Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою
|
|  Yüklə 1.09 Mb.
|
13.2 Начало, продолжительность и интенсивность реабилитации Оптимальное время начала реабилитации не известно. Сторонники ранней терапии ссылаясь на данные функциональной нейровизуализации [501] и исследования на животных [502,503], считают ранний период инсульта наиболее важным для начала реабилитации. Раннее начало реабилитации является ключевым компонентом в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [61], однако нет согласованности в определении «ранней терапии». Исследования, сравнивающие раннее и позднее начало реабилитации показали улучшение прогноза, если терапия начата в пределах 20-30 дней [504, 505[. Множественные непосредственные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с недостаточной подвижностью [506], и соответственно мобилизация является фундаментальным компонентом ранней реабилитации. Оптимальное время начала первой мобилизации не ясно, она видимо, хорошо переносится в течение первых нескольких дней [507]. Предварительные результаты продолжающегося исследования AVERT по реабилитации в течение первых 24 часов, показали, что немедленное начало ЛФК хорошо переносится и не увеличивает количество осложнений [508]. Имеются несколько исследований по проведению реабилитации свыше одного года после инсульта с недостаточно убедительными данными для составления рекомендаций касательно этой фазы [509]. Большая интенсивность реабилитации, особенно время, затраченное на активность в повседневной жизни (ADL), связано с лучшими функциональными результатами [510,511]. Систематическое изучение реабилитационной терапии, направленное на улучшение функционирования руки так же предполагает дозо-зависимые отношения, хотя гетерогенность включаемых исследований нивелируется формализованными измерениями размера эффекта [512]. Наилучшие результаты отмечались в исследованиях с упражнениями на нижних конечностях и базовых тренировках ADL. Организация качества помощи может быть значительно более важной, чем абсолютное время проведения терапии [523]. При сравнении специализированной инсультной мультидисциплинарной бригады и обычной реабилитационной бригады, основанной на работе в отделении, специализированная бригада достигает лучших результатов со значительно меньшим количеством часов терапии (514). 13.3 Элементы реабилитации Рекомендации:
(Класс II, уровень В)
Результаты исследований по инсультным отделениям показали преимущества специализированной инсультной мультидисциплинарной бригады [515]. Состав этой команда формально не расписан, но обычно в состав входит врач-специалист по инсульту, медсестринский штат, врач ЛФК, эрготерапевт, логопед. 13.3.1 Лечебная физкультура Оптимальные методики лечебной физкультуры для постинсультной реабилитации неясны [516, 517], но существуют некоторые доказательства в поддержку специфических воздействий. Некоторые исследования показали, что сила может быть улучшена при использовании дозо-зависимых методик, без повышения спастичности [512]. Функциональная электростимуляция может повышать мышечную силу, но ее эффективность в клиническом исходе не уточнена. Систематический обзор не выявил эффективности тренировок на тредмиле для улучшения ходьбы [519]. Электромеханический гейт-тренинг в комбинации с физическими упражнениями может быть более эффективным, чем просто физкультура [520]. Имеются недостаточные данные для широкого внедрения данного аппарата и сопутствующего оборудования [521]. Кардиоваскулярная тренировка может отрицательно влиять на течение восстановительного периода инсульта. Физическая нестабильность ухудшает активную реабилитацию и является предиктором риска для дальнейшего исхода [522]. Мета-анализ показал, что аэробная нагрузка может улучшать способность к тренировкам у лиц с легкими или средней тяжести постинсультным дефицитом [469]. Принудительно индуцированная двигательная терапия включает упражнения направленные на паретичную конечность с ограничением подвижности здоровой конечности. Исследование EXITE выявило позитивные результаты данного метода через 3-9 месяцев после инсульта у группы со стабильными показателями, с сохранением позитивных результатов для руки в течение 1 года [523].
