jennen w nan 30 dènye jou yo ? Ditou
Lejèman Konsi konsa Anpil Twòp
Refize Pa konnen BRITALITE AK CHÒK27.Èske w janm gen britalite oubyen chòk nan nenpòt sitiyasyon (ikonpri kominote oubyen britalite nan lekòl ; britalite lakay ; move tretman / atak seksyèl swa nan oswa andeyò fanmi a ; katastwòf natirèl ; teworism ; neglijans ; oubyen gwo chagren ?) Wi Non [kontinye avèk F8.] Refize Pa konnen [SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK F8.] F. TRETMAN / REFÈ AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (swit)Èske gen nan eksperyans sa yo ki te si tèlman efreyan, orib oubyen ki fache w, swa anvan epi/oubyen kounye a, ki fè ou ; 7a. Te gen kochma sou li oubyen ou te te panse a li menm si yo pa t vle ? Wi Non Refize Pa konnen
Wi Non Refize Pa konnen
Wi Non Refize Pa konnen
Wi Non Refize Pa konnen
Jamè
Detwa fwa REFIZE PA KONNEN G. Koneksyon sosyal
Wi [SI WI] Presize konbyen fwa |____|____| Refize Pa konnen Non Refize Pa konnen 29.Nan 30 dènye jou yo, èske w te ale nan nenpòt gwoup èd pou lemwa epi gerizon asosye ak relijyon / lafwa ? Wi [SI WI] Presize konbyen fwa |____|____| Refize Pa konnen Non Refize Pa konnen 30.Nan 30 dènye jou yo, èske w t ale nan reyinyon òganizasyon ki ofri sipò gerizon ki diferan ak òganizasyon ki make anlè a ? Wi [SI WI] Presize konbyen fwa |____|____| Refize Pa konnen Non Refize Pa konnen 31.Nan 30 dènye jou yo, èske w te kominie ak fanmi epi/oubyen ak zanmi ki ede w nan gerizon w ? Wi Non Refize Pa konnen 32.A kiyès ou pale lè wnan pwoblèm ? [CHWAZI YON SÈL] Pa youn Klèje Fanmi Zanmi REFIZE PA KONNEN Lòt (presize sivouplè) I. Swen swivi[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN SWEN SWIVI SÈL.]
01 = Mouri nan lè dat la 11 = Fini antrevi a nan lespas presize a 12 = Fini antrevi a andeyò lespas presize a 21 = Jwenn, men refize, san presizyon 22 = Jwenn, men pa kapab jwenn aksè nan enstitisyon 23 = Jwenn, men pa kapab otreman jwenn aksè 24 = Jwenn, men kite pwojè a 31 = Pa kapab jwenn, deplase 32 = Pa kapab jwenn, lòt (presize sivouplè) ________________________
Wi
Non [SI L YON ANTREVI SWIVI, KANPE LA MENM ; ANTREVI A FINI.] J. Pozisyon egzeyat la[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN EGZEYAT LA SÈL.]
|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____| Mwa Jou Ane 34.Ki posizyon egzeyat kliyan an ? 01 = Fini / gradye 02 = Tèmine
01 = Kite pou kont li kontrèman ak konsèy anplwaye yo ak pwogrè satisfezan 02 = Kite pou kont li kontrèman ak konsèy anplwaye yo san pwogrè satisfezan 03 = Egzeyat envolontè poutèt manke patisipe 04 = Egzeyat envolontè poutèt enfraksyon règleman 05 = Rekòmande nan yon lòt pwogram oubyen lòt sèvis ak pwogrè satisfezan 06 = Rekòmande nan yon lòt pwogram oubyen lòt sèvis ak pwogrè ki pa satisfezan 07 = Nan prizon poutèt enfraksyon pandan nan tretman / gerizon ak pwogrè satisfezan 08 = Nan prizon poutèt enfraksyon pandan nan tretman / gerizon ak pwogrè ki pa satisfezan 09 = Nan prizon poutèt ansyen manda arestasyon oubyen akizasyon anvan kòmansman tretman / gerizon ak pwogrè satisfezan 10 = Nan prizon poutèt ansyen manda arestasyon oubyen akizasyon anvan kòmansman tretman / gerizon ak pwogrè ki pa satisfezan 11 = Transfè nan yon lòt kote pou rezon sante 12 = Lanmò 13 = Lòt (presize sivouplè) 35.Èske pwogram lan fè tès VIH pou kliyan sa a : Wi [KONTINYE AK SEKSYON K.] Non→[ALE NAN J4.]