Систематический обзор 9-ти исследований, сравнивающих применение эрготерапии в составе терапии ADL с обычным ведением больных, показал улучшение функционального исхода заболевания у группы больных с эрготерапией [524]. Нет достаточных данных, что бы сделать выводы об оптимальной модели проведения эрготерапии (ЭТ). Мета-анализ исследований, включающих применение ЭТ, показывает улучшение уровня ADL. Наилучшие результаты показаны при лечении пожилых пациентов и использовании целенаправленных вмешательств [525]. Специфическая эрготерапия основанная на повреждении не приводит к улучшению ADL. Исследования по проведению ЭТ для ухода в амбулаторных условиях показали снижение функциональных отклонений у группы больных с активным вмешательством [526]. Не существует данных, полученных в результате контролируемых исследований, свидетельствующих об эффективности ЭТ спустя год после перенесенного инсульта. 13.3.3 Логопедическая терапия Логопедическая терапия может оптимизировать безопасность глотания, способствовать восстановлению навыков коммуникации. В 2 исследованиях с правильной логопедической терапией дисфагии было показано отсутствие разницы по сравнению с обычным лечением. [527]. Исследование, сравнивавшее простые письменные инструкции по коррекции афазии и дизартрии, не выявило различий между группами [528]. Афазия и дизартрия – частые симптомы, возникающие вследствие инсульта и влияющие на качество жизни [529]. Систематический обзор проводимой логопедической терапии при дизартрии в условиях не прогрессирующего повреждения головного мозга не выявил качественной доказательной базы для пользы данной терапии [530]. Так же в систематическом обзоре по логопедической терапии при афазии не было представлено качественных доказательств эффективности формальных или неформальных методик [531] Данные исследования проводились на популяционной основе со средним началом терапии через 3 месяца после инсульта, в них отсутствует информация о реабилитации в острой фазе заболевания. В 2 метаанализах с более слабым дизайном было показано, что улучшение речевой функции наступает при раннем начале логопедической терапии [534,535]. Существуют ограниченные доказательства эффективности принудительно-индуцированной терапии у пациентов с афазией [534, 535].
Недавний систематический обзор, сравнивающий специальную справочную службу с обычным ведением не нашел доказательств улучшения ADL, состояния здоровья больного или здоровья обслуживающего персонала [536]. Неадекватное представление информации является предиктором плохого качества жизни пациента с инсультом и его семьи [537]. Имеются доказательства, что предоставление информации в группах во время учебных сессий улучшают знания более эффективно, чем предоставление информации в индивидуальном порядке [538]. По мере того как пациент в своем лечении переходит от госпитальной реабилитации к амбулаторной, вовлечение в реабилитацию ухаживающих за пациентом людей становится очень важным. Правильное обучение ухаживающих основным навыкам ухода снижает затраты на персонал и повышает качество жизни пациента [539]. 13.3.5 Другие специалисты В зависимости от потребностей пациента, другие специалисты могут быть включены в лечение, например диетологи, ортопеды, социальные работники. Несмотря на то, что включение данных групп специалистов доказательно не обосновано, некоторые авторы считают, что формирования такого штата может «обогащать среду» и поощрять реабилитационную активность вне периода формальной терапии [540]. 13.4 Когнитивные расстройства Когнитивные нарушения часто сопутствуют течению инсульта и влияют на качество жизни. В настоящее время нет достаточных доказательств касательно специфической реабилитации памяти [541]. Упражнения, направленные на восстановление дефицита внимания, не привели к значительным положительным результатам, влияющим на улучшение клинической картины и качества показателя ALD [542]. Упражнения, направленные на анозогнозию (пространственное пренебрежение) улучшают течение заболевания, но эффективность для ADL не была продемонстрирована [543]. Несколько исследований оценивали эффективность упражнений, направленных на визуальные расстройства и апраксию, но не было сделано специфических выводов [544]. 13.5 Сексуальная функция Сексуальная функция может страдать после инсульта. Физический дефицит и сопутствующая сосудистая патология могут дополняться побочными эффектами проводимой терапии [545]. Это делает желательным обсуждение сексуальных и интимных проблем с пациентами [546]. Поддержка и предоставление информации пациентам очень важно: многие пациенты напрасно боятся, что активная сексуальная жизнь может привести к возникновению повторных инсультов [547]. 13.6 Осложнения, возникающие при реабилитации Реабилитация может быть скомпрометирована осложнениями, которые могут являться мощными предикторами плохого функционального восстановления и смертности больных. Общие осложнения, возникающие у пациентов в стационаре на реабилитации, включают депрессию, боль в плече, падения, нарушения мочеиспускания и аспирационную пневмонию [548]. Некоторые из них обсуждены в разделе «Профилактика осложнений».
Постинсультная депрессия ассоциирована с недостаточной реабилитацией и плохим исходом [549,550]. В клинической практике, только у меньшинства пациентов с депрессией устанавливается диагноз и еще меньшая часть из них лечиться [551]. Депрессия выявляется у 33% выживших пациентов, по сравнению с 13% соответствующими по половозрастным признакам контрольной группы [552], но точной оценки заболеваемости депрессиями у пациентов с инсультом не проводилось [550]. Предикторами постинсультной депрессия в процессе реабилитации являются ухудшение физического дефицита, когнитивные нарушения и нарастание тяжести инсульта [550]. Нет договоренности в выборе оптимального метода скрининга и диагностики постинсультной депрессии. Стандартные методы диагностики депрессии могут быть неточными для пациентов с афазией и когнитивными нарушениями [553,554]. Антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата сероторнина и гетероцклические антидепрессанты, могут улучшить настроение после инсульта [555,556], но нет сведений, что данные препараты могут вызвать полную ремиссию большого депрессивного эпизода или профилактировать развитие депрессии. СИОЗС более переносимы, чем гетероциклические антидепрессанты [557]. Нет достаточных сведений для рекомендации психотерапии для лечения и профилактики постинсультной депрессии [558], хотя данная терапия может улучшать настроение. Имеется недостаточно веских данных, доказывающих эффективность психотерапии для лечения или профилактики постинсультной депрессии [558] хотя подобная терапия может улучшить настроение. Имеется недостаток твердых доказательств эффекта лечения постинсультной депресии на реабилитацию иди функциональное восстановление. Эмоциональная лабильность является травмирующим фактором для пациентов и окружающих, СИОЗС могут уменьшать эмоциональные проявления, однако влияние их на качество жизни остается неясным [559].
Постинсультная боль в плече встречается часто [560], особенно у пациентов с двигательным дефицитом в руке и плохим функциональным статусом, и ассоциируется с плохим исходом [561]. Для профилактики могут быть использованы пассивные движения[561]. Электрическая стимуляция часто используется в терапии, но ее эффективность не доказана [562]. В Кохрейновском систематизированном не обнаружено достаточно сведений для рекомендации ортезов при сублюксации плечевого сустава [563]. Ламотриджин и габапентин могут использоваться при невропатической боли [564]. Они хорошо переносимы, однако побочным эффектом может быть влияние на когнитивную функцию. Спастичность в восстановительном периоде может негативно воздействовать на ADL и ухудшать качество жизни [565]. ЛФК, лечение положением, релаксирующая терапия, шинирование используется повсеместно, но доказательная база недостаточна [566]. Доказано, что фармакотерапия ботулотоксином эффективно снижает тонус мышц в руках и ногах, но функциональная польза менее хорошо изучена [567-569]. Пероральные препараты применяются ограничено из-за побочных эффектов [570].