Wi
Non
K. Sèvis ki resevwa[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN EGZEYAT LA SÈL.] Idantifye konbyen JOU sèvis te ofri kliyan an nan peryòd tretman / gerizon kliyan an. [METE ZEWO SI PA T GEN SÈVIS KI TE OFRI. OU SIPOZE GEN OMWEN YON JOU POU MODALITE.] Modalite Jou 1. Kontwòl ka |___|___|___| 2. Tretman lajounen |___|___|___| 3. Entène / Lopital (depi l pa pou dezentoksifikasyon) |___|___|___| 4. Swen san pa entène |___|___|___| 5. Sèvis medikal sosyal piblik |___|___|___| 6. Swen entansif san pa entène |___|___|___| 7. Metadòn |___|___|___| 8. Rezidan / reyadaptasyon |___|___|___| 9. Dezentoksifikasyon (chwazi yon sèl) : A. Entène lopital |___|___|___| B. Rezidans endepandan |___|___|___| C. Dezentoksifikasyon anbilatwa |___|___|___| 10. Swen apre |___|___|___| 11. Sipò nan gerizon |___|___|___| 12. Lòt (presize sivouplè) |___|___|___| Idantifye kantite SESYON ki te kliyan an nan peryòd tretman / gerizon kliyan an. [METE ZEWO SI PA T GEN SÈVIS KI TE OFRI.] Sèvis tretman Sesyon [BOUS SBIRT : Se pou w gen omwen yon sesyon nan youn nan sèvis tretman ki nimewote 1 a 4.] 1. Depistaj |___|___|___| 2. Entèvansyon kout |___|___|___| 3. Tretman kout |___|___|___| 4. Rekòmandasyon nan tretman |___|___|___| 5. Evalyasyon |___|___|___| 6. Plan tretman / gerizon |___|___|___| 7. Konsèy endividyèl |___|___|___| 8. Konsèy an gwoup |___|___|___| 9. Konsèy sou fanmi / maryaj |___|___|___| 10. Sèvis tretman / gerizon ki reparèt |___|___|___| 11. Entèvansyon famakolojik |___|___|___| 12. Konsèy sou VIH/SIDA |___|___|___| 13. Lòt sèvis nan klinik (presize sivouplè) |___|___|___| Sèvis program reyadaptasyon Sesyon 1. Sèvis pou fanmi (tankou edikasyon sou maryaj, levasyon, sèvis pou devlopman timoun) |___|___|___| 2. Okipe timoun |___|___|___| 3. Sèvis anplwa A. Anvan anplwa |___|___|___| B. Konsèy sou travay |___|___|___| 4. Kòdinasyon sèvis endividyèl |___|___|___| 5. Transpò |___|___|___| 6. Sèvis pou VIH/SIDA |___|___|___| 7. Sèvis soutyèn tranzitwa nan kay ki san dwòg |___|___|___| 8. Lòt sèvis pou kontwòl ka (presize sivouplè) |___|___|___|
1. Swen medikal |___|___|___| 2. Tès alkòl / dwòg |___|___|___| 3. Tès & sipò medikal pou VIH/SIDA |___|___|___| 4. Lòt sèvis medikal (presize sivouplè) |___|___|___|
1. Swen kontini |___|___|___| 2. Anpeche rechit |___|___|___| 3. Konsèy pou gerizon |___|___|___| 4. Gwoup soutyen ak èd pou lemwa |___|___|___| 5. Sipò espirityèl |___|___|___| 6. Lòt sèvis swen apre
1. Edikasyon sou abi sibstans |___|___|___| 2. Edikasyon sou VIH/SIDA |___|___|___| 3. Lòt sèvis edikatif (presize sivouplè) |___|___|___| Sèvis sipò gerizon ant egal-egal Sesyon 1. Konsèy ak parennen parèy |___|___|___| 2. Sipò pou kote pou rete |___|___|___| 3. Aktivite sosyal san tafya ak san dwòg |___|___|___| 4. Enfòmasyon ak rekòmandasyon |___|___|___| 5. Lòt sèvis sipò egal a egal sou gerizon (presize sivouplè) |___|___|___| SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole v4.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||