Важным предиктором реабилитационного исхода является степень тяжести инсульта [549]. Прединсультные заболевания также имеют важное значение для исхода реабилитации [571]. Другие факторы, такие как пол [572], этиология инсульта [573], возраст [574] и локализация повреждения [575], исследовались как потенциальные предикторы исхода реабилитации, однако нет достаточных доказательств, что эти немодифицируемые факторы оказывают влияние на реабилитацию [576]. Направление в специализированное отделение для лечения больных с инсультом улучшает исход любого инсульта независимо от возраста, пола и тяжести заболевания [61]. Отказ от реабилитации, основанный на прединсультной зависимости больного в
реабилитационных исследований, и, следовательно, необходимо внимательно относится к экстраполяции результатов на данную группу больных [579]. Ограниченные данные свидетельствуют, что активная реабилитация помогает пациентам с тяжелой патологией вернуться домой [580,581]. Для тех пациентов, у которых не возможно проведение активной реабилитации, рекомендовано выполнение пассивных движений с целью профилактики контрактур и компрессионных болей [2]. 14. Приложение ESO (EUSI) Recommendation Writing Committee Chair: Werner Hacke, Heidelberg, Germany Co-Chairs: Marie-Germaine Bousser, Paris, France; Gary Ford, Newcastle, UK Education, Referral and Emergency room Co-Chairs: Michael Brainin, Krems, Austria; José Ferro, Lisbon, Portugal Members: Charlotte Cordonnier, Lille, France; Heinrich P. Mattle, Bern, Switzerland; Keith Muir, Glasgow, UK; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germany Substantial assistance received from: Isabel Henriques, Lisbon, Portugal
Co-Chairs: Hans-Christoph Diener, Essen, Germany; Peter Langhorne, Glasgow, UK Members: Antony Davalos, Barcelona, Spain; Gary Ford, Newcastle, UK Veronika Skvortsova, Moscow, Russia Imaging and Diagnostics Co-Chairs: Michael Hennerici, Mannheim, Germany; Markku Kaste, Helsinki, Finland Members: Hugh S. Markus, London, UK; E. Bernd Ringelstein, Münster, Germany; Rüdiger von Kummer, Dresden, Germany; Joanna Wardlaw, Edinburgh, UK Substantial assistance received from: Dr. Oliver Müller, Heidelberg, Germany
Co-Chairs: Philip Bath, Nottingham, UK; Didier Leys, Lille, France Members: Álvaro Cervera, Barcelona, Spain; László Csiba, Debrecen, Hungary; Jan Lodder, Maastricht, The Netherlands; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Sweden General Treatment Co-Chairs: Christoph Diener, Essen, Germany; Peter Langhorne, Glasgow, UK Members: Antony Davalos, Barcelona, Spain; Gary Ford, Newcastle, UK; Veronika Skvortsova, Moscow, Russia Acute Treatment and Treatment of Complications Co-Chairs: Angel Chamorro, Barcelona, Spain; Bo Norrving, Lund, Sweden Members: Valerica Caso, Perugia, Italy; Jean-Louis Mas, Paris, France; Victor Obach, Barcelona, Spain; Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germany; Lars Thomassen, Bergen, Norway Rehabilitation Co-Chairs: Kennedy Lees, Glasgow, UK; Danilo Toni, Rome, Italy Members: Stefano Paolucci, Rome, Italy; Juhani Sivenius, Kuopio, Finland; Katharina Stibrant Sunnerhagen, Göteborg, Sweden; Marion F. Walker, Nottingham, UK Substantial assistance received from: Dr. Yvonne Teuschl, Dr. Isabel Henriques, Dr. Terence Quinn
определение ПВ, МНО, АЧТВ, электролитный состав, уровень гликемии. СРБ и СОЭ. Биохимический анализ крови. По показаниям
Таблица 4. Рекомендуемое оснащение для инсультных центров Первичный инсультный центр Многопрофильный инсультный центр Имеет в наличии КТ томограф 24-часа в сутки МРТ / МР-ангиография / КТ-ангиография Установленный порядок диагностических и TOE лечебных процедур при инсульте, включая интравенозный тромболизис (rtPA) 24/7 Взаимодействие неврологов, терапевтов и Церебральная ангиография реабилитологов Специально подготовленный средний Транскраниальная допплерография медицинский персонал Ранняя мультидисциплинарная реабилитация Экстракраниальное и интракраниальное в остром периоде инсульта, включающая дуплексное сканирование занятия логопеда, эрготерапию и психотерапию Допплерография экстракраниальных артерий Специализированная нейрорадиологическая,
хирургические бригады, включая возможности телемедицины Трансторакальная эхокардиография Сосудистая (каротидная) хирургия Лабораторные тесты, включая исследование Ангиопластика и стентирование гемокоагуляции Мониторирование кровяного давления, ЭКГ, Автоматическое мониторирование сатурации кислорода, уровня глюкозы крови, пульсоксиметрии, кровяного давления температуры тела Прикроватные ЭКГ мониторы Реабилитационные мероприятия, включая сотрудничество с другими реабилитационными центрами Таблица 5. Необходимые лабораторные тесты, в зависимости от типа инсульта и предположительной его причины
Таблица 6: Количество нуждающихся в лечении (NNT) для предотвращения 1 инсульта в год у пациентов, перенесших операцию по поводу стеноза внутренней сонной артерии; степень стеноза рассчитана по методу NASCET (модификация по [583] and [339])
|